韓斌如 王欣然 張 艷 趙曉維

壓瘡是指任何組織因長(zhǎng)期受壓,發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織發(fā)生的潰爛壞死[1]。壓瘡在住院患者中的發(fā)病率為 1%～11%[2]。衛(wèi)生部在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審和質(zhì)量年檢查中已將壓瘡作為衡量護(hù)理任務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)之一,將發(fā)生壓瘡視為未提供一個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理行為的證據(jù)。因此,加強(qiáng)壓瘡管理是現(xiàn)代護(hù)理管理者的重要內(nèi)容。本文回顧性分析了我院75例壓瘡形成的原因,探討防范措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2008年 1～12月在實(shí)施無責(zé)上報(bào)的前提下,發(fā)生于我院的壓瘡 75例,其中男 32例,女 43例。年齡 35～95歲,平均(73.1±4.68)歲。

1.2 方法

每例壓瘡發(fā)生后,由壓瘡發(fā)生病區(qū)的護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)在 24 h內(nèi)填寫《不良事件報(bào)告單》,用文字描述整個(gè)事件的詳細(xì)過程上交護(hù)理部,護(hù)理部組織相關(guān)人員調(diào)查,采集相關(guān)的主客觀資料。

2 結(jié) 果

在 75例壓瘡患者中,受摩擦力和剪切力影響的患者 52例;受潮濕影響的患者 75例;感覺障礙的患者 49例;活動(dòng)受限的患者 73例;麻醉術(shù)后使用止痛泵的患者 58例;營(yíng)養(yǎng)不良的患者 67例。

在 75例壓瘡中有 55%的患者夜間發(fā)生壓瘡。33%的患者出現(xiàn)壓瘡后才被上報(bào)。28%的患者未被使用評(píng)估工具評(píng)估皮膚。65%的患者護(hù)士使用評(píng)估工具不恰當(dāng)。

3 討 論

3.1 患者的因素

我院發(fā)生的 75例壓瘡主要是與患者自身疾病相關(guān)。部分患者由于疾病原因活動(dòng)受限,使局部組織長(zhǎng)時(shí)間承受壓力,同時(shí),工作人員在給患者操作的過程中,對(duì)患者皮膚保護(hù)意識(shí)不強(qiáng),增加摩擦力和剪切力,發(fā)生壓瘡。部分患者皮膚持續(xù)潮濕,致浸濕的皮膚張力降低而失去正常的生理功能。部分患者出現(xiàn)感覺障礙,或術(shù)后使用止痛泵,使感覺缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激無反應(yīng)或者反應(yīng)不敏感,另外膠原蛋白的合成減少使皮膚變得不耐摩擦而易破損。營(yíng)養(yǎng)不良也是發(fā)生壓瘡的原因之一,同時(shí)也是影響其愈合的因素。

3.2 護(hù)士的因素

在 75例壓瘡中有 55%的患者夜間發(fā)生壓瘡,這說明夜間護(hù)理人員相對(duì)較少,工作比較繁忙,對(duì)壓瘡的防范意識(shí)有所松懈,同時(shí)工作環(huán)境光線漸暗不利于觀察。28%的患者未被使用評(píng)估工具評(píng)估皮膚,65%的患者護(hù)士使用評(píng)估工具不恰當(dāng),說明還有一些護(hù)士在工作中仍習(xí)慣依靠直覺或經(jīng)驗(yàn)來判斷壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn),未用科學(xué)的方法評(píng)估,即使應(yīng)用評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估,也不能正確應(yīng)用,使得一些患者沒有被及早識(shí)別出來,未能有效篩選出高危人群,使預(yù)防手段無法實(shí)施。由此我們認(rèn)為護(hù)士及時(shí)正確地對(duì)患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估,發(fā)現(xiàn)高危人群并給予及時(shí)干預(yù)是預(yù)防壓瘡的重要環(huán)節(jié)。

3.3 管理的因素

3.3.1 壓瘡的管理體制不健全使壓瘡預(yù)防滯后 護(hù)理管理制度多是發(fā)生壓瘡后向上級(jí)報(bào)告,這種僅在事后控制的管理模式,使護(hù)理管理者信息滯后,而壓瘡一旦發(fā)生就不可挽回[3]。還有一些管理者認(rèn)為發(fā)生壓瘡就應(yīng)算護(hù)理差錯(cuò),這對(duì)護(hù)士造成一種無形的壓力,使得已竭盡所能工作的護(hù)士的積極性受到打擊,所以她們采取的對(duì)策就是護(hù)士長(zhǎng)未發(fā)現(xiàn)就不上報(bào),采取得過且過的態(tài)度。有數(shù)據(jù)顯示,75%的護(hù)士在患者皮膚有壓紅時(shí),先選擇自己處理,在處理無好轉(zhuǎn)或在患者發(fā)生壓瘡后才進(jìn)行匯報(bào)[4]。本研究的結(jié)果也提示,33%的患者出現(xiàn)壓瘡后才被上報(bào),這說明在實(shí)際壓瘡管理工作中還存在一些問題,護(hù)士不是在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn)而及早處理,而是等壓瘡都已成為事實(shí)才給予干預(yù),使得一些患者錯(cuò)過了預(yù)防壓瘡的最佳時(shí)機(jī)而出現(xiàn)壓瘡。

3.3.2 專業(yè)護(hù)理人員參與不足 目前,國(guó)內(nèi)已有造口治療師,但數(shù)目較少,僅分布在大中城市的三級(jí)甲等醫(yī)院。專業(yè)臨床護(hù)士也是在各自崗位上發(fā)揮作用,缺乏整體調(diào)控的意識(shí)及明確的研究方向,沒有專業(yè)的崗位,也就沒有專門的時(shí)間來發(fā)揮她們?cè)趬函徆芾碇械闹笇?dǎo)作用。另外護(hù)士的人員配比不足,使一些護(hù)士只完成硬性治療,而對(duì)有壓瘡危險(xiǎn)的患者重視不夠[5]。同時(shí)沒有專業(yè)護(hù)理人員做指導(dǎo),缺乏早預(yù)防的觀念,這也是發(fā)生壓瘡的原因。

3.3.3 多數(shù)科室無統(tǒng)一的壓瘡高?；颊咴u(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)士對(duì)壓瘡的知識(shí)主要來自于教科書,她們只學(xué)過壓瘡分期,對(duì)壓瘡相關(guān)知識(shí)了解陳舊,且自學(xué)能力不足,無法隨時(shí)更新壓瘡照護(hù)觀念,缺乏壓瘡知識(shí)和相關(guān)護(hù)理技能,繼續(xù)教育學(xué)習(xí)也非常局限,以至于對(duì)壓瘡的相關(guān)知識(shí)掌握處于匱乏狀態(tài)[6]。另外絕大部分科室無統(tǒng)一的壓瘡高?；颊咴u(píng)估標(biāo)準(zhǔn),護(hù)士沒有能力有效地篩選出高危患者進(jìn)行預(yù)防,多數(shù)是等壓瘡出現(xiàn)以后才引起護(hù)理人員高度重視,再進(jìn)行干預(yù)處理,沒有把風(fēng)險(xiǎn)前移,所以說對(duì)高?；颊咴u(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不了解或了解其內(nèi)容但執(zhí)行力不足也是發(fā)生壓瘡的原因。

4 對(duì) 策

4.1 健全壓瘡管理體制

“管理之父”戴明認(rèn)為,85%的質(zhì)量問題出現(xiàn)在系統(tǒng)管理上,僅 15%的問題出現(xiàn)在個(gè)人方面[7]。系統(tǒng)的建立和實(shí)施靠個(gè)人的努力是不可能達(dá)到的,必須建立一支隊(duì)伍作為先行者系統(tǒng)管理與實(shí)施,于是我們建立壓瘡管理體系,由護(hù)理部牽頭,其他科室參與,共同管理,建立一整套預(yù)警管理體系,對(duì)一些高危人群提前評(píng)估干預(yù)。科室內(nèi)組成由護(hù)士長(zhǎng)、專業(yè)護(hù)士、當(dāng)班護(hù)士三級(jí)壓瘡監(jiān)控小組,將質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與業(yè)務(wù)流程有機(jī)結(jié)合,制定了皮膚壓瘡管理流程:(1)對(duì)新入院患者由當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估,進(jìn)行難免壓瘡申報(bào)。難免壓瘡是指雖經(jīng)精心護(hù)理,但因患者的一些自身?xiàng)l件(如嚴(yán)重水腫、惡病質(zhì)、有醫(yī)囑制動(dòng)或禁翻身等)還是難免要發(fā)生的壓瘡[8]。我院規(guī)定難免壓瘡申報(bào)條件為:以強(qiáng)迫體位(如重要臟器功能衰竭、生命體征不穩(wěn)定等因病情需要嚴(yán)格限制翻身)為基本條件,凡具備基本條件和 5項(xiàng)危險(xiǎn)因素(高齡≥70歲,白蛋白＜3 g/L,極度消瘦,高度水腫,大小便失禁)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)即可申報(bào)難免壓瘡,落實(shí)壓瘡預(yù)防護(hù)理措施,同時(shí)填寫壓瘡報(bào)告表交護(hù)士長(zhǎng)審閱并上報(bào)護(hù)理部。系統(tǒng)管理成員對(duì)于高?；颊呓M織討論,并制定干預(yù)措施。(2)對(duì)于手術(shù)患者,手術(shù)前 1 d責(zé)任護(hù)士對(duì)高?；颊哌M(jìn)行評(píng)估,根據(jù)情況給予相應(yīng)的護(hù)理手段,比如:對(duì)骨突處,給予增強(qiáng)型透明貼保護(hù)[9]。術(shù)后每天觀察記錄皮膚情況及護(hù)理措施落實(shí)情況,密切觀察危重患者的全身情況及局部皮膚變化過程,及時(shí)做好監(jiān)控等。(3)護(hù)士長(zhǎng)督促、指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及申報(bào),定期檢查護(hù)理措施落實(shí)情況。(4)壓瘡專業(yè)人員指導(dǎo)臨床護(hù)理工作,用完善的質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)來管理各級(jí)護(hù)理人員,不斷更新系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估設(shè)計(jì),通過以上形式預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

4.2 合理彈性排班,使專業(yè)壓瘡護(hù)理人員發(fā)揮指導(dǎo)作用

壓瘡質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的運(yùn)行及發(fā)展有賴于培養(yǎng)?？苹尼t(yī)療、護(hù)理人才[10]來推動(dòng)壓瘡科學(xué)管理工作順利運(yùn)行,用完善的臨床指引來指導(dǎo)臨床工作、規(guī)范壓瘡護(hù)理工作。對(duì)于有高危因素的患者及時(shí)請(qǐng)專業(yè)壓瘡護(hù)理人員會(huì)診,共同討論并制定相應(yīng)護(hù)理對(duì)策,同時(shí)指導(dǎo)當(dāng)班護(hù)士預(yù)防壓瘡。

對(duì)于人力不足問題,護(hù)士長(zhǎng)可實(shí)行彈性排班,依據(jù)各科實(shí)際工作量合理調(diào)配護(hù)理人員。在護(hù)士人力不足的情況下,增加助理護(hù)士,給這些助理護(hù)士講解相關(guān)壓瘡防控知識(shí),協(xié)助護(hù)士工作,從而減輕護(hù)士超負(fù)荷的工作壓力。在排班時(shí)注意新老搭配、能力強(qiáng)弱搭配,隨機(jī)增減護(hù)士班次,上午工作高峰期增加護(hù)士班次,中午和夜班實(shí)行雙值班,以保證護(hù)理人力資源的合理利用。專業(yè)壓瘡護(hù)理人員可以給予適當(dāng)班次發(fā)揮她們的指導(dǎo)作用。

4.3 建立統(tǒng)一的壓瘡高?；颊咴u(píng)估標(biāo)準(zhǔn),科學(xué)預(yù)防處理壓瘡

應(yīng)用國(guó)際通用量表如Braden評(píng)估表、Norton評(píng)估表對(duì)壓瘡高?；颊哌M(jìn)行評(píng)估,評(píng)估過程避免一次性,需有規(guī)律地進(jìn)行多次評(píng)估[11]。根據(jù)評(píng)估結(jié)果,按級(jí)別給予相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。我們將每一個(gè)患者入院時(shí)增加一項(xiàng)評(píng)估皮膚,通過評(píng)估篩選出壓瘡高危人群,科室填寫評(píng)分表,上報(bào)護(hù)理部同時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。專業(yè)壓瘡護(hù)理人員對(duì)各病區(qū)識(shí)別出的壓瘡高危人群進(jìn)行分級(jí)、系統(tǒng)預(yù)防干預(yù)指導(dǎo),以此方式科學(xué)預(yù)防處理壓瘡。

今后,護(hù)理管理者要對(duì)壓瘡的發(fā)生進(jìn)行系統(tǒng)分析,重視護(hù)理工作的持續(xù)改進(jìn)和監(jiān)控,建立統(tǒng)一的壓瘡高?；颊咴u(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行干預(yù)預(yù)防,積極發(fā)揮專科護(hù)士的作用,完善和建立預(yù)警系統(tǒng),使壓瘡的發(fā)生率從源頭控制。

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