張小蘭 劉曉姝

先天性膈疝(congentital diaphragmatic hernia,CDH)指凡因膈肌有先天性缺損,部分腹腔臟器穿過(guò)膈肌缺損進(jìn)入胸腔者[1],臨床上少見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì),活嬰中,CDH發(fā)病率為 1/4 000,85%～90%膈疝發(fā)生于左側(cè)[2],CDH的存活率在 50%～60%之間[3]。由于肺發(fā)育不良和肺動(dòng)脈高壓的結(jié)合,導(dǎo)致了CDH患兒術(shù)后需常規(guī)使用呼吸機(jī)輔助通氣,恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣可以改善肺的順應(yīng)性。為了防止術(shù)后發(fā)育不良的肺過(guò)度膨脹而發(fā)生氣胸或肺氣腫,一般不主張安放胸腔閉式引流管[4]。我科自 2008年 1月 ～2009年 12月對(duì) 15例 CDH患兒進(jìn)行術(shù)后監(jiān)護(hù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組 CDH患兒 15例,男 12例,女 3例。均為足月兒。出生體重為 2.6～4 kg,平均體重 3.3 kg。其中 1例有產(chǎn)時(shí)窒息史。手術(shù)時(shí)間:出生后 1～7 d 7例 ,8～28 d 2例,29 d～3個(gè)月 4例,4個(gè)月 ～1歲 2例。臨床表現(xiàn)為嘔吐 6例,呼吸急促 5例,呼吸困難 2例,反復(fù)咳嗽 1例,反應(yīng)差、哭聲小 1例。診斷均為左側(cè)膈疝。其中合并有下呼吸道感染 9例;左側(cè)肺不張 1例,左肺發(fā)育不良 1例,左側(cè)肺膨脹不全 1例,隔離肺1例,呼吸衰竭 2例;新生兒高膽紅素血癥 4例,營(yíng)養(yǎng)不良 1例,先天性心臟病 2例,胎糞性腹膜炎并粘連性腸梗阻及腹腔膿腫 1例。

1.2 方法

本組患兒均行膈疝修補(bǔ)術(shù),術(shù)中安放腹腔引流管 1例,均未安放胸腔閉式引流管。術(shù)后均給予西門(mén)子 Servo-i呼吸機(jī)輔助通氣,給予嚴(yán)密生命體征監(jiān)測(cè)、人工氣道管理、胃腸減壓護(hù)理、靜脈輸液管理等。

1.3 結(jié)果

本組患兒 15例呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間為 1～7 d,平均 3.3 d。13例 ICU術(shù)后監(jiān)護(hù) 2～19 d,平均 6.15 d,病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療,2例 ICU術(shù)后監(jiān)護(hù) 14 d,CDH痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 一般護(hù)理

術(shù)后注意保暖,新生兒置入暖箱中,嬰兒加蓋棉被。麻醉清醒后患兒取半臥位,使膈肌下降,減輕胸腔壓力及膈肌縫線處的張力[5]。每班對(duì)患兒周身皮膚進(jìn)行全面評(píng)估,觀察皮膚的顏色、溫度、潮濕度,早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎、水腫、皮膚壓痕、末梢循環(huán)衰竭等情況,及時(shí)處理。本組 1例患兒術(shù)后體溫不升,經(jīng)置入暖箱保暖處理 1 h后體溫仍不升,2h后體溫35.1℃,3h后體溫 35.6℃,4 h后體溫 36.7℃。

2.2 生命體征的監(jiān)測(cè)

CDH患兒病死率高,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化。24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察體溫、心率、呼吸、血壓、面色和經(jīng)皮血氧飽和度等變化,注意觀察切口敷料情況,每小時(shí)記錄生命體征 1次,如有異常,及時(shí)報(bào)告,及時(shí)處理。

2.3 人工氣道管理

2.3.1 一般護(hù)理 保持患兒安靜,頭部稍后仰,頭部位置每1～2 h轉(zhuǎn)動(dòng)變換 1次,避免氣管導(dǎo)管壓迫咽喉部。嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)的使用情況,定時(shí)評(píng)估有無(wú)人機(jī)對(duì)抗,每 8 h觀察 1次氣管插管深度。

2.3.2 為氣道提供最佳的溫化、濕化 本組患兒均使用費(fèi)雪兒MR 850自動(dòng)控溫濕化器進(jìn)行氣道濕化,使吸入氣體加溫到人體所需的“深層體溫飽和氣體”,即溫度為 37℃,相對(duì)濕度為 100%,絕對(duì)濕度為 44mg/L氣體,保持最佳的黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài),降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

2.3.3 嚴(yán)格掌握吸痰指征 通過(guò)聽(tīng)診呼吸音、是否能進(jìn)行有效咳嗽、氣道是否見(jiàn)到分泌物等各項(xiàng)指標(biāo)及時(shí)評(píng)估氣道內(nèi)是否有分泌物,及時(shí)給予人工氣道清理。避免常規(guī)氣道沖洗,氣道沖洗需向氣道內(nèi)注入液體,增加感染機(jī)會(huì),且過(guò)多氣道內(nèi)滴液,可消耗肺表面活性物質(zhì),CDH最主要的病理生理變化之一就是肺泡表面活性物質(zhì)減少[6]。盡量避免使用氣囊加壓給氧,CDH患兒往往存在左肺發(fā)育不良,必須使用時(shí)注意潮氣量的控制,慎防進(jìn)入氣體過(guò)多,導(dǎo)致醫(yī)源性氣胸或皮下氣腫。本組患兒呼吸機(jī)輔助通氣期間未發(fā)生皮下氣腫、氣胸等。痰培養(yǎng)檢驗(yàn) 2例,1例結(jié)果為“涂片 G染色白細(xì)胞 ++,經(jīng)培養(yǎng)無(wú)生長(zhǎng)任何細(xì)胞”,另 1例結(jié)果為“正常菌群生長(zhǎng)”。

2.3.4 撤機(jī)后護(hù)理 根據(jù)病情遵醫(yī)囑撤除呼吸機(jī),拔除氣管導(dǎo)管后禁食 6 h,并給予地塞米松加腎上腺素氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入,以減輕喉頭水腫,暫時(shí)給予高流量面罩吸氧,之后可根據(jù)病情用鼻導(dǎo)管或普通面罩等給氧方式。撤除呼吸機(jī)后加強(qiáng)患兒病情監(jiān)護(hù),觀察有無(wú)鼻煽、呼吸急促、吸氣三凹征、煩躁不安等現(xiàn)象,做好重新氣管插管的準(zhǔn)備。

2.4 胃腸減壓的護(hù)理

由于腹腔臟器甚至肝胃穿過(guò)膈肌缺損進(jìn)入胸腔,導(dǎo)致部分患兒腹腔容積減少,一旦腹腔臟器回位,導(dǎo)致腹腔高壓,故術(shù)后常規(guī)行胃腸減壓。為保證胃腸減壓有效的進(jìn)行,應(yīng)注意:(1)妥善固定胃管及引流裝置,防止翻身時(shí)導(dǎo)管扭曲、堵塞或滑落,管路堵塞時(shí)可用少量生理鹽水沖洗胃管使其通暢。(2)準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量,出現(xiàn)血性引流液時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,及時(shí)處理。(3)嚴(yán)密觀察有無(wú)鼻黏膜壓迫及胃內(nèi)容物反流、誤吸、嘔吐、胃腸道進(jìn)一步膨脹加重呼吸困難等征象。本組患兒胃腸減壓過(guò)程中均未出現(xiàn)鼻黏膜壓迫和胃內(nèi)容物反流等現(xiàn)象,胃腸道膨脹逐漸緩解。1例手術(shù)當(dāng)天引出血性液體 7ml后引流液轉(zhuǎn)為墨綠色液體,其余 14例胃腸減壓引流液未見(jiàn)血性液體。

2.5 腹腔引流管的護(hù)理

將引流袋妥善固定在床旁,位置低于引流部位,保持引流管通暢。注意觀察患兒腹部情況,觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量,與病情是否相符,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。本組 1例患兒伴有胎糞性腹膜炎并粘連性腸梗阻及腹腔膿腫,術(shù)中放置腹腔引流管,手術(shù)當(dāng)天引出血性液體 41ml,術(shù)后第 1 d引出血性液體 21 ml,第 2 d引出血性液體 18ml,第3 d引流液轉(zhuǎn)為黃色液體。

2.6 靜脈輸液管理

使用輸液泵控制輸液速度,使每小時(shí)輸入液量及時(shí)、準(zhǔn)確,避免出現(xiàn)肺水腫等現(xiàn)象。由于CDH的患兒存在肺臟發(fā)育不良情況和肺動(dòng)脈高壓可能性,術(shù)后多使用多巴胺等血管活性藥物。在配制抽取多巴胺藥液時(shí)務(wù)必劑量精確,仔細(xì)核對(duì)并貼附治療單,使用微量輸液泵控制輸液速度。用藥期間嚴(yán)密觀察輸液管路是否通暢、藥液有無(wú)外滲,避免致局部皮膚壞死。

2.7 飲食護(hù)理

患兒腸鳴音恢復(fù)、肛門(mén)排氣后即可進(jìn)食,先給予少量溫開(kāi)水,無(wú)嘔吐、腹脹,再給予牛奶,逐漸增加奶量。密切觀察有無(wú)嗆咳、嘔吐、腹脹等現(xiàn)象,及時(shí)處理。本組 1例患兒出現(xiàn)胃內(nèi)殘余奶 3次,酌情給予暫?；驕p量鼻飼處理后好轉(zhuǎn)。

2.8 出院指導(dǎo)

向家長(zhǎng)講解正確的喂養(yǎng)方法及喂養(yǎng)姿勢(shì),防止患兒嘔吐、窒息。CDH患兒往往肺發(fā)育不良,易導(dǎo)致反復(fù)呼吸道感染,指導(dǎo)家長(zhǎng)應(yīng)隨季節(jié)變化及時(shí)增減衣物,以防受涼。出院后患兒采取半臥位或患側(cè)側(cè)臥位,避免劇烈哭吵和過(guò)量活動(dòng),發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)就診。

[1] 胡亞美,江載芳主編.褚褔棠實(shí)用兒科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1365.

[2] 劉文英.先天性膈疝的診治[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志,2009,5(1):6.

[3] 張 駿,夏毓華.先天性膈疝動(dòng)物模型制作及其肺部一氧化氮的改變[J].臨床兒科雜志,2001,19(4):243-245.

[4] 戴春娟,葉祖萍,牛 軍,等.先天性膈疝的圍手術(shù)期處理[J].臨床小兒外科雜志,2006,5(6):430.

[5] 宋翠華,張學(xué)芹,張 靜.小兒先天性膈疝 5例護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志,2005,11(11):1612.

[6] 王永剛,劉文英.先天性膈疝對(duì)肺發(fā)育的影響及其防治措施[J].新生兒科雜志,2004,19(5):237.