張 英 郁蓉芳 邢華英

隨著社會(huì)的進(jìn)步、生活條件的改善和醫(yī)療水平的提高,我國(guó)高齡老人(年齡≥80歲)越來(lái)越多。高齡老人中,心力衰竭(心衰 HF)患病率較高。在英國(guó),80歲以上者心衰患病率為10%～20%[1]。蘇格蘭 2002年的流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn):≥85歲者心衰的患病率為 9.01%[2]。年齡與老年多器官功能不全綜合征(MODSE)發(fā)病率呈正相關(guān),MODSE的發(fā)病率隨著年齡的增大而增高[3]。高齡患者,隨著年齡的衰老,身體各器官功能逐漸下降,當(dāng)患有慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)時(shí),心臟泵血量下降,使有效循環(huán)血量減少,組織、器官灌流不足,易并發(fā)多器官功能不全綜合征(multip le organ dysfunction synd rome,MODS)。老年人 CHF合并MODS預(yù)后差,病死率高。密切觀察病情變化,實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù),不但有助于降低患者的死亡率,還能提高患者的生存和生活質(zhì)量。2007年 1月 ～2009年 12月,我科救治了 18例高齡 CHF并發(fā)MODS的患者,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我科救治的高齡 CHF并發(fā) MODS的患者 18例,其中男 13例,女 5例。年齡 80～97歲,平均(86.2±7.9)歲。心功能按 NYHA分級(jí)在Ⅲ～Ⅳ級(jí)。18例患者中,有高血壓病史者 15例;有冠心病病史者 14例;有糖尿病病史者 9例;有腦梗死病史者 11例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)王士雯等[4]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn),均符合各器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。18例患者中,2個(gè)臟器衰竭 5例,3個(gè)臟器衰竭 8例,4個(gè)臟器衰竭 5例。

1.3 結(jié)果

18例患者中,合并呼吸衰竭 15例(83.33%);合并腎功能衰竭 12例(66.67%);合并腦功能衰竭 7例(38.89%);合并胃腸衰竭 6例(33.33%)。感染發(fā)生率為 100%,抗生素使用率為 100%,鼻飼飲食治療為 100%,行血液透析治療 10例(55.56%)。2個(gè)臟器衰竭病死率為 0,3個(gè)臟器衰竭死亡 3例,病死率為 37.50%,4個(gè)臟器衰竭死亡 2例,病死率為 40.00%,總病死率為 27.78%。

2 病情觀察

高齡CHF患者,在原有慢性心功能不全的基礎(chǔ)上易出現(xiàn)急性左心衰,隨后誘發(fā) MODS,受累器官涉及心、肺、腎、腦、胃腸等多個(gè)器官,發(fā)病后,癥狀不典型,病情變化快,病死率高,因此必須密切觀察病情變化,及時(shí)阻斷病情發(fā)展。

2.1 體溫

感染往往是誘發(fā)高齡CHF患者并發(fā) MODS的啟動(dòng)因素,本組患者的感染發(fā)生率為 100%。高齡患者感染后的體溫變化個(gè)體差異很大,護(hù)理中按時(shí)測(cè)量患者的體溫,密切觀察體溫變化,體溫超過(guò) 38.5℃時(shí),及時(shí)給以物理降溫,物理降溫 30 m in后復(fù)測(cè)體溫,若物理降溫?zé)o效,或體溫超過(guò) 39℃時(shí),按醫(yī)囑進(jìn)行藥物退熱,注意短時(shí)間內(nèi)退熱不可過(guò)快,同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充體液,補(bǔ)液時(shí)注意速度,以防加重心衰。

2.2 呼吸

密切觀察患者的呼吸情況,注意其呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度,以及伴隨的癥狀。若患者呼吸急促,不能平臥,咳粉紅色泡沫痰,是急性左心衰的表現(xiàn),立即協(xié)助患者懸垂雙下肢,保持端坐位,并給予高流量吸氧(8～10 L/min),氧氣濕化瓶中加入 30%～50%酒精濕化液,同時(shí)按醫(yī)囑及時(shí)給予利尿、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心等治療。若患者出現(xiàn)頑固性的氣喘、呼吸困難,氧療不能改善其癥狀,甚至越來(lái)越重時(shí),考慮是否有肺栓塞的可能,并及早做好溶栓的準(zhǔn)備。若患者的呼吸不規(guī)則或淺慢時(shí),考慮是否因顱內(nèi)壓增高所至,及時(shí)給予脫水治療,以防發(fā)生腦疝威脅生命。

2.3 心電圖

高齡 CHF并發(fā) MODS患者易發(fā)生心律失常,持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心電圖,注意患者心率和心律的變化,有異常變化及時(shí)告知醫(yī)師并及時(shí)處理。心律失常時(shí),按醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。出現(xiàn)室速、室顫時(shí),及時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行除顫。

2.4 血壓

血壓過(guò)高會(huì)加重患者的心力衰竭癥狀,甚至?xí)?dǎo)致急性心衰的發(fā)生;血壓過(guò)低會(huì)影響組織、器官的血液灌流。因此,要定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓,保持血壓在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。血壓過(guò)高時(shí),按醫(yī)囑及時(shí)給以降壓處理;血壓過(guò)低時(shí)按病情給予快速輸血、補(bǔ)液和(或)多巴胺等升壓藥物治療。

2.5 出入量

準(zhǔn)確記錄患者的進(jìn)食水量、輸入液量、尿量、大便量、出汗液量等,班班小結(jié),24 h總結(jié),保證患者每日的出入液量基本平衡。入多出少時(shí),聽(tīng)診患者肺部啰音情況,按醫(yī)囑及時(shí)利尿,以防發(fā)生急性心衰。若經(jīng)利尿后,患者仍然少尿或無(wú)尿,在排除尿潴留的情況下,警惕腎衰竭的發(fā)生,必要時(shí)行血液透析治療,透析中,根據(jù)患者出入量情況決定其凈出超液量。入少出多時(shí),觀察患者的血壓及有無(wú)脫水癥狀,必要時(shí)給予補(bǔ)充液體,以防發(fā)生失液性休克,加重各器官的進(jìn)一步損傷。

2.6 神志、瞳孔

觀察患者的神志,了解其是否出現(xiàn)了嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等意識(shí)障礙,以及是否有幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、譫妄等精神癥狀,同時(shí)要注意患者瞳孔的變化,瞳孔是否有散大或縮小,雙側(cè)瞳孔是否等大等圓等,尋找發(fā)生意識(shí)障礙和精神癥狀的原因和誘因,去除誘因,加強(qiáng)護(hù)理,以防發(fā)生安全意外。

2.7 血糖

高齡患者隨著年齡的增長(zhǎng),胰島功能下降,急性病期,代謝功能紊亂,血糖波動(dòng)較大,尤其是伴有糖尿病的患者,極易發(fā)生低血糖或高血糖,因此要密切監(jiān)測(cè)血糖,根據(jù)血糖的變化調(diào)整胰島素的用量。MODS患者應(yīng)注重對(duì)血糖變化的觀察,建議將血糖監(jiān)測(cè)列為護(hù)理常規(guī)[5]。

2.8 血?dú)狻⒀躏柡投?/h3>

注意患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果,根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果選擇氧療方法和氧流量。如患者是單純性缺氧,無(wú)二氧化碳潴留,可給予高流量吸氧或面罩給氧,氧濃度在 35%～50%。若患者缺氧伴二氧化碳潴留,給予持續(xù)的的低流量吸氧,氧濃度不超過(guò)35%。觀察患者指脈血氧飽和度的變化,判斷氧療的效果,以保證患者能得到有效的氧療,指脈血氧飽和度＞95%。

2.9 實(shí)驗(yàn)室檢查

正確留送檢查標(biāo)本,及時(shí)查看檢查結(jié)果。注意肝、腎功能變化,避免使用有損肝、腎功能的藥物,必要時(shí)給予保肝、保腎治療,以防肝、腎衰竭。根據(jù)血象、標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏,合理使用抗菌藥物,同時(shí)注意是否伴有真菌感染,必要時(shí)加用抗真菌藥物。注意患者電解質(zhì)情況,尤其是使用利尿劑的患者,會(huì)發(fā)生低鈉、低鉀血癥的可能,一旦出現(xiàn)低鈉、低鉀血癥,應(yīng)及時(shí)口服和(或)靜脈補(bǔ)給,以保證電解質(zhì)的平衡。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 搶救準(zhǔn)備

高齡CHF并發(fā) MODS的患者的病情都非常危重,隨時(shí)都有死亡的可能,做好充分的搶救準(zhǔn)備、及時(shí)救治是降低患者死亡率的關(guān)鍵。搶救車(chē)內(nèi)需備的藥品和搶救物品要齊全,數(shù)量要充足,每次使用后要及時(shí)補(bǔ)充,每班清點(diǎn)檢查,班班交接,并有記錄。心臟除顫儀、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器等要處于功能狀態(tài),并且每個(gè)護(hù)士都會(huì)正確使用。

3.2 合理安排輸液

高齡CHF患者并發(fā) MODS時(shí),因治療需要同時(shí)使用多種藥物,如利尿劑、強(qiáng)心劑、擴(kuò)血管藥、抗菌藥物、化痰藥、平喘藥、保肝藥、營(yíng)養(yǎng)液等。輸液前,根據(jù)患者的病情,藥物的性質(zhì)、半衰期,藥物間的相互作用,以及藥物的配伍禁忌,合理安排輸液順序。輸液中,加強(qiáng)巡視,注意輸液速度,速度過(guò)快會(huì)誘發(fā)急性左心衰,速度過(guò)慢藥物不能按時(shí)輸入,因此,必要時(shí)測(cè)量中心靜脈壓,根據(jù)中心靜脈壓的高低調(diào)整輸液速度。此外,藥物配置后保存時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng),尤其是抗生素類(lèi)藥物需現(xiàn)配現(xiàn)用。持續(xù)輸液的患者,每天更換輸液器。輸液后,密切觀察藥物療效和不良反應(yīng)。

3.3 保持呼吸道通暢

高齡患者大多體弱無(wú)力,呼吸道分泌物黏稠,不易咳出,可給予霧化吸入,稀釋痰液,促進(jìn)排痰,必要時(shí)可給予吸引器吸痰?；杳曰颊弑３诸^側(cè)位,按時(shí)翻身、拍背、吸痰。消化道大出血、嘔吐的患者,協(xié)助其頭低側(cè)臥位,及時(shí)吸出其口腔內(nèi)容物,以防吸入呼吸道引起窒息。經(jīng)口腔吸痰不便或效果不佳時(shí),可經(jīng)鼻吸痰。經(jīng)口、鼻吸痰不能緩解窒息癥狀的患者,可行氣管插管或氣管切開(kāi),并做好氣管插管和氣管切開(kāi)護(hù)理,保持呼吸道通暢。

3.4 保持管道在位、通暢

因治療需要,患者身上會(huì)留有多根管道,如鼻飼管、導(dǎo)尿管、中心靜脈插管、吸氧管、留置靜脈輸液管等。置管時(shí)注意無(wú)菌操作,管道上貼有置管日期,并按時(shí)更換,定時(shí)巡查,班班交接,以防管道折疊、扭曲、移位、脫落。每一條管道都是患者的生命線,因此要加強(qiáng)管道護(hù)理,確保每條管道都在位、通暢。

3.5 營(yíng)養(yǎng)支持

及時(shí)的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持,有效的專(zhuān)科專(zhuān)病與全身整體相結(jié)合的預(yù)見(jiàn)性規(guī)范化護(hù)理亦是防止 MODS發(fā)生、降低致殘率與死亡率極為重要的保障機(jī)制[6]。因感染、發(fā)熱、應(yīng)急等,MODS患者處于高代謝狀態(tài),對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持非常必要。由于患者的心功能下降,靜脈營(yíng)養(yǎng)輸入受限,因此,在適當(dāng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。給予患者高蛋白、高熱量、高維生素、富含纖維素的低脂飲食,食鹽量每日少于 5 g,使用利尿劑者,食鹽量可適當(dāng)增加。食物要味道好、易咀嚼、易消化、易吸收,鼓勵(lì)患者少食多餐,既保證營(yíng)養(yǎng)的攝入,又不過(guò)飽飲食。高齡患者進(jìn)食、消化、吸收能力下降,可給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)液,以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)持續(xù)、勻速輸注,避免血糖波動(dòng)[7]。為保證營(yíng)養(yǎng)支持,提高患者的抗病力,本組 18例患者在疾病急性期都給予了鼻飼飲食,因而也增加了患者的生存率。

3.6 心理護(hù)理

高齡 CHF并發(fā) MODS患者因氣體交換受損,活動(dòng)無(wú)耐力,舒適度下降,以及對(duì)預(yù)后的擔(dān)心,會(huì)產(chǎn)生煩躁、憂(yōu)慮、抑郁、焦慮、恐懼、悲觀等不良情緒。護(hù)理中,多與患者交談,傾聽(tīng)患者的述說(shuō),理解患者的抱怨,評(píng)估患者的心理狀況,有針對(duì)性地給予心理疏導(dǎo)和心理支持。同時(shí),加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,提高患者的舒適度,滿(mǎn)足患者的合理需求,如允許家屬陪床等。

3.7 基礎(chǔ)護(hù)理

高齡 CHF并發(fā) MODS患者病情重,需加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。MODS患者是壓瘡發(fā)生的高危人群,預(yù)見(jiàn)護(hù)理是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵[8]。保持床單位清潔、平整、干燥,每天給患者擦身、洗手腳,每 2h 1次協(xié)助患者翻身,按摩身體受壓部位,并記錄。病情需要使用約束帶時(shí),向家屬解釋說(shuō)明,取得家屬同意后使用,并觀察約束部位的皮膚和血運(yùn)情況,班班交接、記錄。及時(shí)清除患者口腔內(nèi)分泌物,患者進(jìn)食后協(xié)助其漱口,并根據(jù)患者口腔 pH值,選擇適當(dāng)?shù)娜芤哼M(jìn)行口腔護(hù)理,以保持患者口腔清潔。觀察患者大、小便情況,便秘患者,除飲食調(diào)理,適當(dāng)按摩腹部外,必要時(shí)給予口服緩瀉劑,排便困難時(shí),囑患者不可用力,可行開(kāi)塞露通便或灌腸。尿潴留時(shí),可誘導(dǎo)排尿,高齡患者常常是因前列腺增生而尿潴留,必要時(shí)可行保留導(dǎo)尿。對(duì)大、小便失禁患者,及時(shí)更換污染的床單、被褥和衣褲,并做好會(huì)陰部皮膚護(hù)理。減少陪護(hù)和探視人員,每日紫外線空氣消毒和開(kāi)窗通風(fēng)不少于 2次,每次不少于30min,保持環(huán)境安靜,室內(nèi)溫度在22℃左右,濕度在 50%～60%,以防交叉感染。

3.8 康復(fù)護(hù)理

疾病急性期,患者需絕對(duì)臥床休息,病情平穩(wěn)后,可鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng),以防發(fā)生肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、下肢靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。高齡患者的活動(dòng)需循序漸進(jìn),患者的活動(dòng)可先從床上翻身、床上坐起、床上進(jìn)食、床上活動(dòng),過(guò)度到坐床邊、床邊活動(dòng)、室內(nèi)行走、自行如廁,再到室外活動(dòng),患者的活動(dòng)量需在患者能承受的范圍內(nèi),以患者不感覺(jué)勞累、不引起不適為準(zhǔn),逐漸增加患者的活動(dòng)量,以提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力,改善患者的生活質(zhì)量。

3.9 出院指導(dǎo)

患者病情好轉(zhuǎn)出院時(shí),給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)。指導(dǎo)患者和家屬學(xué)會(huì)觀察病情,如每日稱(chēng)體重、記錄尿量、觀察下肢有無(wú)浮腫情況等。囑患者出院后注意休息,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),避免勞累;少去公共場(chǎng)所,注意保暖,預(yù)防感冒;少食多餐,平衡膳食;每天有充足的睡眠,保持良好的生活方式和心態(tài);按醫(yī)囑服藥,定期門(mén)診復(fù)診,有不適和異常病情變化時(shí)要及時(shí)就診。

4 討 論

多器官功能衰竭是危重病患者首位死亡原因,盡管對(duì)其發(fā)病機(jī)制的了解越來(lái)越多,各種新的治療方法相繼出臺(tái),但其病死率仍然高達(dá) 40%～60%,尤其是高齡患者[9]。高齡和CHF都是并發(fā)MODS的主要原因,高齡 CHF患者及易并發(fā)MODS。CHF患者常因勞累、感染等誘發(fā) MODS,一旦發(fā)生,心、肺互相影響,惡性循環(huán),最終導(dǎo)致心、肺、腦、腎、肝、消化、凝血等同時(shí)或相繼發(fā)生衰竭,因而病死率極高。袁玨純等[10]報(bào)道的 47例CHF并發(fā) MODS的病死率為 48.9%。而本組 18例高齡CHF并發(fā)MODS的病死率為27.78%。多臟器衰竭死亡率高,搶救難度大,任何環(huán)節(jié)疏忽,將會(huì)導(dǎo)致?lián)尵仁11]。本組病例病死率相對(duì)較低,與護(hù)士密切觀察病情變化、及時(shí)護(hù)理干預(yù)密不可分。

[1] Ahmed H.Abdelhafiz.Heart failure in older people:cause,diagnosisand treatment[J].Age and Ageing,2002,31:29-36.

[2] Murphy N.F,Simpson C.R,McAlister F.A,etal.Nationalsurvey of the prevalence,incidence,primary care burden,and treatment of heart failure in Scotland[J].HEART,2004,90(10):1129-1136.

[3] 譚清武,李慶華.老年多器官功能不全綜合征發(fā)病危險(xiǎn)因素的逐步Logistic回歸分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2009,12(8B):1472-1475.

[4] 王士雯,王今達(dá),陳可翼,等.老年多器官功能不全綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案,2003)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16:1.

[5] 吳靜冰,林惠珠,吳婉珍.MODS患者血糖變化及護(hù)理干預(yù)的探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(7):154-155.

[6] 陸惠華.1633例老年多器官功能衰竭臨床資料薈萃分析[J].老年醫(yī)學(xué)與保健,2006,12(3):146-159.

[7] 張 玲.感染性休克并發(fā)多器官功能障礙綜合征的急救護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(2):52-53.

[8] 徐禹靜,宋七仙,白姣姣,等.對(duì)老年多器官功能衰竭患者壓瘡預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的實(shí)踐[J].老年醫(yī)學(xué)與保健,2006,12(3):160-163.

[9] 楊秀英,李 靜.老年充血性心力衰竭并多器官功能衰竭患者凝血纖溶活性的變化及藥物干預(yù)效果的研究[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,30(6):503-505.

[10] 袁玨純,王詠梅,徐 平,等.慢性充血性心力衰竭并發(fā)多臟器衰竭的護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2006,27(8):926-927.

[11] 張 軍.多器官功能衰竭 64例臨床資料研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(1):45.