李 琳

嗜鉻細(xì)胞瘤是機(jī)體嗜鉻性組織內(nèi)生長(zhǎng)出來的一種分泌大量?jī)翰璺影返哪[瘤,多發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)。臨床表現(xiàn)為兒茶酚氨增多癥狀,如陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和代謝紊亂等。而高危嗜鉻細(xì)胞瘤的病情相對(duì)來說更為兇險(xiǎn),目前對(duì)該類型的定義為:高分泌、頻繁發(fā)作高血壓,并發(fā)充血性心力衰竭、腦血管意外或嚴(yán)重的心肌病,腫瘤直徑＞8 cm,腫瘤部位特殊,切除困難[1]。我科 2008年 1月 ～2010年 6月共收治高危腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者 18例,實(shí)行腹膜后腹腔鏡手術(shù)治療,經(jīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)后細(xì)致的病情觀察及精心的治療護(hù)理,手術(shù)均獲成功,現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院收治高危腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者 18例,男 14例,女4例。年齡 35～59歲,平均 46歲。腫瘤直徑 8～15 cm。臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為不同程度的高血壓,伴頭痛、頭暈、心悸、多汗等癥狀。持續(xù)性高血壓 16例,陣發(fā)性高血壓 2例,血壓波動(dòng)范圍在 152～195/84～160 mmHg。病程 1周～3個(gè)月。其中 1例合并輕度腦積水,3例伴有血糖輕度升高。檢查過程中發(fā)現(xiàn)腔靜脈受壓移位 5例,在臨床上主要表現(xiàn)為雙下肢持續(xù)性水腫;肝臟門靜脈受壓 4例,實(shí)驗(yàn)室檢查天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶有明顯升高,但未見有明顯門脈高壓側(cè)支循環(huán)的形成。

1.2 手術(shù)方法

18例均行腹膜后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù),采用全麻,取健側(cè) 90°臥位,于患側(cè)腰部腋后線 12肋下做 2 cm縱切口(B點(diǎn)),依層切開達(dá)肌層,鈍性分開肌層及腰背筋膜入腹膜后,示指向內(nèi)側(cè)推開腹膜。用自制腹膜后擴(kuò)張氣囊經(jīng)切口插入腹膜后間隙,向氣囊內(nèi)注氣約 600ml擴(kuò)張形成腹膜后腔,壓迫 5min后放氣取出氣囊。示指經(jīng)切口插入腹膜后腔,在示指引導(dǎo)下,于腋前線肋緣下做縱切口 1 cm(C點(diǎn)),置入Trocar;于腋中線髂嵴上方做 1 cm橫切口(A點(diǎn)),置入 10mm Trocar,原 B點(diǎn)穿刺 Trocar入腹膜后腔,Trocar旁皮膚切口用 7號(hào)絲線縫合緊閉,于 A點(diǎn)接 CO2氣腹機(jī),制造人工氣腹,壓力12～15mmHg。自 A點(diǎn)置入 30°腹腔鏡并連接攝像系統(tǒng),切除腫瘤后依次縫合各層組織,并留置腹膜后引流管[2]。術(shù)后 3 d密切觀察患者各項(xiàng)生命體征并及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前的心理狀態(tài)與其他疾病術(shù)前的心態(tài)并不相同,除手術(shù)給患者帶來不同程度的恐懼、憂慮癥狀外,由于腺體分泌大量腎上腺素與去甲腎上腺素,使患者的情緒一直處于高度緊張狀態(tài)。因此護(hù)士要做好心理疏導(dǎo),消除患者的恐懼及緊張情緒,避免不良情緒刺激、過度興奮、悲傷和發(fā)怒,禁止患者看各種內(nèi)容刺激的書刊。

2.2 一般護(hù)理

(1)了解患者的病理生理診斷。醛固酮增多癥患者要糾正水電解質(zhì)紊亂。皮質(zhì)醇增多癥患者要了解有無類固醇性糖尿病及低血鉀的變化 ,防止體位性低血壓。告訴患者起床或站起時(shí)要慢,以防摔倒,避免擠壓患部 ,防止高血壓危象[3]。(2)保持患者皮膚及會(huì)陰部清潔衛(wèi)生,勿破損。

2.3 合理飲食

根據(jù)本組患者血糖、糖耐量試驗(yàn)調(diào)整飲食,給予低糖、低鹽、高蛋白質(zhì)、富含維生素、易消化飲食,以增補(bǔ)由于基礎(chǔ)代謝升高、糖原分解加速、脂代謝紊亂而致的體重下降、乏力等[4]。適當(dāng)控制食量和總熱量,以清淡、無刺激的食物為宜,忌煙酒,同時(shí)保持大便通暢,必要時(shí)用緩瀉劑。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 血壓監(jiān)護(hù)

高危嗜鉻細(xì)胞瘤患者在接受手術(shù)切除后,因兒茶酚胺水平急速降低可引起外周血管擴(kuò)張,加之麻醉作用及液體量不足等誘因,極易發(fā)生低血壓乃至休克,所以對(duì)于高?；颊咝g(shù)后血壓狀況的監(jiān)測(cè)顯得尤為重要?；颊呋夭》亢笕∑脚P位,給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)并盡量減少體位搬動(dòng)。保證至少建立 2條靜脈通路:一路靜脈補(bǔ)充血容量,另一路靜脈用于調(diào)整血壓,以防低血壓的發(fā)生。在觀察血壓的過程中,每 15 min測(cè)血壓、脈搏 1次,血壓平穩(wěn)后改半小時(shí)或 1 h測(cè) 1次。部分血壓明顯下降的患者可根據(jù)血壓來調(diào)節(jié)去甲腎上腺素靜脈滴注速度,血壓一般維持在 100/60mmHg,術(shù)后 5～12 h逐步降低濃度,減少用量,24～36 h內(nèi)停藥。此外,術(shù)后 24 h內(nèi)要密切觀察切口處有無滲血,尤其是腹膜后引流管、引流液顏色及量,要注意觀察有無活動(dòng)性出血以及面色蒼白、心慌氣短、心率加快、四肢濕冷和煩躁不安等出血性休克表現(xiàn),與腫瘤切除后激素撤退所導(dǎo)致的低血壓相鑒別。若觀察過程中出現(xiàn)中心靜脈壓降低、血紅蛋白減少等,應(yīng)立即輸血、輸液,給予止血藥,并做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。

3.2 正確記錄 24 h出入量

根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量和輸液速度,輸血輸液速度不宜過快,保證 24 h液體準(zhǔn)確進(jìn)入,以防肺水腫、左心功能不全的發(fā)生。其原因是術(shù)前高血壓狀態(tài)加強(qiáng)了心臟負(fù)荷,術(shù)中術(shù)后大量的輸血補(bǔ)液更使心臟負(fù)荷加大,加之手術(shù)刺激很容易發(fā)生上述并發(fā)癥[4]。術(shù)后 3 d內(nèi)正確記錄尿量以觀察腎臟的功能。

3.3 腎上腺危象的觀察與處理

雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)后,腎上腺皮質(zhì)可能有不同程度的缺血、損傷導(dǎo)致腎上腺功能不足而發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象?；颊咝g(shù)后 24 h常表現(xiàn)為血壓下降、四肢酸痛、腹痛,甚至嗜睡。本組有 2例患者在術(shù)后 24h出現(xiàn)類似情況,經(jīng)給予氫化考的松 200mg靜脈滴注,1次/d,2 d后癥狀消失,以后改用強(qiáng)的松 30mg/d口服,連用 1周。由于及時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)和處理,有效地防止了本病的發(fā)生。

3.4 觀察低血糖情況

腫瘤切除后,原來受抑制的胰島素大量釋放,可引起低血糖。臨床上患者除有頭暈、心悸、全身乏力等低血糖癥狀外,還表現(xiàn)出持續(xù)性低血壓。而低血糖所致的低血壓,對(duì)藥物及血容量的補(bǔ)充均不敏感。本組有 1例患者全麻術(shù)后 16 h仍不清醒,血壓為 60/40mmHg,經(jīng)擴(kuò)容和升壓藥治療后血壓無明顯升高,后經(jīng)查血糖為 2.1mmol/L,考慮為術(shù)后低血糖。經(jīng)給予高滲糖治療,患者很快清醒,血壓逐漸恢復(fù)正常,故對(duì)全麻術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間不清醒的患者,更應(yīng)注意低血糖的可能。

3.5 出院指導(dǎo)

做好出院指導(dǎo),加強(qiáng)定期復(fù)查。嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后有復(fù)發(fā)傾向,故要求患者定時(shí)自我檢測(cè)血壓、脈搏,出院后定期門診復(fù)查血、尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物,早發(fā)現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的征象,并注意勞逸結(jié)合,保持心情愉快。

4 體 會(huì)

由于高危腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤疾病的特殊性,在圍手術(shù)期的觀察和護(hù)理中,要注意以下幾點(diǎn):(1)護(hù)士應(yīng)履行告知義務(wù),讓患者避免誘發(fā)血壓升高的因素。(2)提供舒適的住院環(huán)境,及時(shí)有效地溝通,消除一切不利因素。(3)熟練掌握嗜鉻細(xì)胞瘤的特點(diǎn),對(duì)患者采取分階段進(jìn)行兇險(xiǎn)程度評(píng)估[5],制訂最佳護(hù)理方案,實(shí)施預(yù)見性護(hù)理。(4)注意術(shù)后并發(fā)癥的觀察,掌握并發(fā)癥的搶救原則和方法。(5)重視降壓擴(kuò)容,嚴(yán)謹(jǐn)執(zhí)行醫(yī)囑,準(zhǔn)確及時(shí)做好護(hù)理記錄,是治療該病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]。

腹膜后腹腔鏡下手術(shù)摘除嗜鉻細(xì)胞瘤雖然危險(xiǎn)性較大,但只要充分地做好對(duì)圍術(shù)期的治療、觀察與護(hù)理,就能提高手術(shù)成功率,降低手術(shù)死亡率。術(shù)前的治療和護(hù)理是手術(shù)摘除嗜鉻細(xì)胞瘤成功的關(guān)鍵,認(rèn)真做好圍術(shù)期的護(hù)理將是患者康復(fù)的根本保證。

高危腎上腺嗜鉻細(xì)胞患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,并發(fā)癥多,加強(qiáng)圍手術(shù)期的血壓監(jiān)測(cè),嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,完善各項(xiàng)護(hù)理措施,對(duì)提高高危嗜鉻細(xì)胞瘤患者手術(shù)的安全性、治療的有效性有著積極的作用。

[1] 郭向陽(yáng),羅愛倫.嗜鉻細(xì)胞瘤切除的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2004,20(5):469-472.

[2] 張 旭,葉章群,宋曉東,等.腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術(shù)與開放腎上腺手術(shù)的療效比較:附 93例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志,2002,23(6):332-334.

[3] 王艷麗,任素娟,李 靜.腹腔鏡治療腎上腺疾病 52例的圍手術(shù)期護(hù)理[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008,3(1):65.

[4] 傅 強(qiáng),徐祗順,丁克家,等.嗜鉻細(xì)胞瘤的外科治療(附 151例報(bào)告)[J].中華泌尿外科雜志,2003,1:586-588.

[5] 郭 秀,朱玉梅,孫 玲.嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的手術(shù)配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(10):949.

[6] 陳敏軍.老年性腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2008,9(6):24-25.