王秋蘭

剖宮產(chǎn)是解決不能從陰道正常分娩的手術(shù)方式,可明顯降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率[1]。當(dāng)具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位時(shí),稱為子宮內(nèi)膜異位癥[2]。子宮 內(nèi) 膜 異位癥(內(nèi)異癥)的發(fā)生趨勢(shì)與近年來日益升高的手術(shù)率有著密不可分的關(guān)系,特別是剖宮產(chǎn)。大量文獻(xiàn)報(bào)道本病癥與醫(yī)院性播散有關(guān)。嚴(yán)重影響青中年婦女健康和生活質(zhì)量[3]。國(guó)外報(bào)道此癥于剖宮產(chǎn)術(shù)后的發(fā)生率為 0.03%～0.45%[4]。為了提高剖宮產(chǎn)手術(shù)配合質(zhì)量,降低術(shù)中子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率,本科2008年 1月開始,應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement,即CQI)管理方法,對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)器械護(hù)士的配合進(jìn)行了環(huán)節(jié)質(zhì)量控制改進(jìn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2008年 1月 ～2010年 12月行子宮下段剖宮產(chǎn) 920例,年齡 20～38歲,平均 26.2歲。麻醉為腰硬麻醉或硬膜外麻醉,手術(shù)時(shí)間 45min～1.5 h。

2 術(shù)中護(hù)理問題

2.1 認(rèn)識(shí)不足,缺乏相關(guān)知識(shí)

對(duì)手術(shù)的重要性認(rèn)識(shí)不足,對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)醫(yī)師、產(chǎn)婦、家屬的要求了解不全面,忽視了剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全隱患;對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的病因、產(chǎn)生途徑不了解;對(duì)手術(shù)與子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的關(guān)系不了解。

2.2 手術(shù)操作步驟了解不全

對(duì)術(shù)式選擇認(rèn)識(shí)不全面;對(duì)相應(yīng)術(shù)式改變所采取的應(yīng)對(duì)操作配合不到位;不了解手術(shù)各層解剖知識(shí),因而未采取合理的防護(hù)措施。

2.3 術(shù)中器械管理、隔離措施不到位不全面

工作不夠細(xì)心,器械、物品準(zhǔn)備不充分或未處于完好狀態(tài);打開子宮肌層前未進(jìn)行有效的保護(hù)措施;無菌巾被浸潤(rùn)未及時(shí)更換;接觸子宮內(nèi)膜器械未進(jìn)行隔離保護(hù);接觸子宮內(nèi)膜器械未更換,用于其他組織操作;對(duì)于違反操作的醫(yī)師沒有監(jiān)督和糾正。

3 制訂相應(yīng)的術(shù)中質(zhì)量改進(jìn)方案

為制定改進(jìn)方案,我們成立了關(guān)于術(shù)中防止子宮內(nèi)膜異位癥的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement,CQI)組,目的是為了達(dá)到規(guī)范的手術(shù)配合,隨時(shí)進(jìn)行檢查,進(jìn)行質(zhì)量跟蹤,從而降低剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率。

3.1 加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高認(rèn)識(shí)

認(rèn)識(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)在社會(huì)的地位,了解手術(shù)醫(yī)師、產(chǎn)婦、家屬對(duì)手術(shù)的要求。學(xué)習(xí)掌握子宮內(nèi)膜異位癥的病因、產(chǎn)生途徑,找出手術(shù)與子宮內(nèi)膜異位癥間的關(guān)系,進(jìn)行防護(hù)改進(jìn)性措施。同時(shí),針對(duì)不同術(shù)式進(jìn)行學(xué)習(xí),找出術(shù)式間的區(qū)別點(diǎn),了解各層解剖知識(shí),便于采取相應(yīng)的配合措施及技巧。

3.2 制定器械護(hù)士配合流程

根據(jù)不同術(shù)式,制定了器械護(hù)士的術(shù)中配合流程。剖宮產(chǎn)手術(shù)目前有古典式切口及新式腹部橫直切口兩種。兩者區(qū)別在于切口的方向,打開組織后所暴露的組織面積不同。且新式剖宮產(chǎn)術(shù)與經(jīng)典的子宮下段剖宮產(chǎn)主要不同之處是子宮肌層一層連續(xù)縫合,不縫合臟、壁層腹膜[5]。因此,器械護(hù)士術(shù)中配合采取不同方式。首先,保障器械、物品準(zhǔn)備充分并處于完好狀態(tài);第二,鋪置切口無菌單前,鋪置大于器械臺(tái)面積的橡膠防水布于切口下段,防止胎兒娩出時(shí)大量羊水及血液涌出,單靠吸引裝置吸除,仍有大量羊水和血液涌至產(chǎn)婦身下,浸濕所墊布單或一次性床單,造成污染。橡膠防水布的鋪置,有效的降低了此種狀況的發(fā)生。打開子宮肌層前針對(duì)不同切口,采用大腹墊進(jìn)行切口兩側(cè)有效的全面保護(hù),防止內(nèi)膜組織隨羊水及血液涌出時(shí),污染切口及其他組織,造成間接種植。發(fā)現(xiàn)無菌巾被浸潤(rùn),及時(shí)更換;第三,打開子宮肌層,使用專用器械,進(jìn)行子宮肌層止血、胎盤剝離、取出及宮腔內(nèi)擦拭等操作,并對(duì)使用后器械采用隔離保護(hù)措施,即無菌臺(tái)上用無菌單單獨(dú)鋪置隔離區(qū),放置所有接觸過子宮內(nèi)膜的器械,且此隔離區(qū)有別于其他區(qū)域;第四,關(guān)閉子宮肌層前,于切口兩邊、下方,再鋪置清潔無菌單進(jìn)行操作。凡接觸子宮內(nèi)膜、子宮肌層的器械,一經(jīng)使用后,便不能用于其他組織操作。古典式切口在縫合腹膜后,除去保護(hù)墊;新式腹部橫直切口因不縫合腹膜,所以在縫合筋膜后,除去保護(hù)墊。器械護(hù)士擦拭器械的專用紗布,在術(shù)者進(jìn)行完子宮部位的操作后,進(jìn)行更換。操作人員的手套進(jìn)行更換或清洗;第五,對(duì)于違反操作的醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)督和糾正。

3.3 加強(qiáng)管理和培訓(xùn)

對(duì)護(hù)士及時(shí)進(jìn)行講解和培訓(xùn),了解子宮內(nèi)膜異位癥的病因,分析術(shù)中產(chǎn)生途徑,提高護(hù)士理論知識(shí)。建立操作步驟流程圖,針對(duì)不同術(shù)式采用觀摩、模擬操作的不同配合措施。配合手術(shù)前做到有理論、觀摩、模擬操作等充分的準(zhǔn)備。質(zhì)量組適時(shí)進(jìn)行術(shù)中檢查,評(píng)價(jià)配合措施及護(hù)士掌握情況;了解剖宮產(chǎn)手術(shù)醫(yī)師、產(chǎn)婦、家屬的要求,便于持續(xù)的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn),降低術(shù)中子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率。

4 結(jié) 果

本組行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) 920例產(chǎn)婦,術(shù)中器械護(hù)士配合流暢,及時(shí)準(zhǔn)確,組織保護(hù)措施到位,器械、物品隔離意識(shí)增強(qiáng)。滿足了手術(shù)醫(yī)師、產(chǎn)婦、家屬的要求。術(shù)后門診隨訪半年及 1年,產(chǎn)婦未發(fā)生明顯的腹痛及下腹墜痛等子宮內(nèi)膜異位癥狀況。

5 體 會(huì)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是全面質(zhì)量管理的重要組成部分,更注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的管理理論[6],也是一套系統(tǒng)的管理方法[7]。通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法和手段,加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制[8],結(jié)合手術(shù)質(zhì)量的要求,改進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)中配合措施,再加上實(shí)用的操作流程,提高了術(shù)中器械護(hù)士配合質(zhì)量,降低了因手術(shù)造成子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生,真正實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量?jī)?yōu)效管理。因此,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)在剖宮產(chǎn)術(shù)中防止子宮內(nèi)膜異位癥中的應(yīng)用取得了滿意的效果。

[1] 何潔靜,劉敏萍,何敏香.剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒顫的預(yù)防措施探討[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2010,16(10):1236-1238.

[2] 樂 杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第 5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:387.

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[5] 龔慧珍,黎美霞.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次下腹部手術(shù)臨床觀察[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2010,1(2):259-260.

[6] 吳錦梅.淺談持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2006,26(11):43.

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[8] 唐文珍,張 琳.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2006,12(7):1376-1377.