顧超瓊 溫 紅 鄧福英 曾小蕙 覃素嬌 朱瑞萍 許家麗 彭奎珍 林 輝

心臟移植術(shù)已經(jīng)成為終末期心臟病的有效治療方法,但是國內(nèi)心臟移植的水平參差不齊,與發(fā)達(dá)國家的差距仍然較大,為了熟悉心臟移植技術(shù),進(jìn)行了基礎(chǔ)研究。我院于 2007年 1月～2008年 12月成功地進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)豬的同種異體原位心臟移植實(shí)驗(yàn) 32例,現(xiàn)將實(shí)驗(yàn)中的護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 材料與實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備

1.1 材料

廣西大學(xué)動(dòng)物科學(xué)技術(shù)學(xué)院提供巴馬小型豬 64頭,體重25～30 kg,每次動(dòng)物實(shí)驗(yàn)選用 2頭,供、受體間體重適當(dāng)進(jìn)行匹配。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前 1 d,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)手術(shù)室用紫外線消毒空氣。物品準(zhǔn)備:備 4～8盒無菌冰,除備消毒切取供心手術(shù)器械和敷料外,還需準(zhǔn)備一些特殊用物(創(chuàng)冰器械,主動(dòng)脈阻斷鉗,主動(dòng)脈灌注套針及灌注管,4℃生理鹽水,縫合線,雙針帶墊片等)。實(shí)驗(yàn)豬術(shù)前禁食 12h。手術(shù)當(dāng)天上午對(duì)豬進(jìn)行靜脈穿刺,由于豬耳緣靜脈暴露清楚,可作為外周靜脈穿刺部位,選用頭皮針穿刺,因豬耳肥大而且較軟,較難固定,可將豬耳折疊用三條長(zhǎng)膠布,分別固定頭皮針[1]。

2 術(shù)中配合

2.1 麻醉配合

遵醫(yī)囑用氟哌利多和氯安酮誘導(dǎo)麻醉,用異丙酚、芬太尼和司可林靜脈注入維持麻醉。麻醉后對(duì)豬進(jìn)行清潔,去除豬身上污垢及異味,然后備皮,擺體位。在氣管插管或者氣管切開以后,給予肌松藥。

2.2 手術(shù)方法

實(shí)驗(yàn)豬取仰臥位,取胸骨正中切口暴露心臟。在升主動(dòng)脈的遠(yuǎn)端緊靠無名動(dòng)脈處主動(dòng)脈插管雙荷包縫線,在心包外過上腔靜脈和下腔靜脈阻斷帶。充分肝素化后(300～400 IU/kg)主動(dòng)脈、上腔靜脈和下腔靜脈用 4-0 Prolene縫線荷包縫合插管,連接體外循環(huán)機(jī)行體外循環(huán)(CPB),全身降溫至30℃。

2.3 手術(shù)護(hù)士配合

巡回護(hù)士配合麻醉建立CPB后,協(xié)助麻醉師置好漂浮導(dǎo)管,測(cè)定中心靜脈壓。洗手護(hù)士提前洗手,準(zhǔn)備好無菌手術(shù)臺(tái),擺好器械及手術(shù)用物,與巡回護(hù)士清點(diǎn)好器械和敷料之后,協(xié)助手術(shù)醫(yī)師消毒皮膚、鋪巾,取胸骨正中切開胸骨后,剪開心包常規(guī)上下腔靜脈套帶,洗手護(hù)士需迅速傳遞動(dòng)脈插管、上下腔靜脈插管,建立體外循環(huán),當(dāng)勒緊上、下腔靜脈套帶時(shí),立即傳遞阻斷鉗進(jìn)行升主動(dòng)脈阻斷,在半月瓣上剪斷升主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈,以便吻合時(shí)對(duì)位其后沿房室環(huán)將左、右心房與左、右心室分離,切除受體心臟。將心臟移植的配合,洗手護(hù)士將帶雙針帶墊片吻合線若干根用特殊的持針器一一夾住準(zhǔn)備好備用,當(dāng)供心放入受體腔內(nèi)后,仍用冰生理鹽水紗布?jí)|包住,保持其體溫,并把冰生理鹽水放入心包腔內(nèi),用兩根吻合線,采用外翻縫合法將供心的左房與受體左房的左上角和左下角分別縫合 1針并打結(jié),以便擺正供心方位和吻合對(duì)位準(zhǔn)確后將打結(jié)線的兩端分別連續(xù)縫合完成左房房間隔的吻合。用 5-0 Prolene吻合線數(shù)根似左房吻合的方法,將供心與受體的右房吻合之后,洗手護(hù)士傳遞活檢鉗供醫(yī)師采取右室心內(nèi)膜下組織作為術(shù)后判斷排斥反應(yīng)時(shí)對(duì)照,吻合線采用同樣外翻縫合法吻合肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈,與此同時(shí)開始復(fù)溫,吻合完畢,在主動(dòng)脈根部和心尖分別插槽針和粗針同時(shí)排氣,開放主動(dòng)脈用心內(nèi)吸引器吸干心包腔,檢查有無吻合滲血。如有則用雙針吻合線加墊片縫合,同時(shí)備好除頗器電擊除顫使心臟復(fù)跳,待心臟復(fù)跳后繼續(xù)用體外循環(huán)機(jī)輔助循環(huán),至循環(huán)穩(wěn)定心跳有力時(shí)拔除體外循環(huán)插管,荷包縫合。在心包和胸腔各放置引流管 1條。與巡回護(hù)士一起清點(diǎn)手術(shù)器械和敷料后關(guān)閉胸腔。

3 術(shù)中心肌保護(hù)

3.1 供體心肌保護(hù)

心肌保護(hù)在心臟移植中是至關(guān)重要的步驟,它是術(shù)后心功能恢復(fù)的關(guān)鍵,因此術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)心肌保護(hù)。供體豬常規(guī)開胸后,主動(dòng)脈縫荷包并插入灌注針頭排氣,然后灌 4℃心肌保護(hù)液 1 000～1 500ml,并且持續(xù)往心臟表面噴灑冰水,以降低心肌溫度,灌注完畢后,將供體下腔靜脈剪開,用體外循環(huán)機(jī)將血液回收,以備受體豬機(jī)器預(yù)充和術(shù)后補(bǔ)血。因?yàn)樨i的血型較為復(fù)雜,一般不會(huì)發(fā)生溶血反應(yīng)。放血后切下供體心臟,把切下心臟浸入 4℃心肌保護(hù)液或 4℃生理鹽水或冷血清中,使心肌溫度降低 28℃。初步修剪心臟后將心臟浸泡于 4℃心肌保護(hù)液的塑料袋中并扎緊埋放于冰屑中,置于冰箱冷藏中保存。冷藏 1 h后取出再灌注 4℃冷心臟保護(hù)液 500 ml,一般心臟缺血不超過 3h,剪下心臟同時(shí),給受體豬注射術(shù)前用藥和洗澡,以縮短離體心臟缺血時(shí)間。

3.2 移植術(shù)中心肌保護(hù)

受體豬常規(guī)開胸后,建立體外循環(huán),切除受體心臟,將供?體心臟取出,仍浸泡于 4℃心肌保護(hù)液中,再次修剪和檢查心臟。準(zhǔn)備工作完畢,開始吻合心臟。用 4-0聚丙烯線順時(shí)針連續(xù)縫合,依次吻合左房、右房、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈,吻合完畢灌注針頭自主動(dòng)脈排氣,在吻合過程中心臟持續(xù)用冰水紗布?jí)|包裹,并用 4℃冰水灌洗心包腔,防止心肌溫度很快上升,影響移植效果。心臟移植在比較發(fā)達(dá)的國家手術(shù)成功率很高,雖然國內(nèi)有少數(shù)醫(yī)院報(bào)道心臟移植手術(shù)已達(dá)到國際水平,但國內(nèi)心臟移植普遍水平與國際相差甚遠(yuǎn)。我院通過此類動(dòng)物實(shí)驗(yàn),觀察供心采取方法、手術(shù)方式等因素對(duì)心臟移植臨床效果的影響,以期找到影響國內(nèi)心臟移植效果主要原因及相應(yīng)解決方法,同時(shí)為我院開展心臟移植術(shù)打下良好的基礎(chǔ)。

4 討 論

豬的心血管系統(tǒng)解剖組織結(jié)構(gòu)、生理代謝及病變特點(diǎn)與人極為相似,是進(jìn)行心血管系統(tǒng)疾病研究最理想的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。但是豬的解剖仍有自身的特點(diǎn),在實(shí)驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)廣西巴馬小型豬的心臟血管解剖有以下的特點(diǎn):心包薄,與胸膜之間有一層比較厚的脂肪,易于把兩者分離開來;上腔靜脈和下腔靜脈的血管壁較薄,在心包內(nèi)比較短難以游離,而在心包外比較長(zhǎng)并為脂肪組織包繞,所以在心包內(nèi)游離這兩條靜脈容易破裂而在心包外則容易游離和套帶。廣西巴馬小型豬的右心房壁也很薄,建立CPB時(shí)容易產(chǎn)生撕裂出血[2],所以上、下腔靜脈插管荷包縫合置于房腔交界處,洗手護(hù)士用 4-0 Prolene縫線加用墊片穿好后才遞給醫(yī)師進(jìn)行縫合;升主動(dòng)脈較短,在主動(dòng)脈弓僅有兩大分支 (頭臂動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈),升主動(dòng)脈往往有較多脂肪組織附著,建議切除附著脂肪后再縫合動(dòng)脈灌注管荷包線;廣西巴馬小型豬的中、小血管被刺激后容易發(fā)生痙攣,脆性大容易破裂,所以不管是動(dòng)脈還是靜脈,在穿刺前建議局部加用利多卡因麻醉。

通過 32例同種原位心臟移植手術(shù)實(shí)驗(yàn),使我們對(duì)心臟移植術(shù)的配合熟練程度有了很大的提高,為我院將心臟移植術(shù)應(yīng)用于臨床奠定了良好的基礎(chǔ)。我們的體會(huì):心臟移植臨床應(yīng)用的成功不僅可以延長(zhǎng)晚期重癥心臟病病人的生命,而且提高了這類病人的生活質(zhì)量,它還將創(chuàng)造令人鼓舞的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。

[1] 薛東芳,孫 麗,李文潔,等.原位豬心臟移植的手術(shù)配合[J].臨床護(hù)理,2004,36(2):140.

[2] 莫安勝,郭亞芬,林 輝,等.廣西巴馬小型豬體外循環(huán)建立[J].中國體外循環(huán)雜志,2009,7(4):236-237.?