龔美霞 洪 俠 徐艷莉 陳 川

肝癌是嚴(yán)重危害人們健康的主要惡性腫瘤之一。目前，原發(fā)性肝癌的主要治療方法為手術(shù)切除加術(shù)后化療，但對(duì)于大部分病人發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期[1]。介入治療已成為肝癌非手術(shù)治療的首選方法[2]。上消化道大出血是中晚期肝癌圍術(shù)期極易發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情危重常誘發(fā)肝性腦病甚至死亡[3]，搶救難度大，是造成病人預(yù)后不良的主要并發(fā)癥。本文總結(jié)了2005年1月～2010年12月，我科介入治療圍術(shù)期合并上消化道出血病人42例的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 中晚期肝癌介入圍術(shù)期合并上消化道出血病人42例，男30例，女12例。年齡41～70歲，平均56.4歲。主要表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、腹水、腹脹、納差、乏力、消瘦，面色萎黃等。所有病人均合并有不同程度的肝硬化食管胃底靜脈曲張。出血迅猛且量大，出血量均在400～700 ml，平均1563 ml。第1次出血者26例，第2次出血者11例。12例病人中單純便血者2例，便血、嘔血均出現(xiàn)42例。

1.2 方法 采用Seldinger技術(shù)在局麻下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，導(dǎo)管超選至肝動(dòng)脈，灌注化療藥物和栓塞劑。常用的化療藥物有阿霉素、絲裂霉素、順鉑、5－Fu等，多選2～3種藥物聯(lián)合應(yīng)用，常用栓塞劑為液化碘化油、明膠海綿和PVA等。每一療程間隔4周，治療次數(shù)1～6次。

1.3 結(jié)果 42例病人經(jīng)臨床搶救存活39例，死亡3例，其中1例死于治療過程中多器官功能衰竭，2例死于呼吸道嚴(yán)重感染。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于介入治療是一種新的治療方法，大部分病人及家屬對(duì)介入治療不了解，術(shù)中病人始終處于清醒狀態(tài)。首先，對(duì)病人心理狀態(tài)與個(gè)性進(jìn)行評(píng)估，術(shù)前詳細(xì)向病人及家屬說明手術(shù)的優(yōu)越性、目的及意義、操作過程、配合要點(diǎn)，告之術(shù)后積極配合治療和護(hù)理，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，指導(dǎo)順利度過術(shù)后反應(yīng)期，增進(jìn)治療效果，促進(jìn)康復(fù)[4]。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 做碘過敏試驗(yàn)、給予備皮。術(shù)前1 d訓(xùn)練病人床上大小便，防止術(shù)后引起尿潴留，指導(dǎo)病人進(jìn)行屏氣練習(xí)。術(shù)前24 h進(jìn)易消化食物，6 h進(jìn)少量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免術(shù)中化療引起嘔吐或進(jìn)食過少而引起的低血糖、尿少等并發(fā)癥[5]。備齊急救器材和藥品。

2.3 術(shù)后生命體征觀察 術(shù)后每2～4 h監(jiān)測(cè)意識(shí)、體溫、脈搏及血壓變化，做好記錄，有異常情況及時(shí)通知醫(yī)師給予必要的處理。

2.4 穿刺部位的護(hù)理 術(shù)后囑病人絕對(duì)臥床休息，穿刺肢體制動(dòng)，穿刺點(diǎn)用彈性膠布加壓包扎12 h，防止皮下出血和血腫。12 h后松彈性膠布并覆蓋無菌紗布并繼續(xù)加壓6～8 h。囑病人在咳嗽或移動(dòng)身體時(shí)用手壓迫穿刺部位，防止穿刺點(diǎn)敷料松動(dòng)移位。術(shù)后將穿刺肢體固定于床尾并保證其能平行移動(dòng)，以保證病人睡眠。嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血、血腫，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)波動(dòng)情況，皮膚顏色是否蒼白及溫度是否下降，有無感覺障礙，以防股動(dòng)脈血栓形成。

2.5 肝動(dòng)脈灌注化療與栓塞后綜合征護(hù)理

2.5.1 胃腸道反應(yīng)護(hù)理 最常見反應(yīng)為惡心、嘔吐，一般3～4 d可緩解，嚴(yán)重者可持續(xù)1周，遵醫(yī)囑于化療灌注前、后15 min給予止吐藥物。嘔吐時(shí)，應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，以免誤吸引起嗆咳或窒息，并注意觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)及量。

2.5.2 發(fā)熱護(hù)理 肝動(dòng)脈部分栓塞后因阻斷血液供應(yīng)，造成無菌性壞死，可出現(xiàn)發(fā)熱，囑病人多飲水，給予物理降溫或用吲哚美辛栓塞肛。發(fā)熱癥狀持續(xù)2～3 d后逐漸下降。

2.5.3 腹部疼痛護(hù)理 因?yàn)榻Y(jié)扎栓塞后肝臟缺血、缺氧可使癌腫組織壞死分解，有腹痛癥狀，一般術(shù)后24～48 h腹痛達(dá)高峰。教會(huì)病人分散其注意力，如聽音樂、深呼吸等緩解或減輕疼痛。對(duì)于疼痛耐受性差的病人，可采取癌癥病人三階梯止痛治療。

2.5.4 消化道出血 上消化道出血是中、晚期肝癌病人較易出現(xiàn)的并發(fā)癥。42例病人都有不同程度食管胃底靜脈曲張，出血量大，速度迅猛，短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)休克。搶救是否及時(shí)、正確，往往關(guān)系到病人生命的安危，故對(duì)此病人精心的護(hù)理與正確治療占有同等的位置。

2.6 保持情緒穩(wěn)定 此類病人為中、晚期肝癌，長期的癌癥陰影對(duì)病人及家屬的心理造成了極大的影響。突然出現(xiàn)的大量嘔血、便血會(huì)極大地刺激病人及家屬，產(chǎn)生憂郁、恐懼、絕望甚至瀕死感等消極情緒，有的甚至拒絕治療。此時(shí)，盡可能消除病人及家屬的消極情緒，護(hù)理人員應(yīng)以充滿愛心的話語安慰病人，向他們解釋、分析病情，并用自信的話語向病人傳遞現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能夠有效地控制病情的信息，以求得病人的密切配合。在實(shí)施搶救的同時(shí)，護(hù)理人員亦應(yīng)重視對(duì)家屬的解釋工作，給家屬以心理支持和具體指導(dǎo)，使家屬保持鎮(zhèn)靜，增強(qiáng)家屬間的親密感。在搶救環(huán)境方面，及時(shí)地清理床單、地面、墻壁上的血跡，保持病房的有序和整潔會(huì)在視覺和嗅覺上有效地緩解病人和家屬的緊張情緒。此外，護(hù)理人員在搶救過程中保持鎮(zhèn)靜、敏捷及有序工作作風(fēng)是保證病人和家屬情緒穩(wěn)定及搶救成功的先決條件。

2.7 支持性護(hù)理 大量嘔血時(shí)應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以防止誤吸，及時(shí)給予吸氧，24 h心電監(jiān)護(hù)。注意觀察嘔血的量及顏色，如嘔出鮮紅色血液，常提示出血量大且出血部位可能在食管;如便血為暗紅色稀便則可能是出血較大且仍在繼續(xù)。長時(shí)間臥床病人應(yīng)注意勤翻身、拍背、吸痰，必要時(shí)霧化吸入治療，以防肺部感染及壓瘡的發(fā)生。

2.8 飲食護(hù)理 嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行，出血期間嚴(yán)格禁食水，出血停止24 h后，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸增加飲食量，可給溫涼流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食，避免質(zhì)硬不宜咬碎的食物，控制辛辣的調(diào)味品、忌飲酒。

2.9 合理安排局部止血藥物的灌注(口服)時(shí)間 除全身應(yīng)用止血藥外，局部止血藥物的使用也極為重要。目前常用的口服止血藥物主要有冰生理鹽水+去甲腎上腺素、凝血酶等幾種。使用時(shí)先灌冰生理鹽水+去甲腎上腺素，使局部血管收縮，10～15 min后再使用凝血酶等。使用這些藥物前，抽盡胃液，使用后幫助病人適當(dāng)?shù)刈儞Q體位，保證藥物充分與胃壁接觸。使用三腔二囊管時(shí)，因從胃管中灌注藥物不能與病變黏膜接觸，故應(yīng)口服止血藥物，先臨時(shí)放盡氣囊后再口服藥物，以保證藥物與病變部位(食管、胃底)黏膜充分接觸。灌注藥物后，應(yīng)夾管至少30 min。

3 小結(jié)

介入治療目前已成為中晚期肝癌病人的首選治療方法，而全面、高質(zhì)量的護(hù)理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。因此，我們給予細(xì)心護(hù)理和正確治療，完善的術(shù)前準(zhǔn)備和全面的心理護(hù)理，術(shù)后密切觀察病情，根據(jù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，有效地降低肝癌介入治療前應(yīng)激反應(yīng)，滿足了病人的護(hù)理需求，提高病人的生活質(zhì)量，使肝癌介入治療的療效及安全性有了明顯提高。本文42例介入合并上消化道大出血的病人搶救成功率高達(dá)93%，這與臨床細(xì)致的護(hù)理工作是分不開的。有文獻(xiàn)報(bào)道[6，7]，對(duì)于中晚期肝癌合并上消化道出血的病人，精心的護(hù)理和正確的治療在臨床療效上占有同樣重要的地位，二者缺一不可。

[1]白秀勤，文 靜，李洪平，等.肝癌經(jīng)皮門靜脈時(shí)辰化療的臨床監(jiān)護(hù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，10(23):912.

[2]賈軍紅.晚期肝癌介入治療258例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17(5):76.

[3]舒麗華.肝癌晚期合并上消化道出血的護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，2(3):6.

[4]毛燕君，許秀芹，楊繼金主編.介入治療護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:221－228.

[5]賈軍紅.中晚期肝癌介入治療258例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17(5):76.

[6]李 明.原發(fā)性肝癌56例介入治療的圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，6(3):17.

[7]閆春菊.肝癌晚期合并上消化道出血的護(hù)理[J].菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2008，20(3):49 －51.