黃定明 周學(xué)東

（四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院 牙體牙髓病科，成都 610041）

感染根管的治療難點和對策

黃定明 周學(xué)東

（四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院 牙體牙髓病科，成都 610041）

微生物感染是牙髓根尖周疾病發(fā)生和發(fā)展的根本原因，也是根管治療失敗的罪魁禍?zhǔn)?。因此徹底清除根管系統(tǒng)內(nèi)的感染物質(zhì)，預(yù)防根管系統(tǒng)再感染，是保證根管治療成功與否的關(guān)鍵。在臨床根管治療過程中，口腔環(huán)境定植細(xì)菌種類的多樣性、牙髓組織環(huán)境的特殊性、根管系統(tǒng)解剖的復(fù)雜性以及治療方法的局限性，使得預(yù)防口腔微生物對根管系統(tǒng)的污染以及感染根管內(nèi)微生物的徹底清除困難重重。根管治療過程中患牙的嚴(yán)密隔離，根管預(yù)備技術(shù)的合理選擇，根管預(yù)備器械的靈活使用，根管沖洗的有效應(yīng)用，診間根管封藥的正確選用，以及根管充填的三維封閉，遵循感染根管治療的操作規(guī)程，可以最大限度地保證感染根管的臨床治療效果。

感染根管； 根管治療； 根管清創(chuàng)

牙髓根尖周疾病是口腔臨床的常見病、多發(fā)病，屬于多種細(xì)菌混合感染性疾病。目前認(rèn)為細(xì)菌是導(dǎo)致這類疾病的主要致病因子。早在1890年，Miller首次證實細(xì)菌可從病變的人牙髓組織中檢出。無菌鼠實驗表明：牙髓暴露的無菌動物不引起牙髓壞死，而有菌鼠可形成牙髓壞死和根尖周炎，揭示細(xì)菌與牙髓根尖周疾病間關(guān)系密切[1-3]。慢性根尖周炎患牙根管分離的細(xì)菌能感染健康牙髓，且發(fā)展成慢性根尖周炎，牙髓壞死的根管只有在細(xì)菌感染的前提下才發(fā)生根尖周組織的骨吸收，證實了細(xì)菌是引起根尖周炎的根本原因。感染根管內(nèi)的細(xì)菌種類存在多樣性。在深齲，牙髓感染早期和晚期，牙髓組織中都可檢出細(xì)菌。細(xì)菌感染的定植部位可以在根管系統(tǒng)內(nèi)，也可以在根尖周組織。根管系統(tǒng)內(nèi)的牙本質(zhì)小管、主根管、側(cè)枝根管、根尖分歧及根管峽部均可成為細(xì)菌的定植場所。復(fù)雜的根管解剖增加了清理感染微生物的難度，根管內(nèi)外生物膜的形成則成為難治性根尖周炎經(jīng)久不愈的根源。研究表明：感染根管內(nèi)微生物清除不徹底將明顯影響根管治療的預(yù)后，有感染物的殘留使其治療成功率較無感染物者低20%以上[4-5]。因此明確感染根管的治療難點，尋找相應(yīng)對策，以期提高該類患牙治療的成功率。

1 根管解剖的復(fù)雜性影響微生物清除效果

1.1 根管形態(tài)

根管形態(tài)多種多樣，主根管可呈圓形、橢圓形、扁形等多種形態(tài)，由于器械設(shè)計的限制，使得器械在預(yù)備過程中不能完全接觸扁形根管壁，這些未預(yù)備表面存留大量未被清除的微生物以及生物膜。同時主根管間的管間交通、副根管、側(cè)枝根管、根尖1/3處的根尖分歧等，也無法通過現(xiàn)有預(yù)備器械進行預(yù)備和清潔。

1.2 根管數(shù)目

同一牙位的根管數(shù)目存在差異。其解剖差異可由種族、性別、年齡等多種因素導(dǎo)致。如上頜第一磨牙，一般認(rèn)為其根管常為3個根管。筆者采用透明牙標(biāo)本法研究表明：中國人上頜第一磨牙4個以上根管發(fā)生率為68%。除此以外，大量病例報道及解剖研究表明：其根管數(shù)目還可為1、2、3、5、6、7，C型根管也可出現(xiàn)在上頜第一磨牙，但幾率很低[6-7]。根管數(shù)目的變異使得在根管治療中面臨著根管遺漏的風(fēng)險，臨床上應(yīng)用輔助器械如根管顯微鏡和超聲波技術(shù)等可提高多根管的發(fā)現(xiàn)率，有助于根管系統(tǒng)更徹底的清創(chuàng)消毒[8]。

1.3 根管彎曲

根管彎曲特別是根管尖端的彎曲在很大程度上影響著根管治療的難易程度。根管根尖段的彎曲可為Ⅰ-Ⅰ彎型，即僅有一個主根管，在根尖段發(fā)生彎曲；也可為Ⅰ-Ⅱ彎型，即主根管為Ⅰ-Ⅱ型，2個根管均為彎曲根管。同樣還可存在Ⅱ-Ⅰ彎型、Ⅱ-Ⅱ彎型。主根管內(nèi)不僅可存在單個彎曲，還可發(fā)生雙彎（即S形彎曲），甚至多個彎曲。彎曲根管的預(yù)備可能發(fā)生臺階、根管偏移、穿孔等并發(fā)癥，無法實現(xiàn)根尖段感染微生物的徹底清除，影響根管治療的預(yù)后。Sch?fer等[9]對除第三磨牙外的各牙位離體恒牙共700顆1 163個根管的彎曲情況進行研究，結(jié)果表明84%為彎曲根管，其中39%的根管為中等程度以上彎曲。由于許多彎曲如下頜切牙的根管彎曲多發(fā)生在頰舌向[10]，臨床上X線片不易檢出，使臨床醫(yī)生低估根管治療的難度，常遺漏舌側(cè)根管。

1.4 根尖孔類型

根尖孔的形狀可以是圓點形、橢圓形或凹槽形。不規(guī)則的根尖孔形狀限制了根管預(yù)備器械對感染管壁的清潔效率。同時，由于生理性根尖孔是根管根尖縮窄處，其與解剖性根尖孔間形成了以前者為頂，后者為底的根管根尖三角區(qū)。器械若預(yù)備至生理性根尖孔，無法清除根尖三角區(qū)處的感染物，即使預(yù)備至解剖性根尖孔，由于器械逐漸縮窄的設(shè)計無法適應(yīng)三角區(qū)頂朝上、底朝下的形態(tài)，依然無法做到徹底清除該部位感染物質(zhì)的目的。

2 牙髓根尖周病細(xì)菌的廣泛分布影響微生物清除效果

細(xì)菌在根管系統(tǒng)的各個部位均可定植。研究發(fā)現(xiàn)：在感染根管內(nèi)、主根管、側(cè)枝根管、根尖分歧及根管峽部均可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的存在。感染根管內(nèi)的細(xì)菌可以侵入牙本質(zhì)小管內(nèi)，感染深層牙本質(zhì)而導(dǎo)致更難清除[11-12]。定植在根管系統(tǒng)內(nèi)的細(xì)菌種類呈多樣性，采用傳統(tǒng)細(xì)菌厭氧培養(yǎng)技術(shù)，每個感染根管內(nèi)可檢出1～12種細(xì)菌[13]，分子檢測技術(shù)檢出達到20.2種細(xì)菌[14]，數(shù)量在102～108CFU之間，這些細(xì)菌以專性厭氧菌為主，涉及多個菌屬，包括梭桿菌屬、卟啉菌屬、普雷沃菌屬、放線菌屬、優(yōu)桿菌屬以及消化鏈球菌屬[15]。定植根管系統(tǒng)內(nèi)的細(xì)菌并非成游離狀態(tài)，而是在牙本質(zhì)表面形成生物膜，機械預(yù)備可以去除根管壁表層感染的牙本質(zhì)并使生物膜從管壁脫離，但對于有側(cè)枝根管、根管峽部、根尖分歧等復(fù)雜解剖形態(tài)的患牙，僅憑機械預(yù)備不能達到徹底清除根管內(nèi)細(xì)菌的目的，必須輔以藥物沖洗及消毒。細(xì)菌不僅存在于根管系統(tǒng)內(nèi)，隨著病程的遷延，細(xì)菌可侵入至根尖周組織。Nair[16]研究表明根尖分歧內(nèi)的細(xì)菌與根尖周組織直接接觸。此外，大量學(xué)者研究表明：在根尖有暗影的患牙牙根表面也存在生物膜，且根管內(nèi)的生物膜與根尖表面的生物膜直接相連[17-19]。根管內(nèi)及根尖生物膜的形成可能與根管治療失敗和難治性根尖周炎關(guān)系密切。

3 根管感染控制

感染根管定植細(xì)菌的多樣性、根管解剖系統(tǒng)的復(fù)雜性以及治療技術(shù)手段的局限性，使得如何徹底清除根管內(nèi)感染物質(zhì)成為了根管治療亟待解決的重要問題。需要明確的是，根管治療本身并不能起到完全清除根管內(nèi)細(xì)菌的作用，而是通過根管治療將根管內(nèi)感染細(xì)菌降至閾值以下，通過機體免疫機制控制其不再引起發(fā)病[20]。根管充填時若根管內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)仍呈陽性，根管治療的成功率則相較培養(yǎng)陰性者大大降低[4-5]。因而，感染根管治療關(guān)注的生物學(xué)原理即在于抗菌治療，即徹底清除感染根管內(nèi)的感染物質(zhì)。根管的機械預(yù)備、化學(xué)藥物沖洗以及根管封藥是根管感染控制期必經(jīng)的步驟。

3.1 根管機械預(yù)備

傳統(tǒng)根管預(yù)備采用標(biāo)準(zhǔn)錐度不銹鋼器械進行逐步后退法，由于器械錐度的限制，根管管壁常得不到有效的清潔，即使采用較大號的器械（如40號），在預(yù)備較粗的根管時，器械也常無法接觸到根管中上段的管壁。同時，該法易將牙本質(zhì)碎屑和感染物質(zhì)推出根尖孔，且在預(yù)備彎曲根管過程中已造成根管偏移?，F(xiàn)今采用大錐度器械進行的冠根向預(yù)備法在很大程度上彌補了前者的不足，但仍受根管解剖結(jié)構(gòu)本身的限制。如扁形根管的預(yù)備，即使采用了大錐度鎳鈦器械，由于預(yù)備后根管呈圓形，在原根管兩側(cè)仍存留大量未被預(yù)備的表面。根管預(yù)備的大小目前尚無定論。上頜牙工作長度末端的根管平均直徑最大為側(cè)切牙，高達0.45mm，最小為磨牙近頰根管，僅0.19mm。而下頜牙的根管工作末端的根管直徑均大于30號銼。而臨床上目前采用的預(yù)備根尖部分的大錐度鎳鈦器械由于其器械尖端直徑的限制，并不能達到徹底清潔成型這類根管的目的[21]。此外，有研究表明：不銹鋼手動或鎳鈦機動器械在清除根管內(nèi)感染方面效果無明顯差別[22-23]。單純機械預(yù)備并不能達到所需的除菌目的，感染根管的治療需輔以化學(xué)消毒以改善預(yù)后。

3.2 根管化學(xué)除菌

根管化學(xué)除菌方法包括抗菌藥物的根管沖洗和根管消毒。根管沖洗藥物種類繁多，包括0.5%～6%次氯酸鈉、17%乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraacetic acid,EDTA）、0.12%～2%氯己定、MTAD（一種新的有抗菌作用的根管沖洗劑，由強力霉素、檸檬酸和聚山梨醇酯-80混合組成）、玷污層清潔劑、碘復(fù)、3%H2O2等。次氯酸鈉是現(xiàn)有沖洗液中抗菌譜最廣，抗菌效果最佳的沖洗液。氯己定作為目前研究比較熱門的根管消毒藥物，大量研究表明其對糞腸球菌有突出的抗菌效果，而糞腸球菌是引起根管治療失敗和難治性根尖周炎的關(guān)鍵致病菌之一。感染根管初次治療在根管預(yù)備過程中應(yīng)選擇足量的次氯酸鈉進行沖洗。再次根管治療在根管預(yù)備過程中次氯酸鈉沖洗后，應(yīng)增加氯己定沖洗。玷污層的去除是根管沖洗中必要的環(huán)節(jié)。包含細(xì)菌在內(nèi)的玷污層雖然表面上暫時堵住了細(xì)菌進入牙本質(zhì)小管的通路，但其不僅阻礙了消毒藥物對牙本質(zhì)小管內(nèi)細(xì)菌的殺滅，同時也成為滋養(yǎng)細(xì)菌生長的溫床。常規(guī)根管沖洗液并不能去除根管壁的玷污層，需輔以17% EDTA和超聲沖洗。同時，研究表明：采用次氯酸鈉和超聲沖洗可有效去除根管峽部的細(xì)菌感染物質(zhì)[24]。在根管預(yù)備過程中，建議在感染根管機械預(yù)備完成后，常規(guī)進行次氯酸鈉加超聲波清洗30～60 s后再行EDTA加超聲波清洗10～30 s，以達到最大程度清除根管系統(tǒng)感染物質(zhì)的目的。

根管診間封藥是感染根管在機械切削清創(chuàng)、化學(xué)藥物清潔沖洗的基礎(chǔ)上，對殘存在根管內(nèi)的感染物質(zhì)進一步消毒。氫氧化鈣因其高pH值具有殺菌作用和促進堿性磷酸酶活性而在牙髓學(xué)中得到廣泛的應(yīng)用并取得了可靠的臨床效果。但其對糞腸球菌和白色假絲酵母菌等抗菌效果不佳[25]。氯己定在一定程度上彌補了氫氧化鈣此方面的不足[26]。

綜上，對于感染根管的化學(xué)除菌操作過程，筆者建議參考以下步驟進行：1）根管預(yù)備器械交換間用大量次氯酸鈉沖洗；2）次氯酸鈉加超聲波沖洗30～60 s；3）EDTA加超聲波沖洗10～30 s；4）2%氯己定浸泡根管1～3min；5）氫氧化鈣/氫氧化鈣加2%氯己定根管封藥1～2周。

3.3 根管充填

根管充填的目的是嚴(yán)密封閉根管，阻止冠方微滲漏，預(yù)防再感染；阻止根尖微滲漏，預(yù)防根尖組織液回流入根管；同時包埋殘存于根管內(nèi)的感染物質(zhì)。傳統(tǒng)的單尖法和側(cè)方充填法不能嚴(yán)密封閉主根管及其峽部[27]，而熱牙膠充填技術(shù)不僅能嚴(yán)密充填主根管，還能實現(xiàn)充填根管峽部、側(cè)枝根管、根尖分歧以及牙本質(zhì)小管[28]。采用熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)可以嚴(yán)密充填根管，同時將殘存的感染物質(zhì)包埋在根管系統(tǒng)內(nèi)。因此感染根管建議采用熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)。

4 結(jié)束語

感染根管比非感染根管治療成功率低20%左右，清除根管內(nèi)感染是治療取得成功的關(guān)鍵。細(xì)菌感染種類的多樣性和根管系統(tǒng)的復(fù)雜性造成感染根管的治療富有挑戰(zhàn)性。對于感染根管，在預(yù)備過程中輔以根管超聲沖洗有助于清除根管內(nèi)的感染物質(zhì)。此外，感染根管在充填前應(yīng)常規(guī)進行氯己定加氫氧化鈣封藥消毒，以在最大程度上清除根管內(nèi)感染物質(zhì)。熱牙膠技術(shù)充填根管有利于根管系統(tǒng)的完善充填和感染根管內(nèi)殘存細(xì)菌的嚴(yán)密隔離，宜于推廣使用。

[1] M?ller AJ.Microbiological examination of root canals and periapical tissues of human teeth.Methodological studies[J].Odontol Tidskr,1966,74（Suppl 5）：1-380.

[2] Bergenholtz G.Micro-organisms from necrotic pulp of traumatized teeth[J].Odontol Revy,1974,25（4）：347-358.

[3] Sundqvist G.Bacteriological studies of necrotic dental pulps[D]. Sweden：Umea University,1976.

[4] Molander A,Warfvinge J,Reit C,et al.Clinical and radiographic evaluation of one-and two-visit endodontic treatment of asymptomatic necrotic teeth with apical periodontitis：A randomized clinical trial[J].J Endod,2007,33（10）：1145-1148.

[5] Fabricius L,Dahlén G,Sundqvist G,et al.Influence of residual bacteria on periapical tissue healing after chemomechanical treatment and root filling of experimentally infected monkey teeth[J]. Eur J Oral Sci,2006,114（4）：278-285.

[6] Dankner E,Friedman S,Stabholz A.Bilateral C shape configuration in maxillary first molars[J].J Endod,1990,16（12）：601-603.

[7] Baratto Filho F,Zaitter S,Haragushiku GA,et al.Analysis of the internal anatomy of maxillary first molars by using different methods[J].J Endod,2009,35（3）：337-342.

[8] Sempira HN,Hartwell GR.Frequency of second mesiobuccal canals in maxillary molars as determined by use of an operating microscope：A clinical study[J].JEndod,2000,26（11）：673-674.

[9] Sch?fer E,Diez C,Hoppe W,et al.Roentgenographic investigation of frequency and degree of canal curvatures in human permanent teeth[J].J Endod,2002,28（3）：211-216.

[10] Zheng QH,Zhou XD,Jiang Y,et al.Radiographic investigation of frequency and degree of canal curvatures in Chinese mandibular permanent incisors[J].J Endod,2009,35（2）：175-178.

[11] Sen BH,Piskin B,Demirci T.Observation of bacteria and fungi in infected root canals and dentinal tubules by SEM[J].Endod Dent Traumatol,1995,11（1）：6-9.

[12] Love RM,Jenkinson HF.Invasion of dentinal tubules by oral bacteria[J].Crit Rev Oral Biol Med,2002,13（2）：171-183.

[13] Sundqvist G.Ecology of the root canal flora[J].J Endod,1992, 18（9）：427-430.

[14] Munson MA,Pitt-Ford T,Chong B,et al.Molecular and cultural analysis of the microflora associated with endodontic infections [J].J Dent Res,2002,81（11）：761-766.

[15] Peters LB,Wesselink PR,van Winkelhoff AJ.Combinations of bacterial species in endodontic infections[J].Int Endod J,2002, 35（8）：698-702.

[16] Nair PN.Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontic failures[J].Crit Rev Oral Biol Med,2004,15（6）：348-381.

[17] Tronstad L,Kreshtool D,Barnett F.Microbiological monitoring and results of treatment of extraradicular endodontic infection[J]. Endod Dent Traumatol,1990,6（3）：129-136.

[18]Leonardo MR,Rossi MA,Silva LA,et al.EMevaluation of bacterial biofilm and microorganisms on the apical external root surface of human teeth[J].J Endod,2002,28（12）：815-818.

[19] Noiri Y,Ehara A,Kawahara T,et al.Participation of bacterial biofilms in refractory and chronic periapical periodontitis[J].JEndod,2002,28（10）：679-683.

[20] de Kievit TR,Iglewski BH.Bacterial quorum sensing in pathogenic relationships[J].Infect Immun,2000,68（9）：4839-4849.

[21]Wu MK,Wesselink PR,Walton RE.Apical terminus location of root canal treatment procedures[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2000,89（1）：99-103.

[22] Dalton BC,Orstavik D,Phillips C,et al.Bacterial reduction with nickel-titanium rotary instrumentation[J].J Endod,1998,24（11）：763-767.

[23] Nair PN,Henry S,Cano V,et al.Microbial status of apical root canal system of human mandibular firstmolars with primary apical periodontitis after“one-visit”endodontic treatment[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2005,99（2）：231-252.

[24] Gutarts R,Nusstein J,Reader A,et al.In vivo debridement efficacy of ultrasonic irrigation following hand-rotary instrumentation in human mandibular molars[J].J Endod,2005,31（3）：166-170.

[25] Kayaoglu G,Erten H,Bodrum lu E,et al.The resistance of collagen-associated,planktonic cells of Enterococcus faecalis to calcium hydroxide[J].J Endod,2009,35（1）：46-49.

[26] Mohammadi Z,Abbott PV.The properties and applications of chlorhexidine in endodontics[J].Int Endod J,2009,42（4）：288-302.

[27] De-Deus G,Murad C,Paciornik S,et al.The effect of the canalfilled area on the bacterial leakage of oval-shaped canals[J].Int Endod J,2008,41（3）：183-190.

[28] Mamootil K,Messer HH.Penetration of dentinal tubules by endodontic sealer cements in extracted teeth and in vivo[J].Int Endod J,2007,40（11）：873-881.

（本文編輯 胡興戎）

Strategies of endodontic infection control

HUANG Ding-ming,ZHOU Xue-dong.（Dept.of Operative Dentistry and Endodontics,West China School of Stomatology,Sichuan University,Chengdu610041,China）

Microbe infection is not only the key pathogenic factor of primary endodontic infectious diseases,but also the arch-crimina of endodontic treatment fail.Therefore,the endodontic treatment success is based on the debridement of infectious root canal,elimination of bacteria,and the prevention of endodontic reinfection.It is beset with difficulties to control the endodontic infection in clinic because of the bacterial variety,anatomic complexity of root canal,and limitation of the root canal therapeutic methods.In order to get the ideal prognosis of the root canal treatment,in the procedure of the therapy,it should be the tight isolation of tooth,reasonable choose of the root canal preparation technique,rational use of root canal preparation instrument,effective irrigation of root canal,proper root canal dressing,and the 3-dimensional obturation of root canal.

infectious root canal； root canal treatment； debridement

R 781.05

A

10.3969/j.issn.1000-1182.2011.03.001

1000－1182（2011）03－0225-04

2010-12-14；

2011-02-09

黃定明（1966—），男，四川人，教授，博士

周學(xué)東，Tel：028-85501481