外剝內(nèi)扎合剝離壓迫粘連術(shù)治療環(huán)狀混合痔臨床觀察

方靖淞 指導(dǎo)：胡曉陽

（1江西中醫(yī)學院2009級研究生 南昌330006；2江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院 南昌330006）

環(huán)狀混合痔是肛腸科難治性疾病之一，手術(shù)難點在于既要一次性徹底治愈痔疾，使肛緣美觀，又要最大限度地保護肛門功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。我們用外剝內(nèi)扎合剝離壓迫粘連術(shù)治療環(huán)狀混合痔30例，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 治療組共30例，男20例，女10例，年齡26～67歲，病程1～20年，均為環(huán)狀混合痔。選取30例同期在我科行傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)患者作為對照組，男22例，女8例，年齡26～65歲，病程1～23年，均為環(huán)狀混合痔。兩組術(shù)前均無需做特殊腸道準備，只需術(shù)前排空大便，在局麻下施術(shù)，兩組患者年齡、病種及癥狀無明顯差異，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)手術(shù)方法。（1）外痔剝離：外痔基底部做V形切口，徹底剝離靜脈團，切口敞開。（2）內(nèi)痔結(jié)扎：在基底部行8字貫穿結(jié)扎，結(jié)扎點應(yīng)避免在同一水平面，保留肛管黏膜皮膚橋。（3）適當延長其外圍的創(chuàng)面，保持引流通暢[1]。

1.2.2 治療組 改進手術(shù)方法。（1）內(nèi)痔部分處理：以痔的自然分界線為準，分別在各內(nèi)痔基底部用彎止血鉗沿直腸縱軸方向鉗夾內(nèi)痔，彎鉗距內(nèi)痔基底部以黏膜松緊適度為宜，結(jié)扎痔體間保留0.5 cm黏膜橋，避開齒線處，約在齒線上0.5 cm處鉗夾內(nèi)痔；行鉗下8字貫穿結(jié)扎。（2）外痔部分處理：分段在外痔基底部做V形切口，切口敞開，引流通暢，保留的皮橋若有隆起增生者，剝離皮下靜脈團及血栓，再用4號針線壓迫粘連，贅皮較長者修剪縫合，以皮橋平整而無張力為度。（3）適當延長其外圍的創(chuàng)面，保持引流通暢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后暫忌辛辣，普食，預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5 d，便后用肛門洗劑（本院自制中藥）熏洗坐浴，每日清創(chuàng)換藥，術(shù)后3～5 d拆除縫合絲線，內(nèi)痔結(jié)扎線5～7 d自行脫落，拆線前換藥用安爾碘消毒，甲硝唑紗條換藥，肛納九華膏棉條，拆線后用九華膏棉條納肛、生肌玉紅膏換藥至創(chuàng)面愈合。

1.4 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。

2 療效觀察

2.1 療效判斷 以肛門術(shù)后疼痛、傷口出血、邊緣水腫、排便困難、傷口愈合時間及肛門功能等方面綜合評價療效。

2.1.1 術(shù)后疼痛評價方法 采用VAS法，即以10 cm標尺，由患者根據(jù)疼痛程度自我選擇，0為不痛，10為極度疼痛。

2.1.2 傷口出血評價方法 不出血0分，便紙染血1分，滴血10滴以下2分，10滴以上3分，噴射狀4分。

2.1.3 傷口邊緣水腫情況評價 創(chuàng)緣光滑無水腫0分；創(chuàng)緣輕度水腫，創(chuàng)面肉芽平整1分；創(chuàng)緣輕度水腫，肉芽不平整2分；水腫明顯，創(chuàng)面不平整3分；嚴重水腫并伴血栓形成4分。

2.1.4 傷口愈合時間判斷 排便時無肛門疼痛及出血，肛門傷口完全愈合，被覆表皮，創(chuàng)面平整。

2.1.5 肛門功能評價方法 肛門指檢順利，無肛門狹窄及松弛，無肛門排便失禁，無肛門氣體液體失禁。

2.2 臨床療效 兩組患者均一次治愈，無顯著差異。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 治療組疼痛5例，疼痛程度評分1～2分；便后出血2例，出血程度評分1分；術(shù)區(qū)水腫2例，水腫程度評分1分；術(shù)后2 4 h排尿困難3例，均給予針灸療法后自行排尿。對照組疼痛10例，疼痛程度評分5～7分；便后出血5例，出血程度評分1～2分；術(shù)區(qū)水腫7例，水腫程度評分1～2分；術(shù)后24 h排尿困難6例，術(shù)后72 h排便困難2例。術(shù)區(qū)水腫經(jīng)熱敏灸局部灸療，配合中藥坐浴后5～7 d消退，2例術(shù)后排便困難給灌腸后消除。

2.4 肛門功能 肛門狹窄治療組無，對照組1例；肛門潮濕感治療組無，對照組3例。

3 討論

痔是直腸下段病理性肥大的肛墊，而肛墊是由Treitz肌、血管和結(jié)締組織組成的正常結(jié)構(gòu)，肛墊的功能與人精細控便有關(guān)，協(xié)助括約肌保證肛門的正常閉合，維持排便自制[2]。肛周皮膚與外括約肌皮下部之間的結(jié)締組織通常稱為肛門皺皮肌，由聯(lián)合縱肌的終末部纖維組成。肛管壁內(nèi)感受器分布在從齒線上10～15 cm下至肛緣皮膚，上皮內(nèi)感覺神經(jīng)末梢極為豐富，例如觸覺、痛覺、冷覺、壓覺、張力覺、磨擦覺等，肛管不同區(qū)域的神經(jīng)末梢密度是不一致的，約2/3的感受器在齒線與括約肌間溝之間的肛管上皮，這些感受器有精細的辨別覺，有助于肛門自制。

外剝內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔的主要術(shù)式，但術(shù)后疼痛、出血、創(chuàng)口愈合較慢以及組織損傷過大，容易引起水腫，是一個急待解決的問題。手術(shù)以減輕對肛緣、肛管皮膚、直腸黏膜的損傷及恢復(fù)肛緣生理特征為發(fā)展方向。改進術(shù)式較好地保護了肛管上皮及肛墊組織，避免術(shù)后肛門狹窄的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)肛門口徑的變化與痔核切除數(shù)量有關(guān)。在處理外痔時，沿隆起外痔做V形切口，保留適當皮橋，剝離皮橋下較明顯靜脈團后，用4號針線壓迫粘連，愈后不留瘢痕，保留了肛門皺皮肌，無肛門瘢痕攣縮引起的肛門狹窄。內(nèi)外痔分開手術(shù)，保留了齒線，不破壞肛管的感覺功能，齒線為肛管的重要解剖及功能結(jié)構(gòu)，齒線缺損后引起排便反射感覺器破損，可發(fā)生不同程度的感覺性肛門失禁（溫覺、排便、排氣感覺喪失）。

本術(shù)式有以下優(yōu)點：（1）肛管損傷較小，術(shù)后疼痛輕、出血少。（2）壓迫粘連后的肛緣外觀平整，無明顯瘢痕，愈合時間快，無后遺癥。（3）無肛門狹窄及感覺性肛門失禁，有效地保護了肛門功能。操作注意事項：（1）結(jié)扎內(nèi)痔時，痔體不宜過度牽拉，應(yīng)處于自然無張力狀態(tài)，痔體應(yīng)8字結(jié)扎，防止滑脫及痔體壞死不全而出血。（2）外痔切口不能緊貼外痔基底部，切口內(nèi)側(cè)緣修剪時不破壞齒線，切口兩側(cè)緣保留足夠皮膚，對合時應(yīng)在無張力的情況下全層縫合，縫合時不宜穿透括約肌層。（3）間斷縫合時不留無效腔，對剝離靜脈團有出血時，應(yīng)徹底止血，避免術(shù)后切口感染。（4）術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，預(yù)防感染，便后肛門洗劑坐浴，清創(chuàng)換藥，防止感染。

綜上所述，外剝內(nèi)扎合剝離壓迫粘連術(shù)治療環(huán)狀混合痔與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)相比優(yōu)勢明顯，是肛腸科治療環(huán)狀混合痔的新方向，值得推廣應(yīng)用。

[1]陸金根.中西醫(yī)結(jié)合肛腸病學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2009.171-172

[2]張東銘.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學[M].合肥:安徽科學技術(shù)出版社,2001.65-70