彭慧英

（江西省余江縣中醫(yī)院 余江335200）

近年來(lái)，宮外孕的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且年輕化，是婦科最常見(jiàn)的急腹癥，傳統(tǒng)的輸卵管切除手術(shù)雖療效可靠，但給患病婦女造成極大痛苦，給未生育或僅剩一側(cè)輸卵管的婦女帶來(lái)終生遺憾，甚至影響家庭幸福。隨著快速、敏感的血HCG檢測(cè)技術(shù)的成熟，以及多分辨率B超的應(yīng)用，80%的宮外孕在未破裂前得以診斷，保留患者生育功能的治療方法顯得甚為重要。我院于2008年1月～2010年1月采用甲氨蝶呤+米非司酮+中藥保守治療70例，療效明顯。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2010年1月間收治的未破裂型或流產(chǎn)型宮外孕病人70例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第七版《婦產(chǎn)科》教科書(shū)(宮外孕章)。且具備保守治療的條件：（1）生命體征平穩(wěn)，無(wú)活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血，B超檢查盆腔積液≤4 cm；（2）無(wú)明顯腹痛；（3）B超顯示異位妊娠包塊最大直徑≤6 cm；（4）血HCG值≤5 000 U/L；（5）肝腎功能正常，血常規(guī)正常；（6）患者要求藥物保守治療并簽字。本組患者年齡 18～42歲，停經(jīng) 30～63 d，血 HCG 值 880～5 000 U/L，其中 880～1 500 U/L 4 例，1 501～2 500 U/L 48例，2 501～5 000 U/L 18例；包塊最大60 mm×55 mm×40 mm，最小11 mm×11 mm×10 mm。血HCG＞5 000 U/L及B超可見(jiàn)胎心管搏動(dòng)為相對(duì)禁忌證。

1.2 治療方法 甲氨蝶呤50 mg/m2單次肌肉注射;米非司酮25 mg口服，1 d 2次，連續(xù)3 d。用藥后嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、腹痛及陰道出血情況，治療后第4日、第7日復(fù)查血HCG，如第7日血HCG下降＜25%則重復(fù)給藥1次。待血HCG下降＞25%后給予中藥宮外孕湯，方劑組成：赤芍15 g，丹參30 g，桃仁 9 g，枳實(shí) 10 g，厚樸 10 g，炮山甲 10 g，玄胡 9 g，歸尾 15 g，三棱 15 g，莪術(shù) 15 g，水煎 500 mL，每日1劑，分早晚2次口服，連服7～10 d，復(fù)查B超，若包塊直徑＞20 mm則再服藥7～10 d，以后每周復(fù)查B超及血HCG，直至血HCG降至正常、盆腔包塊消失。

1.3 療效判定 治愈：臨床癥狀消失，無(wú)腹痛，血HCG值降至正?；蚪咏?，B超檢查盆腔包塊≤2 cm或完全吸收；失?。号R床癥狀加重，陰道流血或腹腔出血增多，腹痛劇烈，血HCG值升高或下降效果不滿意，B超檢查包塊增大而改行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

70例患者中61例符合治愈標(biāo)準(zhǔn)，占87%，血HCG降至正常時(shí)間最短9 d，最長(zhǎng)21 d，平均16.5 d，包塊消失最短12 d，最長(zhǎng)2個(gè)月，平均36.4 d。8例患者肌注甲氨蝶呤后分別于第2～4天出現(xiàn)輸卵管破裂出血（治療前血HCG均＞2 500 U/L），行腹腔鏡手術(shù)切除患側(cè)輸卵管后痊愈。1例血HCG上升（治療前血HCG為4 100 U/L），B超檢查出現(xiàn)胎心管搏動(dòng)，行腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗取胚胎術(shù)。5例有輕度惡心、嘔吐反應(yīng)，未予處理，3～5 d自行消失，無(wú)其他明顯不良反應(yīng)。

3 討論

近年來(lái)，宮外孕發(fā)病率不斷上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)占妊娠總數(shù)的1.5%，由于放免法測(cè)定血HCG、B超等診斷技術(shù)的提高，約80%的患者能得到早期而準(zhǔn)確的診斷，保留輸卵管及生育功能的治療方法應(yīng)運(yùn)而生[1]。保守治療中的手術(shù)療法包括腹腔鏡下手術(shù)及傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，雖療效可靠，但都有一定弊端，不僅增加了盆腔粘連及日后不育的幾率，對(duì)于未婚者，更加重了她們的心理負(fù)擔(dān)。藥物保守治療為患者減輕了痛苦，極大地滿足了心理需求。

甲氨蝶呤屬抗代謝類藥物，其治療機(jī)制是通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)的二氫葉酸還原酶活性部位結(jié)合，使其失去活性，阻斷二氫葉酸還原為具有生物活性的四氫葉酸，抑制嘌呤、嘧啶的合成，干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成，促使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，從而使異位妊娠的胚胎停止發(fā)育，組織壞死、脫落、吸收[2]。用藥后主要副反應(yīng)為惡心、嘔吐、骨髓抑制等，因本組病例均為單次用藥，且用藥劑量小，故副反應(yīng)輕微，僅5例出現(xiàn)惡心、嘔吐，停藥后即恢復(fù)。米非司酮是一種新型的孕酮拮抗劑，具有甾體結(jié)構(gòu)，能夠在分子水平與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用，使妊娠絨毛及蛻膜組織變性壞死，同時(shí)米非司酮可以促進(jìn)前列腺素的釋放，降低黃體生成激素水平，促使妊娠黃體萎縮，進(jìn)而使依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死[3]。

宮外孕屬中醫(yī)“癥瘕”范疇，多為氣滯血瘀之證，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為宮外孕是少腹血瘀之實(shí)證，因胚胎坐落異處，郁阻氣機(jī)，氣阻血瘀，瘀阻傷絡(luò)，血不循經(jīng)而外溢，治療應(yīng)活血化瘀，著重暢運(yùn)血行瘀滯吸收。宮外孕湯方中赤芍清血分實(shí)熱、散瘀血滯留，丹參活血祛瘀、止痛，桃仁破血行瘀，枳實(shí)行氣寬中，厚樸益氣而散結(jié)滯，玄胡活血理氣止痛，歸尾補(bǔ)血活血，三棱、莪術(shù)具有殺胚作用：諸藥合用共奏活血、殺胚祛瘀、散結(jié)、通絡(luò)之功，不僅可以消除包塊，還可以消除盆腔炎癥，增加血流量，舒張血管，改善微循環(huán)狀況，促進(jìn)淤血消散，并能增強(qiáng)淋巴系統(tǒng)功能，減少膠原纖維合成并促進(jìn)膠原酶活性，提高纖溶酶活性，促進(jìn)纖溶系統(tǒng)，使機(jī)化組織變軟，促進(jìn)組織的修復(fù)再生。中藥還可以疏通輸卵管，恢復(fù)輸卵管功能，提高下次正常妊娠的成功率，降低異位妊娠的復(fù)發(fā)率[4]。

本組病例結(jié)果顯示，保守治療的成功率與血HCG值的高低及盆腔包塊的大小有關(guān)，血HCG≤2 500 U/L的異位妊娠患者保守治療成功率較高，本組病例中失敗的9例患者均為血HCG＞2 500 U/L。故保守治療宮外孕仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)病例的選擇應(yīng)嚴(yán)格把握，應(yīng)在具備手術(shù)條件的情況下進(jìn)行。甲氨蝶呤+米非司酮+中藥保守治療宮外孕，不但可發(fā)揮藥物各自的效應(yīng)，而且可以起到協(xié)同的互補(bǔ)作用，利用甲氨蝶呤+米非司酮解決中藥殺胚力量不足的弱點(diǎn)，又發(fā)揮中藥活血化瘀散結(jié)的長(zhǎng)處，此法療效可靠，方法簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，毒副作用小，易于被廣大患者接受，值得在臨床中推廣。

[1]馬麗莉.中西醫(yī)聯(lián)合用藥治療異位妊娠療效觀察[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2006,34(6):53

[2]吳瑾,李先鋒,黃綺梨.中西醫(yī)結(jié)合治療宮外孕的指征和效果分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15(16):2 204

[3]佟麗娟.宮外孕的辨證施治探析[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2004,22(5):5

[4]李虹英.中西醫(yī)治療異位妊娠體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,14(19):2 586