王斌

（江西省樟樹市中醫(yī)院 樟樹331200）

通過對手術治療40例脛骨平臺骨折做回顧性總結分析，我們認為，不同類型的脛骨平臺骨折采用不同的手術方法，對合并癥的準確判斷、處理和正確有效的功能鍛煉，是提高手術效果的關鍵。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組40例，男30例，女10例；年齡18～65歲，平均34歲；左側(cè)26例，右側(cè)14例；致傷原因：交通傷24例，高處墜落傷10例，重物砸傷6例；Ⅰ型骨折14例，Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折6例，Ⅳ型骨折7例，Ⅴ型骨折2例，Ⅵ型骨折1例。受傷入院時間6～8 h，均為新鮮骨折，無開放性傷口，21例有皮膚擦傷，膝關節(jié)明顯腫脹12例。手術時間5～14 d，平均8.5 d，用松質(zhì)骨螺釘固定6例，支持鋼板固定34例，自體骨植骨12例。

1.2 手術方法 連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，根據(jù)不同類型的骨折及合并癥采取不同的手術切口，多為前外側(cè)弧形切口或前內(nèi)側(cè)弧形切口。I、Ⅱ型骨折行外側(cè)弧形切口。Ⅰ型骨折整復骨折后上1～2枚松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定。Ⅱ型骨折在壓縮區(qū)下方于干骨后端皮質(zhì)骨處開窗，頂起塌陷骨塊，使之復位，骨缺損區(qū)自體骨移植填充，再根據(jù)楔形骨折或壓縮骨折的程度選用加壓螺釘或“L、T”型支持鋼板內(nèi)固定。Ⅲ型骨折前外側(cè)弧形切口，壓縮骨折處理同Ⅱ型骨折，但均采用支持鋼板內(nèi)固定。Ⅳ型骨折采用內(nèi)側(cè)弧形切口，骨折整復后先用克氏針暫時固定，前內(nèi)側(cè)放置合適的“T”或“L”型鋼板，鋼板頂端孔上2～3枚松質(zhì)骨螺釘，一枚平行于脛骨平臺關節(jié)面至外髁，另外一枚垂直于骨折線。Ⅴ、Ⅵ型骨折要充分暴露，在選擇外側(cè)弧形切口或內(nèi)側(cè)弧形切口為主要切口的同時，往往要加小切口，為防止皮膚壞死，切口間距離要長，一般要超過6 cm，皮膚剝離在深筋膜層。在內(nèi)固定時，可借助C臂X光機，對多個骨折應按由里到外、由后到前方法逐一整復，克氏針、尖嘴復位鉗暫時固定再用支持鋼板內(nèi)固定。

1.3 結果 本組隨訪40例，隨訪時間6～24個月，平均12個月，骨折均骨性愈合。優(yōu)、良者32例（80%）可、差者8例（20%）。

2 討論

2.1 術前檢查 脛骨平臺骨折是通過關節(jié)面極其嚴重復雜的骨折，手術前對損傷程度、類型及合并癥診斷應盡可能準確。我們采用X光片及CT相結合的方法。X光片提供了脛骨平臺骨折類型、整體移位的方向，CT檢查通過多層面掃描將骨折的粉碎程度、碎骨塊的位置、骨缺損傷情況等在圖像上清晰的顯示出來，為手術方案的選擇、術中準確的復位、牢固固定提供了可貴的客觀資料，保證了手術的成功。

2.2 手術時間 近年來隨著手術及內(nèi)固定物的進步，對移位骨折多主張手術復位，本組病例手術時間均在 5～14 d，平均 8.5 d。原因：（1）脛骨平臺骨折病人往往有膝部及周圍軟組織損傷、皮膚擦挫傷，術前應先行石膏托或跟骨牽引外固定，待軟組織條件允許再行手術；（2）平臺骨折多為高能量損傷，除膝關節(jié)及周圍軟組織有損傷外，在此時間內(nèi)可觀察發(fā)現(xiàn)其它損傷，便于確定手術方案。

2.3 手術方法的選擇 對不同的骨折類型采取不同的手術方法，手術的關鍵是盡可能達到解剖復位，恢復脛骨平臺的完整性，重建關節(jié)相互吻合的關系，恢復脛骨的對位。對于Ⅰ型骨折整復后1～2枚松質(zhì)骨螺釘固定，對Ⅱ、Ⅲ型有塌陷性骨折的，在其塌陷骨塊的下方開窗，將壓縮骨部軟骨連同松質(zhì)骨頂起，在開窗口植骨，上支撐鋼板內(nèi)固定。

2.4 功能鍛煉 平臺骨折是關節(jié)面的骨折,膝關節(jié)又是負重關節(jié)，術后宜早活動、晚負重。關節(jié)活動有利于加速關節(jié)滑液的循環(huán)，有利于營養(yǎng)物質(zhì)擴散到軟骨最深層，同時機械的應力可促進骨祖母細胞向軟骨組織細胞的轉(zhuǎn)化，有利于肉芽轉(zhuǎn)變?yōu)橥该鬈浌?，術后2～3 d傷口出血基本停止，引流已拔除，除囑患者行股四頭肌收縮外，可行CPM鍛煉。絕對禁止過早下地負重行走，骨折愈合后也不宜立即負重行走，一般骨折不嚴重、固定牢固者不應少于3個月，嚴重者在6個月后，這樣可使骨痂由編織骨狀態(tài)向排列有序的骨小梁轉(zhuǎn)化，避免骨小梁壓縮使關節(jié)面塌陷，造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎的嚴重后果。