王維和，鞏同玉，劉 靜

(桓臺縣人民醫(yī)院，山東桓臺 256400)

進展性腦梗死多指在發(fā)病后 6～48 h內神經功能缺失癥狀逐漸進展，或呈階梯式加重的缺血性腦血管病[1]，目前治療較為棘手[2]。2009年 11月 ～2010年 11月，我院應用小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性進展性腦梗死患者 53例，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的急性進展性腦梗死患者 106例 ，男 55例，女 51例;年齡 43 ～76(56.7±7.9)歲。發(fā)病至入院時間 6～48 h，均符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的缺血性腦血管病診斷標準[3]，并經頭顱 CT或 MRI排除腦出血。排除標準:近期有消化道出血或其他系統(tǒng)出血傾向，血小板＜80萬/mm3;嚴重高血壓或昏迷患者。將 106例患者隨機分為觀察組和對照組各 53例，其一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均予胞二磷膽堿、活血化瘀中藥、腦保護劑及阿司匹林腸溶片等常規(guī)措施治療 14 d;同時予低分子肝素 5 000 U腹部皮下注射，2次/d、連用 7 d。在此基礎上觀察組靜脈注射尿激酶 10萬 U/d、2次 /d，連用 5 d。

1.3 療效判定 分別于治療前和治療后 14 d記錄神經功能缺損評分，根據全國第 4屆腦血管病會議制定的“腦卒中病人臨床神經缺損評分標準”和“臨床療效評定標準”評定療效:神經功能缺損減少91%～100%為治愈，神經功能缺損減少 46%～90%為顯效，神經功能缺損減少 18%～45%為有效，神經功能缺損減少≤17%為無效。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計數資料采用 χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組治愈 12例、顯效 17例、有效 16例、無效8例、總有效率(治愈 +顯效 +有效)為 84.9%，對照組分別為 8、13、15、17例和 67.9%，觀察組總有效率顯著高于對照組(P＜0.05)。

3 討論

進展性缺血性腦卒中是動脈粥樣硬化性腦梗死典型起病方式之一，在 48 h內仍不斷進展、直至出現(xiàn)嚴重神經功能缺損，此類病例約占腦梗死的 26%～43%[4]。進展性腦梗死的發(fā)病機制可能如下[5]:①在動脈硬化基礎上原發(fā)部位血栓蔓延產生新的狹窄或使原有狹窄血管閉塞，從而阻斷血管或側支血管導致循環(huán)障礙;②在動脈硬化最嚴重一側血小板慢慢聚集形成白色血栓，同時激活血小板啟動凝血機制，使纖維蛋白與紅細胞形成牢固紅色血栓，進而使血管管腔消失，逐漸或間斷地增加腦缺血區(qū)域;③原發(fā)梗塞區(qū)域無擴大，腦水腫擴散逐漸加重神經功能缺損程度;④患者電解質調節(jié)、水或酸堿平衡改變及全身感染、心肺功能差均可干擾腦代謝，導致神經功能缺損加重。病理學研究顯示，暗神經元是腦缺血后的主要神經元變化形式之一，分布于梗死形成的壞死組織與正常組織移行區(qū)，至缺血后 12 d仍然存在，且少數處于凋亡早期。因此，在治療原發(fā)病基礎上溶解栓子、阻止新血栓形成、盡早改善缺血半暗區(qū)供血，以防止梗塞面積擴大、恢復半暗區(qū)腦組織功能是治療進展性腦梗死的關鍵措施之一。

抗凝治療對血栓性疾病的療效已得到公認，其中普通肝素應用時需監(jiān)測部分凝血酶原時間[9]。低分子肝素通過對肝素多糖鏈進行化學及酶聚解而成，具有抗因子Ⅹa活性，對凝血酶及其他凝血因子等抑制較弱;其與血漿蛋白非特異性結合力較低，具有較好的生物利用度和劑量效應的預測性;半衰期比普通肝素長 2～4倍，皮下注射吸收均勻緩慢，作用時間長，而無普通肝素的易出血等毒副作用。研究顯示，低分子肝素可增強體內纖溶酶活性、降低血小板聚集力，進而改善高凝狀態(tài)及半暗帶血液循環(huán)，且不干擾細胞其他功能、不影響血小板數量及功能;可增加細胞表面負電荷，增強抗聚集作用和預防血栓形成。尿激酶是由新鮮人尿中分離精制而得的一種蛋白質酶，為一種高效血栓溶解藥，能激活血栓及循環(huán)中的纖溶酶原，可溶解血栓、再通梗塞血管，從而搶救缺血組織、恢復神經細胞功能。研究顯示，小劑量尿激酶即能疏通側支循環(huán)、降低血液黏度，從而改善微循環(huán)、增加缺血半暗帶區(qū)血供、恢復半暗帶內殘存神經元的功能[6]。吳紅霞等[7]采用小劑量尿激酶治療急性腦梗死患者的臨床有效率達 67%，療效明顯優(yōu)于單純常規(guī)內科綜合治療。但尿激酶的半衰期短(僅 20～30 min)，而溶栓后殘存的血栓有強烈促凝作用，可導致溶栓后高凝狀態(tài)[8]、增加溶栓后再閉塞發(fā)生率。本研究結果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組。提示小劑量尿激酶與低分子肝素聯(lián)用具有協(xié)同作用。

綜上所述，小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療急性進展性腦梗死能夠明顯提高臨床療效，值得臨床借鑒。

[1]黃丹丹，鄧耀芳，黃漢寧，等.小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性進展性腦梗死的臨床研究[J].中國臨床保健雜志，2010，13(6):633-635.

[2]秦樹巧，張殿印，侯玉芹.小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療進展性腦梗死療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2010，13(9):58-59.

[3]中華神經科學會/中華神經外科學會[J].各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經雜志，1996，29(6):379.

[4]楊春杰，張士森，韓英俊，等.尿激酶、低分子肝素鈣及奧扎格雷鈉聯(lián)合治療進展性腦梗死 49例療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2009，49(11):23.

[5]趙彥玲.小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療進展性腦梗死 50例療效分析[J].社區(qū)醫(yī)學雜志，2005，3(7):76-77.

[6]陳露，吳偉毅.不同劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療進展性腦梗死療效及安全性的研究[J].中國實用內科雜志，2006，26(1):171-172.

[7]吳紅霞.小劑量尿激酶治療急性腦梗塞 83例臨床分析[J].海南醫(yī)學院學報，2009，15(5):448-450.

[8]郭志松，王海，蔣超，等.小劑量尿激酶與低分子肝素鈣聯(lián)合治療進展性腦梗死療效觀察[J].中國醫(yī)療前沿，2007，1(2):61-62.

[9]朱迎慧，何遠宏.小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療急性腦梗死療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2006，46(19):40-41.