孫順吉，蹇兆成，龍金鳳，孫業(yè)全，王秀春，馮學(xué)強(qiáng)，趙 凱，王 鵬

(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濰坊 261031)

下肢動脈閉塞性疾病發(fā)病率高。傳統(tǒng)治療以保守治療和外科手術(shù)治療為主，但二者均有明顯的局限性。近年來隨著腔內(nèi)介入治療技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，特別是超聲消融等一批新技術(shù)的不斷成熟，介入治療廣泛用于下肢動脈閉塞(尤其是完全閉塞)性疾病的治療。2008年以來，我們 27例對下肢動脈完全閉塞患者行超聲消融治療，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 27例下肢動脈閉塞性疾病患者，男 18例 ，女 9例;年齡 56 ～81歲 ，平均 64歲;其中下肢動脈粥樣硬化閉塞癥 19例，糖尿病足 8例;閉塞時間 5～300(175±92.4)d，閉塞長度 1～21(8.7±6.5)cm，踝肱指數(shù) (ABI)0.2～0.6(0.38±0.21);Fontaine分級Ⅱ期 5例、Ⅲ期 10例、Ⅳ期 12例。彩色多普勒和 CT動脈造影(CTA)共發(fā)現(xiàn) 36支閉塞血管，其中髂動脈 7支，股動脈 16支，腘動脈3支，膝下動脈 10支。

1.2 治療方法 27例患者均行超聲消融治療。術(shù)前 3～5 d開始口服波利維，術(shù)中以 60 IU/kg進(jìn)行全身肝素化。閉塞段位于腘動脈及膝下動脈者(13支血管)采用 Seldinger技術(shù)順行穿刺患側(cè)股動脈;閉塞段位于股總動脈或髂動脈者(23支)采用局部暴露切開患側(cè)股動脈，直視下穿刺股動脈;穿刺成功后造影進(jìn)一步明確病變的位置及程度，配合應(yīng)用0.018英寸的導(dǎo)絲，緩慢將消融導(dǎo)管送至閉塞段的近心端或遠(yuǎn)心端，啟動超聲消融儀，透視下緩慢推拉消融導(dǎo)管直至打通閉塞段，操作過程中邊消融邊推注造影劑確定導(dǎo)管頭端的位置以及閉塞段的開通情況。超聲消融治療后 32支血管行球囊擴(kuò)張術(shù)，4支膝下動脈未再行球囊擴(kuò)張治療。支架植入:髂動脈段病變放置 10枚，股動脈段 12枚，腘動脈段置 1枚，膝下動脈均未放置支架。術(shù)后植入支架者予阿司匹林以及波利維等抗凝、祛聚藥物。

1.3 指標(biāo)觀察 ①血管開通率:術(shù)中造影觀察治療后閉塞段血管開通情況，計算血管開通率;②臨床療效:術(shù)后 6個月參照 Rutherfonl等[1]制定的標(biāo)準(zhǔn)，療效顯著:癥狀消失或無癥狀，ABI＞0.9;有效:病變分級改善，但仍有癥狀，ABI＜0.9;無效:病變分級及 ABI均變化不大;差:病變分級加重，ABI值較術(shù)前下降;③血管通暢情況:分別于術(shù)后 3個月和 6個月隨訪，結(jié)合臨床檢查和彩色超聲多普勒檢查評價術(shù)后血管通暢情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS11.5統(tǒng)計軟件。連續(xù)正態(tài)分布變量資料數(shù)據(jù)以±s表示，正態(tài)分布資料采用 t檢驗;等級資料采用秩和檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

①血管開通率:36支閉塞血管術(shù)中即刻造影示 34支再通，血管開通率為 94.4%，另 2例均因操作時間過長，造影效果欠佳(為預(yù)防血管損傷等并發(fā)癥，未再繼續(xù)行消融治療)。②臨床療效:本組顯效 11例，有效 13例，無效 3例，總有效率 88.9%。3例無效者包括 2例未開通，1例術(shù)中形成新鮮血栓，經(jīng)積極溶栓治療未致患肢缺血癥狀加重。③血管通暢情況:術(shù)后隨訪 1例 3個月內(nèi)再狹窄，3例 6個月內(nèi)再狹窄，均再次行超聲消融治療，血管再通。

3 討論

腔內(nèi)介入治療是一種微創(chuàng)療法，在下肢動脈閉塞性疾病的治療中，導(dǎo)絲通過閉塞段是治療成功的關(guān)鍵，但臨床治療過程中，大多數(shù)患者由于發(fā)病時間較長，病變范圍廣，因?qū)Ыz通過失敗使手術(shù)無法進(jìn)行。超聲血栓消融儀的應(yīng)用為上述患者提供了一種嶄新的治療辦法，特別是在完全閉塞的下肢動脈閉塞性疾病的治療中作用尤為明顯。本研究我們采用超聲血栓消融儀行低頻高能超聲消融血栓再通血管，一次開通率達(dá)到 94.4%，總有效率達(dá) 88.9%，術(shù)后踝肱指數(shù)較術(shù)前明顯提高，短期療效滿意。隨訪6個月，共有 4例發(fā)生再狹窄，考慮原因可能與患者的基礎(chǔ)疾病、血管本身直徑以及患者未按標(biāo)準(zhǔn)口服抗凝藥物等因素有關(guān)。

目前超聲消融療法治療下肢動脈閉塞性疾病的作用機(jī)制尚未完全闡明，可能包括:①空穴作用:超聲消融導(dǎo)管的空穴作用產(chǎn)生橫向震動波，在聲傳播中產(chǎn)生強(qiáng)大負(fù)聲源。使液體破裂形成氣泡，壓迫釋放氣體形成局部高壓性震蕩，將血栓或斑塊消融(而球囊擴(kuò)張術(shù)是將斑塊壓扁而貼附在血管壁上)。②機(jī)械破碎作用:超聲消融導(dǎo)管尖端的震蕩使與之接觸的血栓或斑塊發(fā)生破損起到消融作用;并且破碎的斑塊非常細(xì)小，直徑僅幾微米，可隨血流經(jīng)腎臟排出，不會阻塞遠(yuǎn)端血管。③間接助融作用:超聲波的空穴作用還可激活 r-PA促進(jìn)溶栓藥物與血栓纖維蛋白分子的結(jié)合，增強(qiáng)溶拴療效[2～4]。

超聲消融雖然能同時縱向和橫向消融血栓，但受到其消融探頭本身直徑的限制，再通血管的孔徑不會太大，因此需結(jié)合球囊擴(kuò)張等其他介入治療的手段。治療過程中部分直徑較細(xì)的血管特別是膝下血管單純應(yīng)用超聲消融儀再通即可達(dá)到滿意的療效(本組 4條);但直徑稍粗的血管再通后往往需要根據(jù)病變的部位和球囊擴(kuò)張情況植入支架。

總之，血管超聲消融作為一種新型的腔內(nèi)血管治療技術(shù)，總體療效肯定，尤其是近期療效滿意，其遠(yuǎn)期療效尚不十分明確，需積累資料進(jìn)一步證實。

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