程義局，朱 輝，王 可

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都610041)

各種惡性腫瘤所致氣管或主支氣管狹窄是危重癥之一，患者隨時有窒息的可能，如無法手術(shù)切除腫瘤，可實施腔內(nèi)放射療法、激光療法、光動力學(xué)療法和氣管支架置入［1，2］。置入氣管支架可立即解除患者的呼吸困難，并為后續(xù)治療創(chuàng)造條件［3］。近5 a來，我們對106例不能手術(shù)或患者拒絕手術(shù)治療的惡性腫瘤致嚴(yán)重大氣道狹窄患者，在電子支氣管鏡引導(dǎo)下置入國產(chǎn)鎳鈦記憶合金氣管(或支氣管)支架，效果良好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2006年2月～2011年1月華西醫(yī)院收治不能手術(shù)或患者拒絕手術(shù)治療的惡性腫瘤致嚴(yán)重大氣道狹窄患者106例，男69例，女37例;年齡20～79歲。本組支氣管肺癌61例，食管腫瘤肺部轉(zhuǎn)移41例(其中4例為食管—氣管瘺)，氣管支氣管腺樣囊性癌2例，甲狀腺腫瘤21例。臨床表現(xiàn)為頑固性咳嗽31例、咯血13例、阻塞性肺炎和(或)肺不張12例。根據(jù)美國胸科協(xié)會氣促評級標(biāo)準(zhǔn)(0級:正常;1級:快步行走時氣促;2級:平常速度行走時氣促;3級:平常速度步行因氣促停止;4級:輕微活動時即出現(xiàn)氣促)，本組氣促為3～4級。根據(jù)體力狀況ECOG評級標(biāo)準(zhǔn)(0級 :活動能力完全正常;1級:能自由走動及從事輕體力活動;2級:能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動;3級:生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅;4級:臥床不起，生活不能自理;5級:死亡)，本組為3～4級。

1．2 手術(shù)器械 電子支氣管鏡Olympus BF-1T260和超細(xì)型纖維支氣管鏡Olympus BF-XP40，高頻電治療儀(ERBE VIO 200D型及柱狀電凝電極裝置)，ERBE APC2氬氣刀，球囊擴(kuò)張器，氣管(或支氣管)支架為國產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架(被膜或裸體支架)。

1．3 支架置入方法 患者術(shù)前常規(guī)行胸部64排螺旋CT檢查，了解氣管或支氣管狹窄部位、狹窄程度、與周圍組織關(guān)系等?；颊弑菍?dǎo)管吸氧、2%利多卡因霧化吸入麻醉。一般經(jīng)鼻腔插入電子支氣管鏡，行支氣管鏡檢查，進(jìn)一步證實病變部位、狹窄程度及腫瘤生長情況，并確定所需支架規(guī)格及類型(一般支架長度超過狹窄段5～10 mm，氣管狹窄選直徑18 mm的支架，支氣管狹窄選直徑14 mm的支架;對于食管—氣管瘺及氣管內(nèi)生腫瘤患者選擇被膜支架，外壓型氣道狹窄患者選擇金屬裸體支架)。支氣管鏡需進(jìn)入狹窄部遠(yuǎn)端，并了解遠(yuǎn)端各支氣管通暢情況(避免置入支架后因遠(yuǎn)端支氣管不通暢而不能緩解呼吸困難的情況發(fā)生)。經(jīng)活檢孔置入導(dǎo)絲到達(dá)并超出氣管或支氣管狹窄部位約2 cm，固定導(dǎo)絲并退出支氣管鏡。再將支氣管鏡經(jīng)鼻腔重新置入氣道狹窄部位上方。將帶有鎳鈦記憶合金支架的置入器沿導(dǎo)絲插入到狹窄部位，在支氣管鏡直視下釋放并固定。支架釋放后若位置不理想，用鵝口鉗進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整或取出后重新放置。治療過程中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，2%利多卡因氣管內(nèi)麻醉，病灶所在氣管或支氣管內(nèi)局部黏膜注入0．25‰的腎上腺素2 ml。有咳膿痰、發(fā)熱或胸部CT掃描示阻塞性肺炎者應(yīng)用抗菌藥物。

2 結(jié)果

106例患者共置入支架113枚，其中被膜支架77枚，裸體支架36枚;氣管支架30枚，右主支氣管支架46枚，左主支氣管支架31枚，隆突周圍Y形支架6枚。所有患者術(shù)后呼吸困難明顯改善，按照美國胸科協(xié)會氣促評級標(biāo)準(zhǔn)評為0～2級;體力狀況明顯好轉(zhuǎn)，按體力狀況ECOG評級標(biāo)準(zhǔn)評為0～2級。所有患者術(shù)后3天復(fù)查電子支氣管鏡，原狹窄氣管均明顯擴(kuò)張。仍有9例咳嗽明顯，復(fù)查電子支氣管鏡時發(fā)現(xiàn)5例置入被膜支架的患者中有3例出現(xiàn)支架移位(調(diào)整支架位置，鎮(zhèn)咳治療好轉(zhuǎn))，4例置入裸體支架的患者未見支架移位。復(fù)查電子支氣管鏡時對腫瘤和(或)肉芽組織支架內(nèi)生長較少者采取電凝或氬氣刀切除;5例支架內(nèi)腫瘤和(或)肉芽組織彌漫增生，電凝或氬氣刀切除困難，再次置入被膜支架壓迫新生組織，3～5 d回收該被膜支架，活檢鉗清除壞死組織，狹窄部氣道恢復(fù)通暢。

本組術(shù)后1個月內(nèi)死亡2例、1～3個月死亡29例、3～6個月死亡43例，6個月隨訪時存活32例(存活率30．2%)。

3 討論

近年來，支架置入已成為無法手術(shù)的氣管、支氣管狹窄的主要治療方法［4，5］，其主要適應(yīng)證:①氣管和段以上支氣管器質(zhì)性狹窄。②氣管、支氣管軟化癥軟骨薄弱。③氣管及支氣管瘺或裂口等［6］。本組患者均患腫瘤性疾病，由于各種原因無法切除腫瘤，在電子支氣管鏡引導(dǎo)下置入國產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架，術(shù)后患者氣促及體力狀況均明顯好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥少，為進(jìn)一步治療贏得了時間。我們認(rèn)為電子支氣管鏡引導(dǎo)下置入國產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架治療惡性腫瘤致嚴(yán)重大氣道狹窄是安全有效的。

置入支架前應(yīng)充分了氣管解狹窄部遠(yuǎn)端各葉支氣管的通暢情況，最好先行纖維支氣管鏡檢查。我們做法是對于氣道嚴(yán)重狹窄、Olympus BF-1T260電子支氣管鏡(插入部外徑6．1 mm)不能通過者，則改用超細(xì)型纖維支氣管鏡Olympus BF-XP40(插入部直徑2．8 mm)，觀察狹窄遠(yuǎn)端支氣管通暢情況。超細(xì)型纖維支氣管鏡仍不能通過者則予高頻電刀治療和(或)球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張后，再經(jīng)支氣管鏡了解狹窄遠(yuǎn)端支氣管通常情況。只有確保遠(yuǎn)端各葉支氣管通暢，才能保證患者置入支架后呼吸困難得到緩解。術(shù)中根據(jù)具體病情選擇被膜支架或裸體支架。對于以外壓為主的氣管狹窄一般選擇裸體支架，這樣支架可以被氣道黏膜上皮化，以保留排痰功能［7］;而對于以腔內(nèi)腫瘤生長為主的患者一般選擇被膜支架，這樣可以改善氣管狹窄程度，減緩腫瘤生長速度，并防止腫瘤組織穿過支架間隙繼續(xù)生長或直接破壞支架結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致氣管黏膜出血、氣道再次狹窄等。術(shù)后注意被膜支架不能形成局部上皮化，應(yīng)加強(qiáng)排痰，定期行支氣管鏡復(fù)查清理。有部分患者支架置入后咳嗽加劇或新發(fā)咳嗽。若咳嗽較劇烈應(yīng)警惕為支架移位引起，需及時復(fù)查支氣管鏡，及時予以足夠的鎮(zhèn)咳治療，以防因咳嗽導(dǎo)致支架移位，被膜支架治療患者尤應(yīng)注意此點。本組有5例被膜支架置入后患者咳嗽較劇烈，復(fù)查支氣管鏡見其中2例發(fā)生支架移位，考慮支架移位與咳嗽可能互為因果關(guān)系。對于支架置入后支架內(nèi)局限生長或從兩端攀援生長出的肉芽和腫瘤應(yīng)用高頻電刀、氬氣刀等清除。本組3例電凝或氬氣刀切除困難者再次置入被膜支架壓迫新生組織，使其缺血壞死，3 d后回收該被膜支架，予活檢鉗清除壞死組織，狹窄部氣道恢復(fù)通暢。我們認(rèn)為，被膜支架壓迫支架內(nèi)新生的組織，使其缺血壞死是應(yīng)對支架置入后彌漫性再狹窄的一種可行的措施。

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