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      下鼻甲手術(shù)新試

      2011-08-17 08:58:44于延凱張寶林
      中國醫(yī)藥科學(xué) 2011年19期
      關(guān)鍵詞:止血鉗纖毛鼻甲

      林 虹 于延凱 張寶林

      吉林省人民醫(yī)院耳鼻喉科,吉林長春130021

      下鼻甲手術(shù)是耳鼻咽喉科最常見的手術(shù)。由于人民生活質(zhì)量的提高,要求改善鼻腔通氣不足的患者越來越多,下鼻甲手術(shù)呈現(xiàn)明顯增多的趨勢。從理論上講功能性下鼻甲手術(shù)最佳選擇是黏膜下切除、等離子手術(shù)。雖然下鼻甲激光手術(shù)和內(nèi)鏡下手術(shù)近些年來的應(yīng)用逐漸上升,但是某種程度上下鼻甲電凝手術(shù)、激光手術(shù)切除范圍和深度不易控制,不符合功能性手術(shù)的要求,以破壞局部黏膜功能為代價(jià)可能導(dǎo)致黏膜萎縮、廣泛結(jié)癡、甚至下鼻甲壞死,不建議使用;下鼻甲冷凍手術(shù)不好控制切除的面積,長期療效不好,亦不建議使用;從保護(hù)黏膜功能考慮,鼻甲全部切除手術(shù),導(dǎo)致鼻黏膜創(chuàng)傷不可逆轉(zhuǎn),所以同樣不建議使用;部分保留了下鼻甲黏膜功能的部分切除手術(shù),使用也應(yīng)慎重。筆者自2008~2010年采用了下鼻甲手術(shù)新試,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      93例患者中男55例,女38例。年齡16~65歲,平均(36.5±6.5)歲。均為筆者所在科室確診為慢性鼻炎患者。其中慢性肥厚性鼻炎66例,鼻中隔彎曲伴下鼻甲代償肥大27例。

      1.2 方法

      用1%地卡因加少許腎上腺素棉片麻醉鼻腔3次。①下鼻甲骨肥大者:用止血鉗分次鉗夾下鼻甲骨肥大處;②下鼻甲黏膜肥大者:用止血鉗分次鉗夾下鼻甲黏膜肥大處;③下鼻甲骨折:用止血鉗沿下鼻甲跟部夾緊向內(nèi)上旋轉(zhuǎn),造成下鼻甲根部骨折;④下鼻甲外移:用止血鉗將下鼻甲由前向后向外下側(cè)移位,使鼻道寬敞;⑤術(shù)后凡士林紗條填塞止血。

      1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

      ①顯效:鼻腔通氣良好,停用減充血劑,下鼻甲大小、黏膜色澤恢復(fù)正常,下鼻甲與鼻中隔、鼻底間距>3 mm,大量黏涕消失,中鼻甲可見;②有效:鼻通氣較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn),偶用減充血劑,下鼻甲與鼻底、鼻中隔間距<3 mm,大量黏涕變?yōu)樯倭筐ぬ椋つけ砻娌簧豕饣?,色澤暗紅色;③無效:鼻腔通氣無任何改善,仍有大量黏涕,體征無變化[1]。治愈和好轉(zhuǎn)計(jì)入總有效率。以上患者均隨訪1年以上。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

      采用SPSSl3.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      下鼻甲手術(shù)新試3個(gè)月和6個(gè)月療效均優(yōu)于舊方法(P<0.05)。見表1。

      3 討論

      下鼻甲手術(shù)新試達(dá)到了手術(shù)治療的最終目的,很好地解除鼻塞的同時(shí),減少了并發(fā)癥的發(fā)生;在最大限度地保留鼻腔功能的同時(shí),既保留了足夠多的黏膜、纖毛、腺體,又保持了一定的鼻阻力,達(dá)到大部分學(xué)者所要達(dá)到的理想的效果。

      美國醫(yī)生Kem[2]最早提出,切除手術(shù)與空鼻綜合征(empty nose syndrome)是指鼻甲切除后盡管鼻腔很寬敞,然而患者還是感覺鼻塞、鼻腔疼痛、燒灼感、經(jīng)常反復(fù)感染、產(chǎn)生較多干癡,嚴(yán)重者導(dǎo)致抑郁,X線片上顯示鼻腔為空洞狀,所以稱空鼻綜合征。

      因?yàn)橄卤羌资中g(shù)術(shù)后黏膜組織的大面積損傷及鼻腔氣流動力學(xué)的明顯改變,導(dǎo)致鼻阻力和鼻肺反射的明顯改變,對呼吸道和肺功能在不同程度上造成了影響,使患者出現(xiàn)換氣不足、胸悶氣短等癥狀;導(dǎo)致鼻腔黏液纖毛運(yùn)輸功能下降,分泌型IgA的防御能力也下降,對吸入空氣加溫、加濕作用削弱,產(chǎn)生萎縮性鼻炎,而導(dǎo)致涕倒流、鼻腔干燥、感覺異常、持續(xù)性鼻塞、感染、持續(xù)干癡;涕倒流引起刺激性咳嗽、慢性氣管炎、反復(fù)肺部感染、夜間無法入睡等多種并發(fā)癥和后遺癥。上述諸多狀況是因?yàn)檫^分切除了鼻腔組織結(jié)構(gòu)才發(fā)生的,并給患者帶來了終生痛苦,出現(xiàn)難以醫(yī)治的醫(yī)源性鼻腔病變,希望引起廣大醫(yī)學(xué)同仁重視對該類手術(shù)合理實(shí)施的必要性。

      鼻甲最重要的生理功能是對濕度和溫度的調(diào)節(jié),另一重要功能是過濾作用[3]。鼻腔黏膜表面積人類約為150 cm2,下鼻甲則約占總面積的1/3;下鼻甲黏膜下有豐富的腺體和血竇,能分泌大量的黏液并提供足夠的熱量,通常使鼻腔黏膜溫度保持在33~35℃;同時(shí)維持纖毛運(yùn)動并防止呼吸道黏膜干燥,提高吸入空氣的濕度。鼻周期:下鼻甲結(jié)締組織和黏膜內(nèi)血管構(gòu)成勃起組織,交替擴(kuò)張和收縮,交替變化下鼻甲的大小,約每2~7小時(shí)輪換1次,稱鼻周期。生理性鼻腔阻力由鼻腔體積和形狀而定,在維持生理性鼻腔阻力上起著重要作用的,是鼻腔側(cè)壁的一個(gè)重要組成部分-下鼻甲。

      表1 兩種方法療效比較

      呼氣時(shí),氣流經(jīng)下鼻道,在鼻內(nèi)瓣膜區(qū)域形成一個(gè)屏障,與下鼻甲構(gòu)成1個(gè)氣體調(diào)節(jié)裝置,將氣流引入中鼻道;吸氣時(shí),下鼻甲引導(dǎo)大部分氣流進(jìn)入中鼻道,進(jìn)行加濕加溫。鼻腔過窄或過寬都會破壞氣流屏障精巧平衡,造成空氣不能與鼻腔黏膜充分接觸,產(chǎn)生鼻塞的癥狀。這就是為什么有些患者術(shù)后鼻腔已很寬敞,但仍抱怨鼻塞并沒有緩解的原因[4]。

      鑒于下鼻甲在鼻腔生理功能上的重要作用[5],有學(xué)者認(rèn)為:鼻腔手術(shù)原則是重塑鼻腔各部分體積,通過再塑的骨質(zhì)框架和鼻腔各壁盡可能地恢復(fù)生理性鼻腔阻力;多數(shù)學(xué)者提出下鼻甲切除術(shù)的手術(shù)原則應(yīng)是在解除鼻塞的同時(shí),最大程度保留鼻功能,提高局部分泌型IgA的量和黏液纖毛清除率。

      下鼻甲手術(shù)新試手術(shù)療效包括如下幾方面的內(nèi)容:①縮小肥大或腫大的下鼻甲,鼻阻癥狀即刻消失;②恢復(fù)下鼻甲在鼻腔內(nèi)的正常形狀;③恢復(fù)正常的鼻阻力,保留下鼻甲黏膜。保護(hù)下鼻甲呼吸黏膜及纖毛清除功能;④創(chuàng)傷小,下鼻甲結(jié)構(gòu)功能保留完好;⑤不切除下鼻甲黏膜,術(shù)中出血量少,術(shù)后創(chuàng)而愈合快;⑥操作簡單易行;⑦不受手術(shù)器械的影響。因此下鼻甲手術(shù)新試具有較為廣泛的實(shí)用價(jià)值,值得臨床推廣。

      [1]徐永昌,董晶,朱平,等.不同下鼻甲手術(shù)方式療效的初步探討[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2006,12(5):349-358.

      [2]Moore EJ,Kern EB.Atrophic rhinitis:a review of 242 cases[J].Am J Rhinol,2001,15:355-361.

      [3]Berenholz I,Kessler A,Sarfati S,et al.Chronic sinu-sibs: a sequela of inferior turbinectomy[J].Am J Rhinol,1998,12:257-261.

      [4]葛文彤,周兵,王琪.下鼻甲手術(shù)歷史和現(xiàn)狀[J].耳鼻咽喉-頭頸外料,2003,10(4):203-207.

      [5]夏力.慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)鏡手術(shù)后局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素療效觀察 [J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(3):35-36.

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