腹腔鏡結直腸癌手術持鏡醫(yī)師的操作技巧和體會

王永鵬 張慶彤 閆曉菲 宋 純

(遼寧省腫瘤醫(yī)院大腸外科，沈陽 110042)

國外腹腔鏡醫(yī)師及助手需要經過長達2年的嚴格培訓后，方可在有經驗的腹腔鏡醫(yī)師指導下進行人體操作。我國腹腔鏡在短期培訓方面做了一些工作［1］，但是持鏡醫(yī)師訓練這一環(huán)節(jié)得不到足夠的重視。近20年，腹腔鏡結直腸癌切除術(laparoscopic colorectal cancer surgery，LCCS)在國內外蓬勃開展，手術難度相對較大，所以術者與持鏡醫(yī)師之間的配合顯得尤為重要。我院自2006年起開展LCCS，手術例數(shù)超過400例，積累了一定經驗，本文就LCCS術中持鏡醫(yī)師的操作技巧和一些心得體會進行探討。

1 持鏡醫(yī)師的作用

腹腔鏡鏡頭相當于術者的眼睛，其效果如何直接關系到手術操作的順利與否，甚至關系成敗。持鏡醫(yī)師操控這雙“眼睛”，所以它很難像開腹手術那樣被術者隨心所欲的控制，要操控好這雙“眼睛”需要持鏡醫(yī)師經過嚴格的培訓，更需要持鏡醫(yī)師與術者之間有默契的配合。優(yōu)秀的持鏡醫(yī)師可以給術者提供優(yōu)質細膩的畫面，而不合格的持鏡醫(yī)師會增加術者手術的難度，延長手術時間甚至會使一些可以完成的腹腔鏡手術中轉開腹。在國外，一個優(yōu)秀的持鏡醫(yī)師需要扎實的解剖學基礎并經過系統(tǒng)的培訓［2］，而我國一些醫(yī)院的持鏡醫(yī)師卻由低年資醫(yī)生擔任，對手術過程并不了解，對腹腔鏡性能也不熟悉，所以很難達到術者的要求，甚至有些醫(yī)院由實習學生擔任或是經常輪換，這都會嚴重影響手術的質量。

目前，較為常見的腹腔鏡有0°前視鏡及30°前斜視鏡。前者視野較窄，不能提供多角度的視野，只能做一些簡單的腹腔鏡手術;后者為廣角視鏡，可提供廣視野多角度畫面，更有利于解剖視野顯露，保證手術視野的清晰，增加手術的安全性。我們總結30°前斜視鏡的操作經驗，有個比方有利于初學者操控30°前斜視鏡:轉動鏡身猶如人整個身體的空間旋轉，視野的上下左右會顛倒，轉動30°鏡頭猶如人身體直立不動只轉動眼睛，觀察的角度變換而視野不會顛倒。絕大多數(shù)結直腸癌腹腔鏡手術使用30°前斜視鏡。近來，Olympus公司生產的LTF-VP四方向腹腔鏡(Deflectable-Tip Video Laparoscope)，更能增加手術部位視野。

2 持鏡醫(yī)師以術者為中心，以服務手術為目的，注意操作技巧

持鏡醫(yī)師操控腹腔鏡，指引著整個手術的進程，要始終設想自己即是術者，站在術者的角度觀察目標，要以鏡頭能夠最佳的滿足當前手術操作為目的，而不是自己看的清晰與否，但又不能讓腹腔鏡干預術者的操作器械。在手術開始前，持鏡醫(yī)師應調試好鏡頭焦距、光源，對好白平衡。室溫較低時，應用熱鹽水、紗布預熱鏡頭，以免進入腹腔后產生水汽而影響清晰程度。氣腹建立以后，置入腹腔鏡頭，首先要探查全腹，持鏡醫(yī)師應給出腹腔的遠景以了解腹腔內有無粘連、出血、積液等情況以及各臟器的一般情況，然后再近景對各個臟器逐一觀察。當術者trocar穿刺時，鏡頭應相應轉向該部位，并給出穿刺點周圍情況，尤其trocar前進的方向應充分暴露，以防損傷鄰近臟器。手術開始后，先是遠景，便于術者找到手術切入點，再適當調整距離，控制畫面穩(wěn)定，讓術者開始從容的進行手術操作。

此外，整個術程中，持鏡醫(yī)師應密切配合術者，還需掌握以下的操作技巧:①盡量保持畫面穩(wěn)定，不能隨意移動，同時，切忌畫面快速平移，使觀察者視覺疲勞。②將擦試鏡頭等動作盡量與術者更換器械同步，以縮短術程。③根據(jù)每步具體操作給出遠近景;操作區(qū)域盡量放在屏幕中央，并多傾向于術者操作的前進方向。④利用視角差避開對術者操作的干擾，讓鏡身與術者的操作器械不在一條直線上，保證立體的三角視差。當術者更換器械時鏡頭亦應相應地退后，給出遠景，便于術者器械能夠辨清方向，順利地抵達術區(qū)，避免不必要的延誤時間［3］。⑤沖洗時鏡頭要離術區(qū)稍遠些，以避免濺上水珠，而吸引時應靠近術區(qū)，以便觀察有無術野出血。⑥當取標本時，要適當給出遠景，并翻轉至腹前壁擬切口處，以便術者判斷腸管可否完全從腹腔內取出。⑦術者取腹腔內物品時，比如紗布、脫落的淋巴結、皂化物或廢棄的血管夾等，鏡頭要全程追蹤直至取出，以避免由于不慎落入腹腔內而費時尋找。⑧術中如出現(xiàn)白色的反光或出血較多呈紅色反光狀態(tài)，可將顏色相反的物品置入術野，以減輕反光度，便于操作?？傊?，持鏡醫(yī)師不應輕視在術中所起的作用，手術全程都要全神貫注，積極配合術者，以縮短手術時間，提高手術效果。尤其在剛剛開展腹腔鏡手術的單位，術者的“手”和持鏡醫(yī)師的“眼”的協(xié)調能力要受到很大考驗［4］，更需要持鏡醫(yī)師的不懈努力和團隊之間的密切配合。

3 術中特殊情況的處理

腹腔鏡手術不同于傳統(tǒng)的開腹手術，手術速度和效果受很多因素的影響，如氣腹的效果，腹腔鏡視野的穩(wěn)定性，超聲刀等操作器械的熟練度等，也缺少傳統(tǒng)手術的手控性，各種因素的干擾使腹腔鏡手術過程中有一些特殊情況的出現(xiàn)并需要相應的處理。①腹腔鏡通過trocar進入腹腔時最容易污染鏡頭，很多人并未注意，在鏡頭污染時單純擦拭鏡頭而忽略了trocar。因為trocar置入后，由于高腹壓，器械進出造成氣體反流帶出組織及血漬，鏡頭接觸污染的防漏氣閥門造成鏡頭污染。因此，在每次鏡頭置入前需要注意trocar閥門，如有污漬用干凈紗布清理［5］。②腹腔鏡手術中鏡頭不清晰的原因主要是鏡頭起霧和鏡頭污染。鏡頭與身體的溫差導致鏡體進入腹腔后會在鏡頭上形成水霧，用熱水浸泡有助于預防鏡頭起霧;在狹小的空間操作時候，比如游離骶前或直腸側壁，超聲刀的水霧或組織碎片及血液很容易使鏡頭模糊，出現(xiàn)此種情況最好的方法就是在超聲刀產生水霧的同時遠離但不偏離手術區(qū)，超聲刀一次切割或凝固結束后，再靠近手術區(qū)，讓術者看清操作的方向，然后進行超聲刀第二次操作，鏡頭再次離開，如此反復。③術中鏡頭污染后，如果手術不允許中斷，但又必須迅速使術野清晰的時候，可在臟器表面擦試，使鏡頭與組織完全接觸，擦拭力度要適中，鏡頭在組織上停留的時間要短。此法并不能真正解決問題，只是使術野暫時清晰，在手術告一段落時應該立即取出鏡頭，用正規(guī)方法擦凈鏡頭表面，避免體液在鏡頭上凝固。④出現(xiàn)意外情況不可驚慌，鏡頭必須保持穩(wěn)定，等待術者命令，不可擅自拔出腹腔鏡。如有大出血，只要鏡頭沒有被污染，要從血噴射部位的斜側方看入，不可迎著血噴射的方向，以免被血流污染，并保持視野穩(wěn)定，以方便術者完成緊急情況的處理。

4 腹腔鏡結直腸癌手術中關鍵解剖部位的暴露

LCCS相對于膽囊手術開展較晚，是因為結直腸的解剖較為復雜，手術難度較大。如果掌握了開腹的結直腸癌手術，并能夠掌握腹腔鏡操作的技巧，經過一定的學習曲線，還是可以完成腹腔鏡結直腸癌手術的。在整個結直腸癌手術過程中，有幾個關鍵的解剖部位，暴露難度較大，也決定手術速度和效果，需要持鏡醫(yī)師注意并掌握相關技巧。

①腸系膜上血管的暴露:在右半結腸切除術中，腸系膜上血管的暴露是手術的開始，也是手術的關鍵，術者的位置是在患者的下方(兩腿之間)，那么持鏡醫(yī)師要隨時想象自己的鏡頭是術者的眼睛，也要讓視野從下至上，沿著腸系膜上血管的走行方向暴露，并置于中間偏右，因為即將離斷的回結腸血管、右結腸血管均在腸系膜上血管的左側(圖1)。

②腸系膜下血管的暴露:直腸癌TME手術及Miles手術，離斷腸系膜下血管是關鍵。此時，持鏡醫(yī)師應將鏡頭從右側射入，讓術者感覺自己的視線與患者軀干是基本垂直的狀態(tài)。腹主動脈的主干是平行于顯示器的下沿，而腸系膜下血管則與腹主動脈成一個30°～45°的夾角，然后再不斷調節(jié)30°前斜視鏡鏡頭的角度并配合另一助手讓術者從血管的上方、側方及下方均可清楚看到血管走行，以利于離斷血管(圖2)。

③骶前的暴露:骶前暴露在開腹手術中很困難，尤其是盆腔狹窄的男性，腹腔鏡卻可以自由的進入骶前區(qū)域，但是由于骶前空間狹小，要使鏡頭不被組織碎片、血液污染或不干擾其他操作器械，也有一定難度。關鍵是調整30°鏡頭的角度，可從側方或下方看人，盡量讓骶前筋膜暴露在視野中央，并最大限度地利用視角差，減少與其他器械的相互干擾(圖3)。

5 雙孔腹腔鏡的開展和四方向腹腔鏡的應用

腹腔鏡結直腸癌手術通常是四孔或者五孔，在下腹部或是左側反麥氏點處切口取出標本。近年來，部分醫(yī)院將單孔腹腔鏡技術應用到結直腸癌手術，但是有一些局限性:①手術難度加大，手術時間過長;②視野和操作器械角度過小;③操作器械之間及其與腹腔鏡之間相互干擾;④適應證窄，一般不適合直腸手術;⑤直腸術后需要放置引流，如放在臍孔處則不方便且引流路線過長，如放置在左右下腹部仍需要切口。

最近我院開展雙孔腹腔鏡結直腸癌手術，于臍置入2.5 cm Triport，進入鏡頭及1～2把輔助操作鉗，并在右下腹設置主操作孔兼術后腹腔引流。標本經臍通道取出，置入抵釘座，不再腹壁開口，減少損傷。適用于大多數(shù)乙狀結腸、直腸手術。熟練腹腔鏡手術操作者，手術時間略微長于普通腔鏡手術。

雙孔腹腔鏡手術主操作孔離Triport較遠且有一定角度，操作起來難度不大。輔助操作鉗與腹腔鏡鏡頭靠近且角度極小，器械相互干擾導致輔助操作及持鏡的難度增加，并影響畫面穩(wěn)定性，同時違背了腹腔鏡強調的“三角分布”原則，出現(xiàn)了所謂“筷子效應”，進而造成腹腔內臟器牽拉受限，視野暴露困難。在此情況下，除需要持鏡醫(yī)師密切配合并掌握技巧外，建議應用頭部可彎曲的高清鏡頭［6，7］。比如Olympus公司生產的LTF-VP四方向腹腔鏡在很大程度上解決了輔助鉗操作困難和視野暴露困難的問題，四方向鏡子的前端能以100°向四個方向旋轉，避免直線視野，可以在術野上方、側方、下方垂直觀看而獲得立體的術野影像。同時，鏡身就會與輔助操作鉗形成交叉而有一定角度，腹腔外避免器械相互干擾，腹腔內輔助鉗的操作空間增加，使手術更加安全有效率。需要注意的是，該鏡頭前端受其他的器械碰撞會移動，造成畫面不穩(wěn)定，故術者操作動作不宜過大(圖4)。綜上所述，完美的腹腔鏡結直腸癌手術，離不開優(yōu)秀的腹腔鏡持鏡醫(yī)師。腹腔鏡持鏡醫(yī)師應該充分發(fā)揮主觀能動性，刻苦訓練，掌握技巧，積極配合術者，更好地完成手術。

圖1 腸系膜上血管的暴露:箭頭所示的中間粗血管為腸系膜上靜脈(SMV)，基本原則是將腸系膜上靜脈保持屏幕中央或略右側，走行向上或稍偏向右上。牽拉回結腸血管，使之與SMV呈一定的角度。右圖向右傾斜角度稍大 圖2 腸系膜下血管的暴露(游離前、后):主動脈基本與圖片下邊平行，使術者視線垂直于患者軀干，腸系膜下動脈(IMA)與腸系膜下靜脈(IMV)與主動脈及髂血管分叉處大約呈45° 圖3 骶前筋膜的暴露:調節(jié)鏡頭角度使腹腔鏡近似水平，可同時看到骶前及直腸后系膜，同時與超聲刀呈一個角度，便于術者操作，并減少狹小空間里器械的相互干擾 圖4 四方向腹腔鏡的應用:鏡頭可以隨意調節(jié)，最大角度是100°(圖4a)，角度的自由調節(jié)有利于腹腔鏡在腹腔內外減少對其它器械的干擾(圖4b)，尤其適用于單孔、雙孔腹腔鏡

1 蔣細英，刁均民，許卓明，等.腹腔鏡手術的基礎培訓.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(4):353 －354.

2 Mishra RK，Lorias D，Minor A.Comparison of PMAT camera holder with human camera holder.World J Laparosc Surg，2008，1(2):1 －5.

3 郭 呂.如何做好腹腔鏡醫(yī)師的持鏡助手.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(6):590.

4 Chmarra MK，Kolkman W，Jansen FW，et al.The influence of experience and camera holding on laparoscopic instrument movements measured with the TrEndo tracking system.Surg Endosc，2007，21:2069－2075.

5 邱立新，伍冀湘，梁杰雄.持鏡醫(yī)師在腹腔鏡手術中的作用和技巧.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(8):679－680.

6 張忠濤，郭 偉.單孔腔鏡手術技術專家共識.中國實用外科雜志，2010，30(8):665 －666.

7 Nakamura T，Kokuba Y，Mitomi H，et al.New technique of laparoscopic colectomy with the LAP DISC and a 5-mm flexible scope.Surg Endosc，2006，20(9):1501 －1503.