高校社區(qū)多民族老年患者拔牙特點(diǎn)分析

黃靜華 申 玲

我國(guó)是一個(gè)多民族國(guó)家，多民族人群居住在同一個(gè)社區(qū)里的情況很多，中央民族大學(xué)為典型的多民族聚居功能社區(qū)，少數(shù)民族教職工占60%左右，他們來自全國(guó)各地，在高校社區(qū)生活工作很多年，對(duì)這種多民族社區(qū)患者拔牙原因和治療情況報(bào)告甚少。為了探討多民族高校社區(qū)老年患者拔牙特點(diǎn)，本研究對(duì)232例拔牙病例進(jìn)行了分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇來中央民族大學(xué)醫(yī)院口腔科拔牙的老年患者232例，拔除患牙279顆。其中男性111例，占47.84%；女性121例，占52.16%?；颊吣挲g60-82歲，平均70.3歲。平均每人拔牙1.20顆。拔牙患者共涉及漢族、回族、滿族、蒙族、朝鮮族、藏族、維族等19個(gè)民族，其中少數(shù)民族130例（56.03%），漢族，102例（43.97%）?；几哐獕翰?2例，冠心病37例，糖尿病30例，腫瘤術(shù)后3例，腦中風(fēng)行動(dòng)不便3例，聽力明顯下降9例。有人陪同來診者42例。

1.2 方法 根據(jù)本社區(qū)多民族來診患者的特點(diǎn)，了解患者的全身狀況，判斷其心理特點(diǎn)，對(duì)拔牙患者實(shí)施心理輔導(dǎo)和衛(wèi)生宣教，局麻術(shù)、拔牙術(shù)和術(shù)后護(hù)理醫(yī)囑相結(jié)合的方法。

1.2.1 術(shù)前心理輔導(dǎo)和衛(wèi)生宣教 由于來就診的大部分患者是受人尊敬的老年教師和員工，通過設(shè)老年人口腔門診專診日，每周一天，70歲以上的老年人平時(shí)來診優(yōu)先就診等措施，方便老年人就醫(yī)。來診時(shí)，注意與患者交流溝通，主動(dòng)和他們打招呼，親切地稱呼：“某某老師，您請(qǐng)坐”讓他們感到受重視，尊敬和溫暖。很多老師操著地方口音，發(fā)音經(jīng)常不標(biāo)準(zhǔn)，加之老年人反應(yīng)能力和理解能力下降，醫(yī)患溝通會(huì)比一般的社區(qū)患者更困難，醫(yī)生要熟悉這樣的語言環(huán)境，要仔細(xì)地聽取他們對(duì)病情的陳述，如果醫(yī)生的提問他們沒有聽懂，要換一種說法，讓他們更容易理解，而不要重復(fù)原話。對(duì)病情的解釋和設(shè)計(jì)方案可輔以畫圖使他們更容易理解。對(duì)有心理緊張的患者要進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對(duì)他們擔(dān)心的問題認(rèn)真解釋，可以請(qǐng)他們信任的朋友或家人陪同。醫(yī)生的言語和表情對(duì)患者有很大的影響，鎮(zhèn)靜、自信、胸有成竹的醫(yī)生特別能夠得到患者的信任，患者自然就能放松。要求所有患者早餐后來診，避免空腹，治療前跟病人說“您有什么不舒服要及時(shí)告訴我們”。

1.2.2 術(shù)前質(zhì)量控制 對(duì)來診的所有患者仔細(xì)進(jìn)行檢查，有急性炎癥的先行抗感染治療，對(duì)信仰伊斯蘭的患者要避免使用含豬膽汁的藥物如：喉癥丸、霍膽丸等，待感染控制后再行拔牙；對(duì)有高血壓病的患者一般將血壓控制在160/90mmHg以下；冠心病患者要在病情穩(wěn)定期，要隨身攜帶硝酸甘油或速效救心丸，為麻醉和拔牙時(shí)一旦出現(xiàn)心絞痛發(fā)作時(shí)備用；糖尿病患者要將空腹血糖(FPG)控制在7mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖(2hPG)控制在8mol/L以下，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診,使用胰島素降血糖，最好安排患者在早餐后 2-3小時(shí)內(nèi)拔牙，以避免長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)餐而引起低血糖，并要隨身攜帶糖塊，以備發(fā)生低血糖之需。并于手術(shù)前后用抗生素三天，一般用螺旋霉素0.2g一日三次口服。長(zhǎng)期服用如阿司匹林、復(fù)方丹參滴丸和銀杏葉片等抗凝血和活血化瘀藥物的患者應(yīng)在術(shù)前術(shù)后各停用三天，以免術(shù)中出血過多和術(shù)后并發(fā)出血。

1.2.3 麻藥選擇和注意事項(xiàng) 常規(guī)用麻藥為不加腎上腺素的2%利多卡因，前牙一般使用浸潤(rùn)麻醉，后牙使用傳導(dǎo)阻止麻醉。特別松動(dòng)的牙牙周袋內(nèi)往往有食物殘?jiān)湍撘?，先用生理鹽水進(jìn)行牙周袋沖洗，然后再在牙周袋內(nèi)注射麻藥。注射麻藥時(shí)宜慢不宜快，避免疼痛刺激。注射麻藥后醫(yī)生不要離開，要密切觀察病人的反應(yīng)，避免麻藥過敏和暈厥等麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.4 術(shù)中和術(shù)后注意事項(xiàng) 口腔用3%H2O2稀釋1倍含漱，術(shù)區(qū)用1%碘酊嚴(yán)格消毒，拔牙術(shù)中遇有不順利的情況時(shí)，不要流露出來，不要讓患者察覺到，以免引起患者緊張。拔牙術(shù)后有出血傾向的，要用明膠海綿填塞牙槽窩，牙齦撕裂伴有活動(dòng)出血的要縫合，讓患者留觀半小時(shí)，并利用煎藥室灌中藥的塑料袋制成冰袋，免費(fèi)發(fā)放給患者用，醫(yī)囑拔牙注意事項(xiàng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，顯著水平為P＜0.05。

2.結(jié)果

232 例患者共拔除患牙279顆。平均每人拔牙1.2顆。所有患牙全部順利完成了拔牙手術(shù)，拔牙創(chuàng)口均Ⅰ期愈合。拔牙術(shù)前有心理緊張的患者，經(jīng)心理輔導(dǎo)和衛(wèi)生宣教大部分消除了緊張情緒，有4例精神過度緊張，經(jīng)疏導(dǎo)后仍不能放松的患者使用了鎮(zhèn)靜劑,其中漢族1例，維族、哈薩克族和藏族各1例，于術(shù)前1小時(shí)口服了地西泮(安定)2.5mg2片，3例局部麻醉后頭暈的患者為回族、維族和蒙族各1例，經(jīng)放平椅位，松解衣領(lǐng)休息后得到緩解。5例拔牙后有出血傾向的為漢族患者2例，少數(shù)民族3例，使用了明膠海綿止血，有1例79歲的達(dá)翰爾族女性術(shù)后因咬紗布卷時(shí)間過長(zhǎng)(3小時(shí))致皮下青紫色瘀斑；1例78歲漢族患者拔除左下第一磨牙3小后進(jìn)食時(shí)將下唇粘膜咬傷呈潰瘍，給予藥物治療，一周后痊愈；自述麻藥效果在術(shù)后8小時(shí)后才消失。1例有冠心病的漢族患者轉(zhuǎn)到上級(jí)?？漆t(yī)院，因費(fèi)用高又回到社區(qū)完成了拔牙術(shù)。

2.1 患者拔牙原因共歸納為5類 齲病(包括殘根、殘冠)、牙周病、劈裂牙、阻生齒和無功能牙。齲病和牙周病是兩大主要拔牙原因。其中因齲病拔牙占拔牙總數(shù)的55.91%，因牙周病拔牙占拔牙總數(shù)的32.62%。女性因齲病拔牙高于男性，而男性因牙周病拔牙高于女性(χ2= 14.715 P＜0.05)，男女在拔牙原因構(gòu)成比比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 14.727 P＜0.05)。 各類拔牙情況見表1。

2.2 齲病與牙周病的牙位分布 齲病的拔牙，上下頜各為78顆，且后牙多于前牙。占齲病拔牙總數(shù)前三位的是：兩側(cè)下頜第一磨牙24顆，占15.38%(24/156)；兩側(cè)上頜第二磨牙為15顆，占9.62%(15/156)，兩側(cè)上頜第三磨牙和兩側(cè)下頜第三磨牙均為13顆，各占8.33%(13/156)。牙周病以上下頜切牙和第一二磨牙拔牙比較高，而尖牙和雙尖牙拔牙則較低，且下頜的拔牙又高于上頜，下頜拔除55顆，占牙周病拔牙總數(shù)的60.44%(55/91)；上頜36顆，占39.56%(36/91)。 劈裂牙拔除以第二雙尖牙和第一磨牙最高；無功能牙主要是第三磨牙。

表1 拔牙原因與性別的關(guān)系

3.討論

3.1 拔牙原因特點(diǎn) 本社區(qū)多民族老年患者男女在拔牙原因構(gòu)成比比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，女性因齲病拔牙高于男性，而男性因牙周病拔牙高于女性。造成這種差異的原因可能是女性喜食零食和懷孕期鈣轉(zhuǎn)移及更年期后女性激素水平的變化造成的缺鈣，使牙齒更容易齲壞有關(guān)；男性因牙周病拔牙高于女性，可能的原因是男性自我口腔衛(wèi)生保健做得不如女性和吸煙人數(shù)遠(yuǎn)大于女性，而吸煙是牙周病的危險(xiǎn)因素。

在拔除的279顆患牙中，因齲病拔除者156顆，占拔牙總數(shù)的55.91%，排第一位，高于鄭杰等2006年發(fā)表的統(tǒng)計(jì)資料(47.40%)[1]，高于喬玉珠對(duì)國(guó)內(nèi)36年間各地報(bào)告的統(tǒng)計(jì)資料(53.2%)[2]。因牙周病拔牙91顆，占拔牙總數(shù)的32.62%，排第二位，與鄭杰的統(tǒng)計(jì)資料(31.17%)相當(dāng)[1]，稍高于江濤的統(tǒng)計(jì)資料(30.33%)[3]。這可能與所調(diào)查的人群不同和時(shí)期不同有關(guān)，其次為劈裂牙15顆，占5.38%。與喬玉珠的統(tǒng)計(jì)數(shù)字(0.5%)相比，比例比較高[2]，稍高于李厚康的統(tǒng)計(jì)數(shù)字(4.68%)[4]。這表明在避免劈裂牙發(fā)生和對(duì)劈裂牙的保存治療方面，本社區(qū)還有一定差距。拔牙最少的是無功能牙，只有2.51%?？傮w看本研究中每個(gè)拔牙原因百分比均比較高，主要原因是：老年人因正畸拔牙和外傷拔牙均為0，而診斷規(guī)范與本研究具有可比性的老年人的拔牙原因的文獻(xiàn)資料不多，多數(shù)資料包括各個(gè)年齡段，既有恒牙又有乳牙。有資料顯示：拔牙占60歲以上老年人口腔門診中的60.82%[3]， 所以，應(yīng)引起口腔醫(yī)務(wù)工作者的重視，仔細(xì)研究老年人的拔牙原因，做好預(yù)防工作，以確保老年人存有足夠牙齒行使咀嚼功能。

3.2 拔牙牙位 齲病拔牙以雙側(cè)下頜第一磨牙拔牙最多，可能與其在口腔中最早萌出及受的咀嚼力最大有關(guān)。其次是兩側(cè)上頜第二磨牙?？赡芘c其位置偏后，根管多，治療比較困難，根管治療成功率較低有關(guān)。兩側(cè)下頜第三磨牙和兩側(cè)上頜第三磨牙排第三位，可能與此牙在口腔最后區(qū)刷牙時(shí)不易刷到，且此牙多有阻生與第二磨牙形成間隙易存留食物造成齲壞，常無對(duì)頜牙沒有自潔作用有關(guān)。其規(guī)律與一般的統(tǒng)計(jì)資料一致[5]不同于張春雷的統(tǒng)計(jì)[6]。

牙周病的拔牙以上下頜切牙和第一二磨牙拔牙比較多。而尖牙和雙尖牙拔牙則較少，其規(guī)律與一般的統(tǒng)計(jì)資料一致[5]。下頜拔牙高于上頜，下頜占60.44%，上頜占39.56%。這可能因?yàn)橄骂M多為單根牙，根細(xì)小，并且下頜舌側(cè)的菌斑在刷牙時(shí)因有舌的阻擋不易清除干凈，牙石堆積較多致使牙周病變嚴(yán)重，牙齒松動(dòng)，最終導(dǎo)致牙齒無法保留而被拔除。

劈裂牙拔除以第二雙尖牙和第一磨牙最高，這可能與其在口腔中承受的咀嚼力最大有關(guān)。無功能牙主要是第三磨牙。

3.3 心理特點(diǎn)與注意事項(xiàng) 一般人均恐懼害怕拔牙，多民族老年拔牙患者因其社會(huì)經(jīng)歷，文化素養(yǎng)，各民族生活風(fēng)俗習(xí)慣的不同，以及患者自身身體狀況和理解力的下降，和他們帶有地方口音的語言，都增加了溝通的難度，造成他們比一般人更加害怕拔牙，如來自北方的少數(shù)民族多喜食牛羊肉等熱性食物，易造成經(jīng)絡(luò)瘀滯，其精神緊張等并發(fā)癥的發(fā)生明顯多于漢族和南方少數(shù)民族，但因本研究樣本量太小，并發(fā)癥出現(xiàn)的數(shù)字未能達(dá)到統(tǒng)計(jì)分析的水平，有待于進(jìn)一步的研究。而老年人拔牙的危險(xiǎn)因素主要就是精神緊張，拔牙時(shí)間過長(zhǎng)，麻醉效果差引起的血壓升高，心率加快[7]，所以，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真做好術(shù)前心理疏導(dǎo)，消除患者的緊張情緒，囑患者拔牙前一日保證充足的睡眠，必要時(shí)可口服安眠藥，拔牙當(dāng)天先詢問病人休息情況，心理準(zhǔn)備情況和身體狀況，患者確實(shí)做好了心理準(zhǔn)備再拔牙，而不要勉強(qiáng)患者，以避免拔牙意外和醫(yī)患糾紛的發(fā)生。注射麻藥選用2%的利多卡因，主要因其穿透力強(qiáng)，麻醉效果好，而且可以防治心律失常[8]。注射麻藥時(shí)宜慢不宜快，并隨時(shí)觀察病人的反應(yīng)，詢問病人有無不適，保證有效麻醉，無痛拔牙,拔牙時(shí)宜輕、穩(wěn)、快，盡可能不用或少用鑿、敲的辦法，牙拔出后要立即告知病人：“患牙已經(jīng)拔出來了，我再給您修整一下牙槽窩就好了”，這樣可以很快地緩解病人的恐懼心理[9]。每一次拔牙后都要詳細(xì)告知拔牙注意事項(xiàng)，即使一周前剛拔過牙也要告知，因老年人記憶力減退很容易忘記。老年人聽力下降，對(duì)拔牙術(shù)后醫(yī)囑沒聽清因口中緊咬著紗布不方便詢問，最好將拔牙術(shù)后注意事項(xiàng)制成大的牌子張貼在明顯處，讓病人再看一遍，以加強(qiáng)記憶。

對(duì)需要先行抗感染治療的患者，要尊重少數(shù)民族的宗教信仰，對(duì)信仰伊斯蘭教的維族、哈薩克族和回族等少數(shù)民族患者要避免使用含豬膽汁的藥物如：喉癥丸、霍膽丸、鼻炎康等，因社區(qū)口腔科醫(yī)師大多數(shù)又是全科醫(yī)師，來診的牙齦腫痛的患者常伴有咽喉炎、鼻炎等上呼吸道感染癥狀，常需要同時(shí)開藥，要避免誤開，避免引起患者不滿和要求退藥的麻煩。

本社區(qū)將糖尿病患者空腹血糖控制在7mmol/L以下,餐后2小時(shí)血糖控制在8mol/L以下，低于一般水平[10]，即空腹血糖(FPG)控制在8.88mmol/L以下,餐后2小時(shí)血糖(2hPG)控制在10mol/L以下，主要考慮到本社區(qū)的整體醫(yī)療條件不如一般醫(yī)院，適當(dāng)調(diào)低有利于老年患者的安全。

4.結(jié)論

高校社區(qū)多民族老年拔牙患者需要更多的心理輔導(dǎo)和衛(wèi)生宣教，完善的局麻和熟練的拔牙技術(shù)是多民族老年患者安全拔牙的保證。

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