金今福

大量報(bào)道認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血患者2周內(nèi)，再出血發(fā)生率54%～80%，是主要的死亡原因;2周內(nèi)遲發(fā)性腦血管痙攣(DCVS)發(fā)生率16% ～66%;腦積水發(fā)生率為9% ～27%，是死亡和致殘的重要原因。另外，高燒和劇烈頭痛也是導(dǎo)致再出血的一個(gè)重要因素。所以，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行分批放血性腦脊液治療，得到滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經(jīng)內(nèi)科自2005年至今共收治83例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。隨機(jī)分為治療組41例，男15例 女26例 男女比例為15∶26，年齡為32～68歲，平均年齡49歲。兩組入院時(shí)病情、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷 全部病例為原發(fā)性SAH，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病會(huì)議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。全部病例均經(jīng)腦CT或腦CT不典型者腰穿化驗(yàn)?zāi)X脊液證實(shí)。

1.3 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 自發(fā)性SAH Hunt-Hess分級(jí)法分5級(jí)。入院時(shí)兩組病情分級(jí)。治療組;Ⅰ級(jí)0例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅵ級(jí)9例，Ⅴ級(jí)2例。對(duì)照組;Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅵ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)1例。兩組病情分級(jí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)有可比性。

1.4 SAH后腦血管痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn) ①患者意識(shí)呈波動(dòng)性障礙，波動(dòng)在嗜睡與昏睡之間;②患者不明原因高熱不退;③患者神經(jīng)系統(tǒng)定位體征緩慢出現(xiàn)，時(shí)隱時(shí)現(xiàn);④腰穿CSF無(wú)再出血改變。具備前3項(xiàng)中的某1項(xiàng)，加第4項(xiàng)即可確診為CVS。經(jīng)治療上述表現(xiàn)消失，即定為CVS治愈。

1.5 治療方法 SAH對(duì)照組;絕對(duì)臥床休息，降顱內(nèi)壓、止血、止痛，控制血壓同時(shí)防治遲發(fā)性腦血管痙攣及再出血發(fā)作，支持對(duì)癥。SAH治療組;發(fā)病24 h內(nèi)開(kāi)始1次/d做腰穿分批釋放血性腦脊液，每次約10～15 ml左右，放腦脊液后蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入地塞米松5 mg。根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定放液次數(shù)，一般3～5次不等，再次出血者重新每天做腰穿放血性腦脊液約3次，方法同前。另外腰穿前及腰穿后6～8 h內(nèi)不用脫水劑。其余按照蛛網(wǎng)膜下腔出血常規(guī)治療。

觀察治療1周時(shí)體溫、頭痛變化;4周時(shí)做遲發(fā)性腦血管痙攣及再出血發(fā)作，治愈率;死亡率。出院時(shí)拍頭部CT:腦梗死，腦積水、顱底粘連;另外觀察到腦脊液內(nèi)的蛋白含量的變化。一般放3～5次時(shí)腦脊液內(nèi)蛋白及細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病1周時(shí)體溫變化，見(jiàn)表1。

表1 發(fā)病1周時(shí)體溫的改變

表2 發(fā)病1周時(shí)頭痛變化

2.2 發(fā)病1周時(shí)頭痛的變化，見(jiàn)表2。

表3 初發(fā)血管痙攣，DCVS，再出血，死亡數(shù)，治愈數(shù)

2.3 兩組治療4周和/(或)出院時(shí)下列指標(biāo)的比較，見(jiàn)表3。

2.4 出院時(shí)遺留腦梗死，腦積水，顱底粘連，見(jiàn)表4。

表4 腦梗死，腦積水，顱底粘連比較

分批放血性腦脊液治療蛛網(wǎng)膜下腔出血中發(fā)現(xiàn)如下結(jié)果。治療組與對(duì)照組比較1周內(nèi)頭痛消失或明顯減輕差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);1周內(nèi)體溫(≤37℃)的變化治療組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);4周和/(或)出院時(shí)遲發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生率、死亡率、治愈率、腦積水發(fā)生率，治療組與對(duì)照組相比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組與對(duì)照組再出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05);發(fā)生腦梗死，顱底粘連兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性SAH，占出血性卒中的20%[2]。有急性起病，劇烈頭痛，嘔吐，頸強(qiáng)，克氏征陽(yáng)性等腦膜刺激征，血性腦脊液等共同的較典型的臨床特點(diǎn)，另外，也有各自的一定的特點(diǎn)，如不同程度的意識(shí)障礙，抽搐，輕偏癱，動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓等等表現(xiàn)。幾乎所有SAH患者發(fā)病后均有持續(xù)劇烈頭痛，惡心，嘔吐及持續(xù)高燒不退約10～20 d不等。常見(jiàn)的并發(fā)癥有再出血、腦血管痙攣、腦積水、腦室積血、腦梗死、癲癇和丘腦下部損害等[3]。

治療組與對(duì)照組比較1周內(nèi)頭痛消失或明顯減輕差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);1周內(nèi)體溫(≤37℃)的變化治療組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療四周和/(或)出院時(shí)，遲發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生率，死亡率，治愈率，腦積水發(fā)生率，治療組與對(duì)照組相比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組與對(duì)照組再出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);發(fā)生腦梗死，顱底粘連兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，分批放血性腦脊液治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，及時(shí)清理下腔內(nèi)積血，早期頭痛明顯減輕，體溫恢復(fù)正常;防止了DCVS發(fā)生及腦積水[4，5]，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高治愈率，降低致殘率及死亡率。但不導(dǎo)致再出血，臨床上值得推廣應(yīng)用。顱底神經(jīng)根粘連及腦梗死并發(fā)癥發(fā)生兩組無(wú)顯著性差異考慮與病例數(shù)少有關(guān)。目前，SAH的治療，有條件的醫(yī)院進(jìn)行病因治療如;動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)靜脈瘺的介入治療或外科手術(shù)治療。若同時(shí)，放血性腦脊液可以防止遲發(fā)性腦血管痙攣發(fā)作及腦積水，顱底粘連等并發(fā)癥發(fā)生[6-7]。無(wú)上述條件的基層醫(yī)院可以采用腰穿放血性腦脊液治療蛛網(wǎng)膜下腔出血。但值得提醒的是，腰穿放血性腦脊液時(shí)一定要用針芯控制滴數(shù)15滴/min以下，要考慮到顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔的壓力梯度。

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