80例老年慢性肺源性心臟病伴心律失常的臨床分析

郭日康 胡濺梅

心律失常是慢性肺源性心臟病(以下簡(jiǎn)稱肺心病)的常見并發(fā)癥之一。自我科2003年3月至2009年5月收治的60歲以上老年慢性肺源性心臟病伴心率失常80例，采用各種藥物治療及精心護(hù)理，除4例死亡外，其余均治愈?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)將臨床分析報(bào)告總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年3月至2009年5月我院收治的60歲以上老年慢性肺心病并發(fā)心律失?；颊?0例，男48例，女32例;年齡60～85歲。所有并發(fā)心律失常的患者均存在不同程度的低氧血癥。心衰36例，占45%，肺部感染32例，占40%，電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)56例，此三者可相互影響是引起心律失常的主要誘因。其診斷均符合全國(guó)肺心病專業(yè)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 治療方法 所有患者入院后進(jìn)行血壓、血脂、心電圖、血?dú)夥治?、血液檢查、心臟超聲及X線檢查，積極控制感染，保持呼吸道順暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴瘤，控制呼吸和心力衰竭。

1.3 精神及生活護(hù)理 精神護(hù)理:向患者講清病情，常與患者交談，消除心理顧慮?；颊邞?yīng)正視現(xiàn)實(shí)，建立信心，保持積極樂觀心態(tài)，較少不良情緒和心理以免加重病情?；颊卟∏檩^重時(shí)，應(yīng)在旁邊陪伴或常巡視。生活護(hù)理:協(xié)助患者采取舒適半臥位或平臥位，保證其有足夠、安穩(wěn)、良好的睡眠時(shí)間，盡快恢復(fù)體力。防止天氣變化:室溫最好保持在22℃，濕度60℃，并注意通風(fēng)、保暖，隨天氣增減衣服，防止感冒。防止交叉感染:肺心病患者每在感染后會(huì)加重癥狀，且易反復(fù)感染，因此預(yù)防交叉感染作為重點(diǎn)內(nèi)容，定期做好室內(nèi)消毒措施。

2 結(jié)果

80例心律失常中激動(dòng)起源異常48例，室上性心律失常較多見，其發(fā)生率為75%(36/48)，心律失常類型及各類發(fā)生率分布情況如表1。本組全部病例均存在不同程度的心功能障礙，且隨心功能不全的加重，心率失常發(fā)生率有所升高。本組80例患者經(jīng)過各種綜合治療，其中72例有明顯好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)，4例效果一般，僅4例室早患者因多種器官功能衰竭或其他原因猝死。去除誘因后，大部分不用抗心律失常藥物可以好轉(zhuǎn)，但室性心律失常死亡率較高。

表1 老年肺心病心律失常類型及各類發(fā)生率

3 討論

慢性肺心病心律失常在二十世紀(jì)六十年代以前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是罕見的［2］。近年來隨著心電監(jiān)護(hù)技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，慢性肺心病并發(fā)心律失常的檢出率越來越高。肺心病的原發(fā)病以慢支阻塞性肺病多見，若合并冠心病、肺部感染、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂、心衰、多臟器損害等，有較高的心律失常發(fā)生比例。以房性期前收縮為主，其次為室性早搏［3］。綜合分析肺心病并發(fā)心律失常的相關(guān)因素，總結(jié)出其主要原因是慢性缺氧、高碳酸血癥、肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致心臟器質(zhì)性損害與心肌代謝紊亂、電生理改變產(chǎn)生心律失常。如長(zhǎng)期反復(fù)的肺部感染，血液呈高粘、高凝狀態(tài)，肺心病導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，肺通氣及肺循環(huán)功能障礙，長(zhǎng)期的慢性缺氧、二氧化碳潴留，引起心肌代謝障礙，致心肌存在不同程度損傷，同時(shí)降低竇房結(jié)、房室結(jié)的自律性;呼衰產(chǎn)生低氧血癥和高碳酸血癥造成心肌損害，引起竇房結(jié)和房室副交感神經(jīng)張力增高，刺激頸動(dòng)脈化學(xué)感受器，反射性引起竇房結(jié)、心房、心室的興奮性增加，致房早、室早等心律失常;合并冠心病者，心臟缺氧更加嚴(yán)重，心電更加不穩(wěn)定，心衰也通過類似機(jī)理誘使或加重心律失常的發(fā)生。

肺心病心律失常的發(fā)生與諸多因素相關(guān)，故對(duì)病因及誘因的治療比抗心律失常更加重要。本組80例患者通過有效控制感染、通暢呼吸道、改善室內(nèi)空氣，糾正缺氧及酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、控制心衰等治療，病情好轉(zhuǎn)后，心律失常明顯好轉(zhuǎn)或消失。肺心患者常有氣道阻塞等突發(fā)情況誘發(fā)心律失常加重，低氧血癥是并發(fā)心律失常的主要因素。PaO2降低能興奮交感神經(jīng)―腎上腺素系統(tǒng)，釋放大量?jī)翰璺影罚瑢?duì)心肌有直接損害和使心肌興奮性增高。還可以通過β-腎上腺素能感受器激活腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，分解脂肪組織中三酰甘油產(chǎn)生游離脂肪酸和甘油，前者進(jìn)入血液可引起心律失常［3］。感染可加重或誘發(fā)肺心病患者心衰和呼衰，這也是導(dǎo)致低氧血癥和酸中毒的重要原因。感染亦可使支氣管痙攣、支氣管黏膜充血、水腫、腺體分泌增多，痰液阻塞等因素造成通氣功能障礙。肺泡間質(zhì)的炎癥可使換氣功能障礙而產(chǎn)生呼吸衰竭。呼衰引起嚴(yán)重低氧血癥和碳酸血癥而誘發(fā)心律失常。電解質(zhì)紊亂引起心律失常，主要是鉀的異常。低鉀時(shí)心肌應(yīng)激性興奮性均增高，也是心律失常的常見原因。除洋地黃外，擬交感神經(jīng)藥物如氨茶堿、喘息定、阿拉明、多巴胺、去甲腎上腺素、麻黃素等用量過大、滴速過快、濃度過高均可誘發(fā)心律失常。

肺心病心律失常的預(yù)后因心律失常的程度、頻度和原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，與緩解期時(shí)的心肺功能狀況及是否得到積極正確緩解期治療管理密切相關(guān)。沒有危重合并癥的肺心病失代償者經(jīng)積極合理?yè)尵戎委?，預(yù)后較好;合并有肺腦、消化道大出血、DIC、多器官功能衰竭者預(yù)后較差。

總而言之，肺心病并發(fā)心律失常十分常見，預(yù)防疾病是主要的基礎(chǔ)防治措施。對(duì)重癥患者，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，及早發(fā)現(xiàn)并適當(dāng)處理心律失常，對(duì)改善預(yù)后、降低病死率有極其重要意義。

［1］山東醫(yī)學(xué)院主編.護(hù)理醫(yī)學(xué)問答-內(nèi)科部分.第3版.人民為生出版社，1991:60-70.

［2］齊瑞霞，趙為軍.慢性肺心病并發(fā)心律失常97例臨床分析.湖北中醫(yī)雜志，2005，27(4):46.

［3］黃林峰，溫文川，王玫.慢性肺心病心律失常臨床特征.河北醫(yī)學(xué)，2005，11(2):121-123.

［4］秦王利.慢性肺心病急性發(fā)作期并發(fā)心律失常臨床研究.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2000，8(3):141.