王清芬 劉莉娜

宮頸癌是嚴(yán)重威脅婦女健康的常見婦科腫瘤，然而又是目前唯一能夠通過醫(yī)學(xué)干預(yù)，降低其發(fā)病率和死亡率的惡性腫瘤，關(guān)鍵在于盡早發(fā)現(xiàn)癌前期病變。宮頸癌的發(fā)生有一個較長的演變的過程，這為宮頸病變的早期診斷和治療提供了良好的時機(jī)，CIN是宮頸浸潤癌的癌前期病變階段。對CIN的早期診斷和治療可以預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡下多點活檢提升了CIN的診斷率，治療采用LEEP已得到了廣大學(xué)者的認(rèn)可。現(xiàn)將我院采用LEEP治療CIN160例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年3月至2008年2月宮頸細(xì)胞學(xué)異常，在我院陰道鏡下多點活檢，病理結(jié)果為CIN的160例患者，其中CINⅠ65例 CINⅡ76例 CINⅢ19例，行LEEP治療，術(shù)后均送病理檢查。以兩者中病理診斷級別較高者為最終診斷。160例患者年齡20～60歲，平均年齡37.64歲。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證 病理診斷為持續(xù)性CINⅠ，CINⅠ不便隨訪者，CINⅡ及CINⅢ患者。

1.3 儀器 采用意大利LEDSPA公司生產(chǎn)的薩頓FLASH 120型LEEP刀，電圈尺寸根據(jù)病變范圍選擇。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者月經(jīng)干凈后陰道上藥3～5 d，于月經(jīng)干凈后3～7 d手術(shù)，術(shù)前行陰道脫落細(xì)胞涂片檢查，血常規(guī)，尿常規(guī)，凝血功能檢查。

1.4.2 手術(shù)方式 由固定的2名醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作，LEEP術(shù)前先行陰道鏡檢查，患者取膀胱結(jié)石位，常規(guī)消毒鋪巾后，2%利多卡因?qū)m頸局部麻醉，碘試驗顯示病變區(qū)域，根據(jù)病變程度和范圍并結(jié)合年齡、生育要求選擇電刀的形狀和尺度，一般CINⅠ手術(shù)深度1 cm，切緣在病變外1 mm，CINⅡ和CINⅢ手術(shù)深度1.5～2.5 cm，切緣在病變外3～5 mm。創(chuàng)面用球形電極及熱凝棒止血，記錄手術(shù)時間及出血量。

1.4.3 術(shù)后隨訪 CINⅠ術(shù)后4個月隨訪，以后每年隨訪一次。CINⅡ及CINⅢ術(shù)后4個月隨訪，以后每4～6個月隨訪一次，隨訪至2年后，可每年隨訪一次。隨訪內(nèi)容為液基細(xì)胞學(xué)檢查，陰道鏡檢查，必要時活組織檢查，治愈標(biāo)準(zhǔn)為半年內(nèi)無CIN發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及并發(fā)癥 160例手術(shù)過程順利，手術(shù)時間3～25 min，平均 6.5 min。手術(shù)出血量 3 ～80 ml，平均8.1 ml，出血量＞50 ml者4例，術(shù)后病理診斷為原位癌2例，宮頸浸潤癌2例。并發(fā)癥:出血，感染，切緣不凈，宮頸管狹窄等。

2.2 LEEP術(shù)前、術(shù)后病理結(jié)果比較

表1 陰道鏡病理結(jié)果與LEEP病理結(jié)果比較(例)

從表中可以看出，手術(shù)前后病理結(jié)果相符125例，符合率78.1%。相關(guān)統(tǒng)計檢驗，手術(shù)前后病理診斷呈正相關(guān)(P＜0.01)。術(shù)后病理結(jié)果級別升級8例(5%)。病理結(jié)果級別降低27例(16.9%)其中病理結(jié)果陰性17例。手術(shù)切緣陽性3例，病灶殘留率1.9%。

2.3 術(shù)后隨訪 本資料中2例原位癌及2例浸潤癌均住院手術(shù)治療。其余156例進(jìn)行2年隨訪，治愈率98.08%，無復(fù)發(fā)。未治愈的3例給予陰道放藥3個月后，陰道鏡下多點活檢為CINⅠ2例，CINⅡ1例。1例 CINⅡ給予二次 LEEP，術(shù)后治愈。

3 討論

隨著宮頸癌三階梯篩查方法的普及，CIN的檢出率也日益提高，LEEP可以融診斷、治療于一體，被廣大醫(yī)生、患者接受。原因有①手術(shù)操作簡單，出血少，能提供完整的標(biāo)本。即克服了激光錐切炭化標(biāo)本的缺點，又避免了冷刀錐切需麻醉，出血多，縫合困難的復(fù)雜手術(shù)操作。LEEP手術(shù)時間短，不需住院。②LEEP術(shù)后的并發(fā)癥少為4.4%，與文獻(xiàn)報道發(fā)生率為3% ～14.1%一致，主要有出血，切緣不凈，此外還有感染，宮頸管粘連等［1］本組資料顯示:手術(shù)出血多4例，切緣未凈3例均為CIN高級別病變。為減少出血，術(shù)前增加陰道放藥次數(shù)，術(shù)中可選用止血效果確切的熱凝棒止血，術(shù)后放置明膠海綿及紗條壓迫創(chuàng)面。對于切緣未凈者，術(shù)中補(bǔ)切時應(yīng)切凈碘不著色區(qū)，高級別CIN手術(shù)深度要夠。③可以提高宮頸癌的檢出率。本資料顯示:陰道鏡下多點活檢與LEEP術(shù)后病理結(jié)果符合率為78.1%，將手術(shù)前后病理結(jié)果行統(tǒng)計學(xué)檢驗，結(jié)果呈正相關(guān)關(guān)系。提示陰道鏡下活檢可以作為LEEP手術(shù)依據(jù)。LEEP術(shù)后CIN級別下降16.9%，可能為病灶較局限，陰道鏡下活檢多在病變最嚴(yán)重部位，活檢時把病變部分或全部取出，致使CIN級別下降或呈陰性。LEEP術(shù)后CIN級別升級5%，原因可能為陰道鏡下多點活檢取材少，表淺不能判斷間質(zhì)及腺體有無受累，活檢時宮頸管內(nèi)組織，多無法獲得，導(dǎo)致漏診。文獻(xiàn)報道陰道鏡下活檢可漏診18.65～31.6%CINⅡ、CINⅢ病例，亦可漏診早期浸潤癌，特別是病灶位于宮頸管內(nèi)的患者［2］，Mitchell等［3］也在 130 例CIN行LEEP中發(fā)現(xiàn)了浸潤癌。④可以治愈高級別CIN，對156例患者隨訪2年，治愈率為98.08%，與文獻(xiàn)報道治愈率為91% ～98%［4］相似。未治愈的3例患者給予抗病因治療后CIN級別下降2例，二次手術(shù)治愈1例。所以LEEP是診斷和治療CIN安全有效的方法。

［1］Johnson N，Khalili M，Hirschwitz L，et al.Predicting residualdisease after excision of cervic dysplasia.BJOG，2003，110(10):952-955.

［2］蘇青青，王雪飛，陸曉青，等.陰道鏡圖像對宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷價值.中國婦幼保健，2006，21(24):3465.

［3］Mithell MS，Luna PhD，Cook MD，et al，A randomized clinical trial of cryotherapylaser vaporization and Loop electrosurgical intraepithelial lesions of the cervix.Obstet Gynecol，1998，92(5):737-744.

［4］沈鏗.宮頸上皮內(nèi)瘤變治療方法的選擇.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(5):291.