陸思源* 汪毓誠 王新宜#

上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院消化內(nèi)科1（200031） 營養(yǎng)科2

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一種與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，病理學(xué)改變與酒精性肝病相似，但患者無過量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化和肝細胞癌[1]。NAFLD是21世紀全球重要的公共健康問題之一。近年來，隨著我國人口的老齡化以及生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，脂肪肝發(fā)病率呈逐年增長趨勢，上海、廣州、香港等地區(qū)的成人NAFLD患病率約為15%[2]。NAFLD的病因尚未完全闡明，其危險因素包括高脂高熱量膳食、多坐少動的生活方式、胰島素抵抗、代謝綜合征（肥胖、高血壓、血脂紊亂和2型糖尿?。2～4]。肥胖者血液循環(huán)中游離脂肪酸（FFAs）水平升高，導(dǎo)致肝細胞脂質(zhì)過度蓄積，進而發(fā)生脂肪變性，研究發(fā)現(xiàn)NAFLD患者的循環(huán)FFAs水平升高并與疾病嚴重程度相關(guān)[5]。亞太地區(qū)體質(zhì)指數(shù)（BMI）和（或）腰圍（WC）正常的 NAFLD 患者不在少數(shù)[2～4]，因此尋找其他測量簡便的NAFLD預(yù)測指標(biāo)具有重要意義。本研究以接受定期體檢的上海市公務(wù)員為研究對象行橫斷面調(diào)查，旨在探討人體脂肪/非脂成分比值（fat mass to fat-free mass ratio,FFR）與非酒精性脂肪肝的關(guān)系，以明確FFR能否作為預(yù)測非酒精性脂肪肝發(fā)生風(fēng)險的指標(biāo)，為衛(wèi)生部門預(yù)防、控制NAFLD及其相關(guān)肝硬化、肝細胞癌提供安全、簡便、可靠的手段。

對象與方法

一、研究對象

選擇上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院為研究現(xiàn)場，2010年1～6月于該院接受定期體檢、對研究方案知情同意的上海市公務(wù)員納入研究。研究方案經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～60歲，性別不限；②無煙酒嗜好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化、肝癌患者；②脂肪性肝炎、病毒性肝炎、藥物性肝炎、遺傳代謝性肝病、自身免疫性肝病患者。

二、方法

1.現(xiàn)況調(diào)查：由經(jīng)培訓(xùn)并考查合格的專業(yè)人員采用統(tǒng)一設(shè)計的調(diào)查表，對研究對象進行面對面問卷調(diào)查，實施全程質(zhì)量控制。調(diào)查和檢測內(nèi)容：①人口統(tǒng)計學(xué)資料；②既往疾病史；③身高、體質(zhì)量、WC；④腹部B超檢查；⑤人體成分分析；⑥空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

2.脂肪肝的診斷：由臨床醫(yī)師結(jié)合腹部B超檢查結(jié)果與臨床癥狀診斷脂肪肝。參照《超聲醫(yī)學(xué)》中的B超診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備以下第①項以及第②～⑤中任意1～4項者為脂肪肝：①肝區(qū)近場回聲彌漫性增強（肝回聲強度大于脾、腎回聲），遠場回聲逐漸衰減；②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；③肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；④彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；⑤肝右葉包膜和橫膈回聲顯示不清或不完整。

3.人體指標(biāo)測量：參照《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南》[6]，以標(biāo)準(zhǔn)化方法測量身高、體質(zhì)量和 WC，BMI≥24 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖，男性WC≥85 cm、女性WC≥80 cm為腹型肥胖。人體成分分析采用韓國百斯公司生產(chǎn)、上海佰尼好科貿(mào)有限公司經(jīng)銷的InBody 3.0人體成分分析儀，該儀器系應(yīng)用生物電阻抗原理，采用8個接觸電極、多元回歸分析以及多頻率檢測的方法對人體成分進行綜合分析。提取脂肪成分（fat mass,FM）和非脂成分（fat-free mass,FFM）數(shù)據(jù)，計算FFR（FFR=FM/FFM）。

4.血生化指標(biāo)測定：研究對象于早晨抽取空腹靜脈血5 ml，分離血清，日立7020全自動生化分析儀測定FPG、TG、HDL-C水平。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

共1025例接受定期體檢的上海市公務(wù)員納入研究，其中男605例，女420例，平均年齡（41.83±9.98）歲，其中353例（34.4%）診斷為脂肪肝，另672例（65.6%）無脂肪肝。脂肪肝組男性比例、平均年齡、BMI、WC、FFR 以及 FPG、TG 水平明顯高于無脂肪肝組，HDL-C水平明顯低于無脂肪肝組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

二、FFR與脂肪肝的劑量-反應(yīng)關(guān)系

根據(jù) FFR 的四分位數(shù)（P25、P50、P75）將研究對象按FFR由低至高分為四組，以FFR最低組為參照進行l(wèi)ogistic回歸，結(jié)果顯示在未調(diào)整其他因素的情況下，脂肪肝發(fā)生風(fēng)險隨FFR的增高呈上升趨勢；調(diào)整性別、年齡因素后，此種趨勢仍然存在，第四組脂肪肝發(fā)生風(fēng)險為第一組的12.40倍；調(diào)整性別、年齡、BMI、WC、FPG、TG、HDL-C 因素后，除第二組外其余各組脂肪肝發(fā)生風(fēng)險均增高，并隨FFR的增高呈上升趨勢，其中第四組脂肪肝發(fā)生風(fēng)險為第一組的2.59倍（見表2）。

討 論

盡管酒精濫用和HCV感染與肝臟脂肪變性的關(guān)系密切，但全球范圍內(nèi)的脂肪肝流行仍主要與肥胖癥患病率的迅速增長密切相關(guān)[2,3,7]。有學(xué)者指出，NAFLD的病因不是一般意義上的肥胖，而是內(nèi)臟性肥胖，不是量的肥胖，而是質(zhì)的肥胖，內(nèi)臟性肥胖與脂肪肝形成的關(guān)聯(lián)比皮下脂肪更有意義[8]。然而目前國內(nèi)探討肥胖與脂肪肝關(guān)系的研究多以BMI為肥胖指標(biāo)[9,10]，BMI反映的是身體的整體肥胖程度，并不能反映體內(nèi)脂肪蓄積程度和蓄積部位。FFR為人體脂肪成分與非脂成分的比值，是一項主要反映人體脂肪蓄積程度的測量指標(biāo)，F(xiàn)FR越大表明人體脂肪蓄積越多，從而可能與脂肪肝的發(fā)生存在某種關(guān)聯(lián)。

生物電阻抗技術(shù)是利用生物組織和器官的電特性及其變化提取與人體生理、病理狀況相關(guān)的生物醫(yī)學(xué)信息的一種無損傷檢測技術(shù)。它通常是借助置于體表的電極系統(tǒng)向檢測對象送入一微小的交流測量電流或電壓，檢測相應(yīng)的電阻抗及其變化情況，然后根據(jù)不同應(yīng)用目的，獲取相關(guān)生理、病理信息。該法無創(chuàng)、價廉、安全、操作簡便、功能信息豐富，易于為醫(yī)師和患者所接受[11]。應(yīng)用生物電阻抗原理的人體成分分析儀可對人體成分進行綜合分析，檢測身體脂肪比例和脂肪分布、細胞內(nèi)外液、無機鹽等多個人體成分指標(biāo)，操作簡便，測試數(shù)據(jù)穩(wěn)定，1～2 min即可完成全部測量。李愛霞等[12]對98例NAFLD患者以人體成分分析儀行人體成分分析，提取蛋白質(zhì)、無機鹽、體脂肪等數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)體脂肪含量與NAFLD患病率密切相關(guān)，證實了該法的可行性。

本研究應(yīng)用人體成分分析儀測定1025例接受定期體檢的上海市公務(wù)員的脂肪成分和非脂成分，計算得到FFR，結(jié)果顯示脂肪肝組FFR顯著高于無脂肪肝組，盡管橫斷面研究不能明確FFR增高是非酒精性脂肪肝的獨立危險因素，但通過將FFR細分為四個水平，以FFR最低組為參照進行l(wèi)ogistic回歸，發(fā)現(xiàn)脂肪肝發(fā)生風(fēng)險隨FFR的增高呈上升趨勢，調(diào)整性別、年齡因素或性別、年齡、BMI、WC、FPG、TG、HDL-C因素后，此種趨勢仍然存在，提示FFR增高與非酒精性脂肪肝相關(guān)，兩者間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。

除預(yù)測脂肪肝發(fā)生風(fēng)險外，尋找與脂肪肝嚴重程度相關(guān)的預(yù)測指標(biāo)亦具有重要意義。脂肪肝的嚴重程度與肝臟脂肪含量之間存在密切聯(lián)系，研究[13,14]顯示磁共振氫波譜成像能定量評價肝臟脂肪含量，從而精確反映脂肪肝的嚴重程度，但該法存在一定的輻射危害，不宜作為普通人群的體檢手段，而僅適用于科研。此外，脂肪肝的嚴重程度及其進展還與肥胖的嚴重程度有關(guān)[15]，由于FFR反映的是人體脂肪蓄積程度，因此其不僅與脂肪肝的發(fā)生風(fēng)險有關(guān)，還可能與脂肪肝的嚴重程度有一定關(guān)聯(lián)。然而本研究資料系源自普通體檢人群，難以獲得脂肪肝嚴重程度的精確信息，因此未能深入分析兩者間的關(guān)聯(lián)性，下一步擬完善此方面的工作。

表1 脂肪肝組與無脂肪肝組一般情況比較

表2 FFR與脂肪肝的劑量-反應(yīng)關(guān)系

本研究的不足之處在于對初步診斷為脂肪肝者未能根據(jù)NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)進一步明確診斷，但研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)中有無煙酒嗜好的要求，且排除了肝硬化、肝癌、脂肪性肝炎等患者，因此基本能肯定為非酒精性單純性脂肪肝。未檢測研究對象的胰島素水平并在logistic回歸中調(diào)整該因素為本研究的另一缺陷，因為胰島素抵抗為NAFLD的危險因素之一。

綜上所述，以人體成分分析儀檢測FFR安全、簡便、可靠、價廉；FFR增高與非酒精性脂肪肝相關(guān)，兩者間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。因此對健康體檢人群進行人體成分分析并計算FFR，對FFR偏高者提出警告并進行健康宣教，囑其改變飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣，增加體育運動，從而減輕體質(zhì)量，減少脂肪蓄積，對預(yù)防NAFLD的發(fā)生具有重要意義。

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