李旸凱 徐澄澄 孫威 張霓 付向?qū)?/p>

中晚期肺癌占肺癌總數(shù)的一半以上，對于此類患者，外科治療結(jié)合放化療是目前較為有效的治療方法。對于有手術(shù)指征的局部晚期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC），徹底切除腫瘤是提高長期生存率的關(guān)鍵。但是，部分患者由于腫瘤累及隆突或主支氣管，或腫瘤雖局限但原發(fā)于氣管下段、主支氣管，需行氣管隆突切除重建，此類手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥高。最大限度地切除腫瘤組織的同時(shí)最大限度保留健康的肺組織，在保證根治性切除的前提下盡量縮小手術(shù)范圍是肺外科的原則[1]。因此，改進(jìn)手術(shù)方法，使其對正常組織損傷更小、術(shù)后并發(fā)癥更少，對推動外科治療NSCLC有重要意義。2007年12月以來華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院普胸外科對3例累及氣管下段及右主支氣管根部的右上肺癌患者，通過右上肺袖式切除加左主支氣管根部延長法，對隆突實(shí)行部分切除并重建，獲得成功，手術(shù)效果及長期隨訪均良好?，F(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

圖1 術(shù)前胸部CT示腫瘤累及隆突Fig 1 The preoperative chest CT shows that carina is involved by lung carcinoma

1.1 一般資料 病例一：60歲男性患者，因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺腫塊2周”入院。發(fā)病期間偶有咳嗽、咳痰，無進(jìn)食梗阻。CT提示為右上肺縱隔旁軟組織塊影，考慮為縱隔型肺癌，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，最大直徑為2 cm。術(shù)前檢查未見轉(zhuǎn)移病灶及手術(shù)禁忌癥。術(shù)前診斷：右上肺縱隔型肺癌，累及氣管、食管可能，臨床分期CT4N2M0 。

病例二：32歲男性患者，因“痰中帶血1周”入院。CT提示為右主支氣管根部新生物累及氣管下段右側(cè)壁。術(shù)前檢查未見轉(zhuǎn)移病灶及手術(shù)禁忌癥。術(shù)前診斷：右主支氣管腫瘤累及氣管下段，臨床分期CT4N0M0 。

病例三：60歲男性患者，因“胸悶，心悸一月余”入院。纖支鏡見右主支氣管開口處新生物，累及氣管下段。術(shù)前診斷：右主支氣管腫瘤累及氣管下段，臨床分期CT4N0M0 。

3例患者術(shù)前胸部CT見圖1。

1.2 手術(shù)方法 后外側(cè)切口經(jīng)第5、6肋間進(jìn)胸，沿正常結(jié)構(gòu)游離腫瘤組織，若發(fā)現(xiàn)食管肌層或部分上腔靜脈壁受累應(yīng)一并整塊切除后重建（必要時(shí)可使用血管閉合器）。松解肺門，結(jié)扎右上肺各支血管并切斷，清掃肺門、隆突下、上縱隔淋巴結(jié)。游離中間段支氣管，在其起始部斜行橫斷。將累及隆突和氣管下段的腫瘤組織連同右上肺整塊移除，達(dá)到肉眼R0。由左主支氣管起始處開始，向氣管方向以4-0 Prolene縫線連續(xù)縫合隆突右側(cè)壁及氣管下段——相當(dāng)于將左主支氣管根部向氣管方向延長；并根據(jù)氣管下段缺損部分的大小，決定左主支氣管延長的長度——直至缺損部分縮小到適合與中間段支氣管吻合為止，一般需延長3 cm左右。然后將游離好的中間段支氣管與剩余的氣管缺損部分行端-側(cè)吻合，吻合方法采用3-0 Prolene線連續(xù)縫合，需注意氣管膜部相互對合防止扭轉(zhuǎn)，縫完后線均勻收緊，線結(jié)打在氣管壁外。以此方法重建后的隆突位置相當(dāng)于向氣管方向上移3 cm。氣管吻合完畢，試水無漏氣后，正中開腹，游離帶蒂大網(wǎng)膜，經(jīng)膈肌上提至胸腔內(nèi)包埋吻合口，重建吻合口周圍血供。最后留置胸管，逐層關(guān)腹及關(guān)胸。手術(shù)圖片見圖2，手術(shù)示意圖見圖3。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 病例一術(shù)畢給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，4 h后順利脫機(jī)。病例二、三手術(shù)結(jié)束即脫呼吸機(jī)返回病房。術(shù)后3例患者均多次床邊纖支鏡吸痰，可見吻合口愈合良好，無吻合口瘺。術(shù)后復(fù)查胸片示雙肺擴(kuò)張良好、無明顯胸腔積液，1周后拔除胸管。術(shù)后2周行胸部CT三維重建見氣管愈合良好、無狹窄（圖4）。術(shù)后3周順利出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸部CT，未見明顯異常。

2.2 病理類型及預(yù)后 病例一為右上肺高分化腺癌，氣管壁和食管肌層受累，分期為PT4N2M0 R0 。術(shù)后采用GC方案化療4個(gè)周期，Pemetrexed方案化療2個(gè)周期，及縱隔、腫瘤區(qū)放療，隨訪30個(gè)月。病例二為右主支氣管肉瘤樣癌合并高分化鱗狀細(xì)胞癌，癌巢直接蔓延累及主支氣管旁淋巴結(jié)1枚及主支氣管殘端，分期為PT4N2M0 R1。術(shù)后采用GP方案化療6個(gè)周期，及縱隔、腫瘤區(qū)放療，隨訪21個(gè)月。病例三為右上肺高-中分化鱗狀細(xì)胞癌，分期為PT4N0M0 R0 ，隨訪11個(gè)月。

3例患者術(shù)后隨訪至今均未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，且生活質(zhì)量良好。

3 討論

圖2 支氣管根部延長術(shù)中圖片。A：腫瘤切除后，可見氣管內(nèi)插管；B：左主支氣管根部連續(xù)縫合延長3 cm后。Fig 2 Pictures in left main bronchus root prolongation. A: Carcinoma is resected,and the endotracheal tube is showed； B:The left main bronchus root is prolonged 3 cm by continuous suture.

圖3 支氣管根部延長術(shù)示意圖。A：切除范圍；B：左主支氣管根部延長；C：中間段支氣管端－側(cè)吻合。Fig 3 Delineation of left main bronchus root prolongation. A: the range of resection； B: the prolongation of left main bronchus root； C: the end-to-side anastomosis of the right intermediate bronchus to the left main bronchus.

圖4 術(shù)后2周胸部CT三維重建Fig 4 The chest CT and bronchial three-dimensional reconstruction on the 14th postoperative day

傳統(tǒng)的隆突成形術(shù)方法為分別切斷氣管下段和左、右主支氣管，兩主支氣管先行側(cè)-側(cè)吻合，重建隆突，再與氣管行對端吻合。由于隆突成形手術(shù)難度風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥和死亡率高及遠(yuǎn)期療效難以肯定等因素[2-5]，隆突成形手術(shù)一直是胸外科醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)性問題。

術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄是隆突成形術(shù)的主要并發(fā)癥。主要與吻合口血供情況密切相關(guān)：因廣泛游離和根治性的淋巴結(jié)清掃致使氣管支氣管吻合口血供不足、組織缺血壞死可致術(shù)后早期吻合口瘺，組織長期在慢性缺血狀態(tài)下修復(fù)、過度增生，以及缺血造成的氣管支氣管軟骨環(huán)破壞可導(dǎo)致吻合口狹窄[4]。因此在氣管重建手術(shù)中，選擇損傷最小的術(shù)式、重建被破壞的吻合口血供，是防止術(shù)后氣道并發(fā)癥的重要措施。

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥的選擇 左主支氣管根部延長法適用于腫瘤侵犯右主支氣管并累及氣管下段的病例，但由于需要切除部分氣管下段的側(cè)壁并且重新吻合，故氣管下段受累范圍不能超過其周徑的1/3，否則氣管根部延長后將導(dǎo)致重建的“左主支氣管”管口狹窄，遠(yuǎn)期吻合口瘢痕形成后，狹窄情況將進(jìn)一步加重。因此對氣管下段受累范圍超過周徑1/3的病例采用此種方法重建隆突需慎重。

采用支氣管延長法需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，對于術(shù)前CT見明顯縱隔淋巴結(jié)腫大者，手術(shù)應(yīng)慎重。Farjah等[6]回顧研究了1,177例手術(shù)治療T4期NSCLC的患者后認(rèn)為，有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是判斷預(yù)后的獨(dú)立因素，對IIIb期NSCLC、可切除的T4期患者預(yù)后優(yōu)于N2/N3患者。3例患者雖分期較晚，但術(shù)前CT均未見明顯腫大的縱隔淋巴結(jié)（病例一CT縱隔內(nèi)僅見1枚2 cm大小淋巴結(jié)，該淋巴結(jié)病理鏡下未見癌組織），術(shù)后隨訪均長期存活。因此我們認(rèn)為，對于沒有明顯N2/N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T4期NSCLC患者，只要條件允許，采取積極有效的手術(shù)仍是首選治療方法。

據(jù)現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)表明，采用支氣管延長法應(yīng)盡量在氣管間瘠肉眼下尚未受累的前提下進(jìn)行。根據(jù)氣管腫瘤手術(shù)范圍的要求，通常認(rèn)為氣管支氣管的切緣距瘤組織應(yīng)＞1 cm[5]，若氣管間瘠受累，需要切除較多的隆突下壁，可能導(dǎo)致吻合后氣管狹窄。由于隆突部分的氣管管徑較粗，故需要在實(shí)際情況下，根據(jù)術(shù)中觀察決定是否采用左主支氣管延長術(shù)。

3.2 術(shù)中需要注意的事項(xiàng) 因需要切除部分氣管，故手術(shù)中一定強(qiáng)調(diào)使用雙腔氣管插管，并保證對位準(zhǔn)確可靠。良好的麻醉配合可以保證在術(shù)中無需使用額外的遠(yuǎn)端支氣管插管給氧。術(shù)中采用較低的潮氣量、高頻通氣可以提供足夠的血氧飽和度。在術(shù)中需要嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)庵笜?biāo)，及早糾正低氧血癥和酸中毒。

氣管吻合我們采用Prolene線連續(xù)縫合，縫合后線均勻收緊，避免切割，線結(jié)打在氣管外。此方法手術(shù)時(shí)間短，操作簡單。根據(jù)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院普胸外科長期以來氣管成形手術(shù)的實(shí)踐證明，Prolene線單純連續(xù)縫合吻合氣管安全可靠，且不會增加手術(shù)并發(fā)癥，但對術(shù)者的操作要求很高。

對于隆突成形的患者，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以周圍組織包繞吻合口，可有助于重建氣管、支氣管側(cè)支血供，以減少因吻合口缺血造成的術(shù)后氣道并發(fā)癥?？蛇x擇的自體材料包括心包、胸膜、主動脈外膜、帶蒂肌瓣、帶蒂大網(wǎng)膜等，其中帶蒂大網(wǎng)膜以血供豐富、組織填充性好、容易消除死腔等優(yōu)點(diǎn)為首選，但右側(cè)進(jìn)胸需正中開腹游離大網(wǎng)膜和切開部分膈肌，增加了手術(shù)創(chuàng)傷。故是否使用帶蒂大網(wǎng)膜需術(shù)者視術(shù)中情況決定，同時(shí)也需要更多臨床病例的進(jìn)一步觀察總結(jié)。

3.3 支氣管延長術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 與傳統(tǒng)隆突成形方法相比，支氣管根部延長術(shù)有如下的優(yōu)點(diǎn)：①氣管、支氣管周圍組織無需游離過多，避免了氣管橫斷和再吻合，從而減少了對氣管的損傷，最大限度地保留了氣管粘膜下血管網(wǎng)的完整性，有效改善了吻合口周圍、尤其是健側(cè)支氣管周圍的血供；②與傳統(tǒng)隆突成形方法相比，減少了一個(gè)吻合面（氣管-左側(cè)支氣管），減少了吻合口并發(fā)癥的發(fā)生幾率，同時(shí)保護(hù)了氣管左側(cè)壁纖毛運(yùn)動的連續(xù)性，有利于術(shù)后氣道排痰；③左主支氣管根部延長后，將隆突上移，可避免氣管下段側(cè)壁切除后直接縫合引起的氣道狹窄；④右中間段支氣管與氣管下段側(cè)壁吻合，重建的“隆突”上移后有利于右中下肺擴(kuò)張、消除右上殘腔。

總之，左主支氣管根部延長法保留了隆突左側(cè)壁的粘膜及血運(yùn)，只是將“解剖性的隆突”上移，與傳統(tǒng)全隆突重建術(shù)相比，有利于術(shù)后排痰及減少吻合口瘺等并發(fā)癥，具有一定的先進(jìn)性。其適用于累及氣管下段右側(cè)壁，但左主支氣管根部及右中間段支氣管正常的右上肺癌患者，有其特定的適應(yīng)癥。