我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀分析及對(duì)策探討

趙燕青

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣東 廣州 510006）

當(dāng)前就醫(yī)狀況形勢(shì)的日益嚴(yán)峻，大醫(yī)院就醫(yī)緊張而基層醫(yī)院無(wú)人就醫(yī)，引導(dǎo)患者到基層醫(yī)院就診，是解決看病難、看病貴的一項(xiàng)重要舉措。本文研究的基層衛(wèi)生服務(wù)主要指在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，以全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題、滿(mǎn)足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的基層衛(wèi)生服務(wù)[1]。大力發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)于堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，優(yōu)化城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，具有重要的意義。

表1 全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次數(shù)和出院人數(shù)

1 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀

目前，全國(guó)95%的地級(jí)以上城市、86%市轄區(qū)和一批縣級(jí)市開(kāi)展了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心統(tǒng)計(jì)，截至2011年1月，全國(guó)已設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7026個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站26350個(gè)。一個(gè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為輔，醫(yī)療診所、醫(yī)務(wù)室為補(bǔ)充的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系框架正在形成。

但現(xiàn)實(shí)的狀況是，無(wú)論大病小病，大家一起擁到大醫(yī)院，而社區(qū)醫(yī)院則門(mén)可羅雀、沒(méi)人光顧。中國(guó)目前特有的“倒三角”就醫(yī)現(xiàn)象，在醫(yī)療資源配置上是一個(gè)極大的浪費(fèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó) 80%的醫(yī)療和衛(wèi)生方面的服務(wù)都可以在基層解決，不需要到大醫(yī)院去解決。寧可在大醫(yī)院排長(zhǎng)隊(duì)看病、小病痛就到小診所開(kāi)點(diǎn)藥，也不愿去社區(qū)醫(yī)院，這些現(xiàn)象反映了目前社區(qū)醫(yī)院面臨的現(xiàn)狀是在大醫(yī)院和小診所夾縫中尷尬生存，見(jiàn)表1。

2 目前基層衛(wèi)生服務(wù)體系存在的問(wèn)題分析

2.1 衛(wèi)生資源配置不合理，基層醫(yī)療設(shè)施不足

我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)量上遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)醫(yī)院的數(shù)量，在量上具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)，但是在全國(guó)范圍的覆蓋并不平衡，衛(wèi)生資源配置不合理，見(jiàn)表 2。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括社區(qū)服務(wù)中心（站）、門(mén)診部（所）、衛(wèi)生院。

我國(guó)各地區(qū)的醫(yī)療設(shè)施參差不齊，2009年各地區(qū)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相關(guān)情況見(jiàn)表3。

從表3可以看出，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床實(shí)際上是不足的。在全國(guó)范圍上看，平均每千農(nóng)業(yè)戶(hù)口的人員的床位數(shù)1個(gè)左右，每千農(nóng)業(yè)戶(hù)口的醫(yī)療人員數(shù)僅為1人左右，一些欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，所能分配到的醫(yī)療資源甚至更少。從這一點(diǎn)可以看出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施不足以滿(mǎn)足患者的需要。

2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才不足，全科醫(yī)生嚴(yán)重匱乏

我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員與全國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員相比有較大差異，職稱(chēng)也相差較大，見(jiàn)表4。

表2 2009年我國(guó)各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)目（單位：個(gè)）

表3 2009年各地區(qū)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及床位、人員數(shù)

表4 2009年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心（站）人員數(shù)

從表4可看出，基層（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人員總數(shù)為 1426177，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人員總數(shù)為 7781448，基層衛(wèi)生人員總數(shù)不足全國(guó)衛(wèi)生人員總數(shù)的 1/5。作為最重要的醫(yī)療工作者——衛(wèi)生技術(shù)人員，基層衛(wèi)生技術(shù)人員共有1200390人，而全國(guó)的衛(wèi)生技術(shù)人員有5535124人，不足全國(guó)的1/4，而基層特別是農(nóng)村擁有全國(guó)近 2/3的人口，每千農(nóng)業(yè)人口僅能有1.28個(gè)衛(wèi)生人員提供醫(yī)療服務(wù)，基層醫(yī)療技術(shù)人員嚴(yán)重不足。

另外，社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)人才不足，還表現(xiàn)在全科醫(yī)生的數(shù)量與素質(zhì)上。從人員數(shù)量來(lái)看，按照每名全科醫(yī)師服務(wù)5000名居民的低限標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，全國(guó)6億城市居民至少需要10多萬(wàn)名全科醫(yī)師，但目前通過(guò)資格考試的全科醫(yī)師僅有寥寥數(shù)千人。從人員素質(zhì)來(lái)看，獲得正式資格的全科醫(yī)生有相當(dāng)比例并沒(méi)有在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作[2]。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的定位是“公益性質(zhì)，經(jīng)濟(jì)收益不高，醫(yī)護(hù)人員收入低，工作繁重，因此導(dǎo)致人才難求更難留。

2.3 政策落實(shí)不到位，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)脫軌

從2006年起，國(guó)務(wù)院及相關(guān)部委接連發(fā)文，提出強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)療與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接的指導(dǎo)意見(jiàn)。然而除了一些試點(diǎn)城市外，這些文件的精神還沒(méi)有得到充分落實(shí)，僅有少數(shù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。而且即便獲得資格、在藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等方面，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)接也存在一些問(wèn)題。

目前我國(guó)絕大多數(shù)大醫(yī)院均為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，在這里就診，很多疾病的治療費(fèi)用是可以報(bào)銷(xiāo)的；而在一些地方，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)單位中，還不能承擔(dān)醫(yī)保診療范圍內(nèi)的大部分內(nèi)容，這在很大程度上影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。缺少醫(yī)保政策的支持，社區(qū)醫(yī)院并不是人們看病的首選，這也使“分流大醫(yī)院的患者”成為一句空話(huà)[3]。一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站尚未被列入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，已開(kāi)展的家庭病床等也未納入醫(yī)保范圍，致使一些常見(jiàn)病病人、康復(fù)期病人、慢性病恢復(fù)期病人等仍滯留于大醫(yī)院。

2.4 實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診存在障礙

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于醫(yī)生水平低、設(shè)施設(shè)備差、藥品不全等問(wèn)題，一方面造成病人不信任，不愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診；另一方面也成為上級(jí)醫(yī)院不放心把病人轉(zhuǎn)下來(lái)的一個(gè)重要原因。我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍由原有的街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整合而成，醫(yī)護(hù)人員整體業(yè)務(wù)水平參差不齊，缺乏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合素質(zhì)，不能適應(yīng)“六位一體”的綜合醫(yī)療保健工作的需要。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本設(shè)施簡(jiǎn)陋，輔助檢查手段欠缺，如在對(duì)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站基本設(shè)施設(shè)備現(xiàn)狀、需求調(diào)查及配置標(biāo)準(zhǔn)研究中發(fā)現(xiàn)，該市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的基本設(shè)施設(shè)備配置狀況與衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)存在一定差距[4]。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的上海市尚且如此，其他地區(qū)的情況就可想而知了。

綜上所述，基層醫(yī)療服務(wù)將在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)一步覆蓋完善，但是由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源和高素質(zhì)人才的潰乏，以及政策落實(shí)不到位，雙向轉(zhuǎn)診存在障礙，給基層醫(yī)療服務(wù)的改善帶來(lái)相當(dāng)大的難度。

3 加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系的對(duì)策建議

3.1 優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，加大對(duì)基層衛(wèi)生事業(yè)的投入

資源投入不足是基層衛(wèi)生事業(yè)落后的重要原因，可從兩個(gè)方面增加資源投入：一是要加大國(guó)家對(duì)基層衛(wèi)生事業(yè)的投入，在國(guó)家發(fā)改委已將基層衛(wèi)生事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃的前提下，進(jìn)一步安排基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投資；二是適當(dāng)放開(kāi)民間資本投資開(kāi)辦基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的條件，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù)，充分發(fā)揮社會(huì)力量興辦基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用。

3.2 建立人才保障機(jī)制，注重對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)

在發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù)的工作中，應(yīng)積極探索建立吸引人才、留住人才的有關(guān)政策。一方面應(yīng)制定循序漸進(jìn)的全科醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)計(jì)劃，采取脫產(chǎn)培訓(xùn)與崗位輪訓(xùn)相結(jié)合的辦法，加大培訓(xùn)力度。同時(shí)，重視對(duì)人才能力的發(fā)掘，注重全科醫(yī)學(xué)教育基地的建設(shè)，重視全科醫(yī)生技術(shù)職稱(chēng)的評(píng)定工作；另一方面，要調(diào)動(dòng)基層衛(wèi)生服務(wù)人員的工作積極性、創(chuàng)造性，嘗試推行以崗位工資、績(jī)效工資為主的工資分配制度改革，使每位職工投入勞動(dòng)的數(shù)量和質(zhì)量在分配中得到真正體現(xiàn)，增強(qiáng)每位職工的責(zé)任感和危機(jī)感，從而有效激發(fā)員工的工作熱情。

3.3 加大政府宏觀(guān)調(diào)控力度，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

一方面政府要加大宏觀(guān)調(diào)控力度，引導(dǎo)社區(qū)居民“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院”；另一方面，要落實(shí)好基層衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)接軌的問(wèn)題，把基層衛(wèi)生服務(wù)的基本醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，引導(dǎo)參保人員在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診治常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病，這樣基層衛(wèi)生服務(wù)才能得以穩(wěn)固的發(fā)展 。

3.4 合理定位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，完善雙向轉(zhuǎn)診制度

拓展基層衛(wèi)生服務(wù)渠道，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，并非只要“擴(kuò)張”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)置，增加多少衛(wèi)生服務(wù)站、服務(wù)中心那么簡(jiǎn)單。城市人才及硬件設(shè)施主要集中在大醫(yī)院這已是不爭(zhēng)的事實(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只有合理定位自己的角色，以預(yù)防保健為依托，完善醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等服務(wù)功能，集防、治、保、康、教為一體，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦保健、計(jì)劃免疫等初級(jí)保健工作，做到“小病能處理，大病能鑒別”，創(chuàng)建“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就診模式，與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，才能緩解當(dāng)前人們看病難的問(wèn)題，贏(yíng)得人們的信任，使基層醫(yī)院更好的發(fā)展。

[1] 鄧華梅,黎東生,楊智輝.發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的思考[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2009,16(3):69-70．

[2] 何 靜,張海川.社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)期待新突破[J].中國(guó)社會(huì)保障,2008,(6):78-79．

[3] 茅竟偉.醫(yī)保:尷尬的軟肋[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2006,12(4):26-27.

[4] 解 軍.上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站基本設(shè)施設(shè)備現(xiàn)狀、需求調(diào)查和配置標(biāo)準(zhǔn)研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2007,(l1):944-946．