崔永忠

手足口病(Hand foot mouth disease，HFMD)是由多種腸道病毒引起的傳染病，多發(fā)生于5歲以下小兒，3歲以下嬰幼兒發(fā)病率最高，可引起發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍，部分患者可引起心肌炎、肺水腫、無(wú)菌性腦膜腦炎、急性遲緩性麻痹、呼吸道感染等并發(fā)癥，個(gè)別重癥患者病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種，其中柯薩奇病毒(Cox Asckievirus)A16型(Cox A16)和腸道病毒71(Enterovirus71，EV71)最常見(jiàn)。靜脈注射人免疫球蛋白治療重癥手足口病患兒療效確切。但就應(yīng)用劑量尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，本研究采用回顧性分析的方法比較兩種治療方案的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2010年3～5月收治的確診為重癥手足口病的90例。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部制定的《手足口病預(yù)防控制指南(2010年版)》。隨機(jī)分為2組，A組45例，男25例，女20例，年齡7個(gè)月～6歲，平均1歲9個(gè)月;B組45例，男27例，女18例，年齡8個(gè)月～7歲，平均2歲1個(gè)月;兩組患兒在年齡、性別、病情、病程等方面相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療前兩組患兒臨床特征比較見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料比較(例)

1.2 治療方法 兩組均采用常規(guī)抗病毒、脫水降顱壓，甲基強(qiáng)的松龍[2～3 mg/(kg·d)]靜脈滴注、止驚降溫等對(duì)癥治療。A組予大劑量丙種球蛋白(成都蓉生藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S19993042，50 ml/瓶)沖擊治療(1 g/kg)，連用2 d;B組予小劑量丙種球蛋白應(yīng)用(0.4 g/kg)，連用2 d。

1.3 療效觀察 觀察各組患兒體溫降至正常時(shí)間，頭痛嘔吐消失時(shí)間，驚戰(zhàn)消失時(shí)間，精神癥狀恢復(fù)時(shí)間，癱瘓消失時(shí)間，腦脊液、腦電圖及心肌酶恢復(fù)正常時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 各組資料采用SPASS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患兒治療后臨床癥狀及體征消失時(shí)間比較。詳見(jiàn)表2。兩組的主要臨床癥狀及體征消失時(shí)間、平均住院天數(shù)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組臨床癥狀體征恢復(fù)正常時(shí)間及平均住院日比較(±s，d)

表2 兩組臨床癥狀體征恢復(fù)正常時(shí)間及平均住院日比較(±s，d)

注：*P＞0.05vs組A

±4.36 B組* 5.65±2.95 4.34±2.25 4.36±1.85 6.12±1.43 7.85±3.67 3.65±5.62 10.56±3.98 12.00±5.03 15.55±4.25 t值 0.89 0.46 0.33 0.41 0.26 0.37 0.41 0.8 0.46 P 值 0.2 ＜P ＜0.4 P ＞0.5 P ＞0.5 P ＞0.5 P ＞0.5 P ＞0.5 P ＞0.5 0.4 ＜P ＜0.5 P組別 發(fā)熱 頭痛嘔吐 驚戰(zhàn) 精神癥狀 癱瘓 腦膜刺激征 腦脊液異常 腦電圖異常 平均住院日A組 5.12±2.65 4.13±2.06 4.24±1.58 6.0±1.35 7.65±3.45 3.23±5.34 10.23±3.62 11.20±4.31 15.13＞0.5

2.2 各組并發(fā)癥比較 兩組均無(wú)1例死亡。其中A組有1例合并肢體活動(dòng)障礙，1例繼發(fā)癲癇;B組有1例合并智力低下。各組均有合并血糖，血壓升高者，經(jīng)對(duì)癥治療后未留下其他后遺癥。兩組均未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。

2.3 療效比較 兩組總有效率相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

手足口病(HFMD)為兒科的常見(jiàn)急性傳染病之一，可由多種腸道病毒引起，絕大多數(shù)病情較輕，個(gè)別重癥病例?？稍诙唐趦?nèi)死亡。就其發(fā)病機(jī)制，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為免疫異常參與了重癥手足口病的病理過(guò)程[1]，此為免疫療法治療重癥手足口病提供了理論依據(jù)。MP是人工合成的糖皮質(zhì)激素，近年來(lái)將HDMP用于重癥手足口病治療，取得一定療效[2]，但其作用機(jī)制尚未完全清楚，可能與 MP具有以下功能有關(guān)：① 抗炎、消水腫、恢復(fù)血-腦屏障的完整性，可較快地控制炎癥反應(yīng)，減輕全身癥狀，控制高熱和顱高壓。②MP對(duì)人體免疫系統(tǒng)能產(chǎn)生強(qiáng)烈的抑制作用，減輕脫髓鞘程度。③拮抗氧自由基，保護(hù)細(xì)胞膜和溶酶體，改善腦循環(huán)和供血。④HDMP能抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡[3]。⑤MP可降低重癥手足口病患兒神經(jīng)元特異性烯醇化酶含量，有利于腦損傷的恢復(fù)，可避免或減輕神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。而IVIG是從大量的供體混合血漿中分離制備的抗體，具有免疫增強(qiáng)與免疫抑制雙重功能，阻斷重癥重癥手足口病患兒的免疫病理?yè)p傷，減輕病兒的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)和后遺癥的發(fā)生;能誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞凋亡，有效地控制炎癥;IVIG與抗病毒藥物在治療感染中有協(xié)同作用，對(duì)白細(xì)胞介素-2生成抑制而產(chǎn)生潛在退熱作用;大劑量IVIG可提高血漿膠體滲透壓，降低顱內(nèi)壓;能中和病毒，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的趨化、吞噬和殺病原體功能;促進(jìn)髓鞘形成[4];IVIG的應(yīng)用也同時(shí)減少HDMP使用后免疫降低所帶來(lái)的感染合并癥，同時(shí)也有抗驚厥作用。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道重癥HFMD治療原則為以脫水降顱壓、大劑量激素和靜脈用丙種球蛋白沖擊，以及呼吸循環(huán)支持治療為主的綜合治療措施。及早發(fā)現(xiàn)高危因素、適時(shí)給予大劑量丙球聯(lián)合大劑量甲強(qiáng)龍和甘露醇沖擊治療，可有效的提高治愈率、降低死亡率。但目前就IVIG的劑量尚未有統(tǒng)一意見(jiàn)[5，6]。

本實(shí)驗(yàn)通過(guò)回顧性研究本科2010年3～5月份收治的90例重癥手足口病患兒，在抗病毒，降顱壓，甲基強(qiáng)的松龍(MP)及對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上給予靜脈注射不同劑量IVIG，觀察兩組患兒主要臨床癥狀及體征消失時(shí)間、平均住院天數(shù)后發(fā)現(xiàn)兩試驗(yàn)組均能較快控制臨床癥狀，但兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此我們認(rèn)為小劑量IVIG治療重癥手足口病時(shí)可以達(dá)到與大劑量IVIG同樣的臨床效果。同時(shí)可以減輕家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]Shiroma N，Omi T，Hasegawa H，et al.A case of X-linked agammaglobulinemia with progressive encephalitis. PediatrNeurol，2004，31(5)：371-373.

[2]馬少春，李毅，阿爽，等.大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療急重癥病毒性腦炎.小兒急救醫(yī)學(xué)，2003，10(3)：167-168.

[3]張強(qiáng)，廖維宏，吳越，等.大劑量甲基強(qiáng)的松龍對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)細(xì)胞凋亡的影響.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17(2)：89-92.

[4]Guilpain P，Chanseaud Y，Tamby MC，et al.Immunomodulatory effect s of int-ravenous immunoglobulins.PresseMed，2004，33(17)：1183-1194.

[5]魏廣友，都鵬飛，等.204例重癥手足口病臨床分析.安徽醫(yī)學(xué)，2009，30(3)： 258-259.

[6]唐靜文，張潔，等大劑量甲基強(qiáng)的松龍與靜脈注射丙種球蛋白聯(lián)合治療兒童重癥病毒性腦炎.醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23(4)：630-631.