羅小芳 許盈盈 張少敏

基于省會(huì)城市的中國醫(yī)療資源遞減配置及其制度分析

羅小芳 許盈盈 張少敏

公共品服務(wù)的均等化是社會(huì)和諧穩(wěn)定的內(nèi)在要求。當(dāng)前我國衛(wèi)生醫(yī)療資源配置不均衡是資源配置不公的主要現(xiàn)象之一。從省域范圍來看，不均衡不僅表現(xiàn)為城鄉(xiāng)差異，而且醫(yī)療資源依省會(huì)城市、地級(jí)城市與縣級(jí)城市的行政級(jí)別呈遞減配置，這種按權(quán)力大小來配置公共資源的體制與公共服務(wù)的公平性目標(biāo)相矛盾。

省會(huì)城市；醫(yī)療資源；制度分析

醫(yī)療資源配置不均衡是當(dāng)前我國公共品服務(wù)存在的主要問題之一，可由以下幾點(diǎn)說明：第一，占總?cè)丝?0%的城市人口享有80%的衛(wèi)生資源，占總?cè)丝?0%的農(nóng)村人口享有20%的衛(wèi)生資源，高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)備和優(yōu)秀人才基本集中在大城市大醫(yī)院；第二，基本醫(yī)療衛(wèi)生保障在不同的人群之間差距較大，我國享有公費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生保障的人只占15%，主要是國家機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工；第三，不同地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)支出差距懸殊，2007年北京人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)為728.34元，浙江人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)為221.90元，廣西僅為106.45元。

概括而言，國內(nèi)現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的研究主要集中在其公平性和均衡性分析、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的區(qū)域差異、政府等公共部門在醫(yī)療資源配置中的作用三個(gè)方面。本文也是研究我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的非均衡配置問題，但本文選擇了一個(gè)新的切入點(diǎn)——在一個(gè)省域之內(nèi)不同行政級(jí)別城市（省會(huì)城市、地級(jí)市、縣級(jí)市）的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置呈遞減分布。鑒于目前我國財(cái)政分權(quán)體制下的各地衛(wèi)生醫(yī)療經(jīng)費(fèi)主要由省級(jí)財(cái)政收入支付的現(xiàn)狀，本文研究表明，要想縮小城鄉(xiāng)差距、重新布局各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從各個(gè)省域內(nèi)部開始調(diào)整具有重要的意義。

本文數(shù)據(jù)來自《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國城市統(tǒng)計(jì)年鑒》、《2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》以及中經(jīng)網(wǎng)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織匯編的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)，主要采用每千人床位數(shù)和每千人醫(yī)生數(shù)這兩個(gè)指標(biāo)來衡量我國各省的醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)量。

一、我國醫(yī)療資源的總體情況

2000年以來，我國醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量表現(xiàn)出先升后降的特點(diǎn)。1999年各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量為31.1萬個(gè)，2001年增加到了33萬個(gè)。2002年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)為30.60萬個(gè)，2003年為29.13萬個(gè)，2005年為29.8萬個(gè)，2006年為30.8萬個(gè)，2007年為29.8萬個(gè)，2008年為27.8萬個(gè)，呈下降趨勢。數(shù)量明顯減少的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要是診所與門診部、衛(wèi)生院等。

世界衛(wèi)生組織在《2002年衛(wèi)生報(bào)告》中指出，對(duì)于那些試圖提供足夠的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的國家來講，實(shí)現(xiàn)每千人擁有2.5名醫(yī)生、護(hù)士和接生員是至關(guān)重要的。2006及2007年，我國每千人口擁有職業(yè)（助理）醫(yī)師1.54人，2008為1.58人，遠(yuǎn)未達(dá)到每千人口擁有職業(yè)（助理）醫(yī)師2.5名的標(biāo)準(zhǔn)。

從圖1可以看出，東部地區(qū)的每千人技術(shù)衛(wèi)生人員①衛(wèi)生技術(shù)人員包括：執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士。數(shù)要普遍高于中部、西部地區(qū)，而中部地區(qū)的情況又比西部地區(qū)要好。

自改革開放以來，我國用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政預(yù)算大幅度提高，1978～2007年，政府衛(wèi)生支出費(fèi)用從35.44億元增長到2297.10億元，絕對(duì)額增長了近56倍。但是，衛(wèi)生支出占我國財(cái)政支出的總額在2005年為1.85%，2006年為1.96%，還不到我國財(cái)政支出總額的2%，離我國制定的4%的目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。此外，從人均政府衛(wèi)生支出數(shù)額來看，與世界其他國家相比，我國人均支出數(shù)很低，2006年我國人均政府衛(wèi)生支出費(fèi)用僅為38美元，而加拿大為2759美元，日本為2242美元，英國2908美元，美國為3076美元。

我國的衛(wèi)生支出不僅表現(xiàn)為總量不足，而且表現(xiàn)為地區(qū)差異較大。2006年我國人均衛(wèi)生支出為748.8元，2007年為854.4元，變化不大，但是不同地區(qū)的差異較大。2007年，北京人均醫(yī)療保健支出為1294.1元，上海為857.1元，浙江省為859.1元，湖北省為525.3元，貴州省為354.5元。

圖1 中國部分省份2000～2007年每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)

二、各地區(qū)醫(yī)療資源遞減配置分析

本文把全國分東、中、西部三個(gè)區(qū)域①東部地區(qū)包括：北京、天津、遼寧、河北、山東、江蘇、上海、浙江、福建、廣東、海南，共11個(gè)地區(qū)；西部地區(qū)按照西部大開發(fā)戰(zhàn)略實(shí)施的地區(qū)進(jìn)行劃分，即重慶、云南、四川、貴州、西藏、廣西、新疆、青海、寧夏、甘肅、陜西、內(nèi)蒙古，共12個(gè)地區(qū)；其他地區(qū)為中部地區(qū)。，從東部、中部和西部分別選擇浙江省、湖北省、貴州省作為代表省份。在這三個(gè)省份中，再選擇不同行政級(jí)別的城市，按照省會(huì)城市—地級(jí)市—縣級(jí)市三個(gè)不同層次對(duì)代表城市的醫(yī)療資源配置情況進(jìn)行比較。

（一）浙江省的數(shù)據(jù)與分析

浙江省1992～2007年每千人床位數(shù)均值為：省會(huì)城市杭州為7.81，地級(jí)市為4.09，縣級(jí)市為2.39；每千人醫(yī)生數(shù)均值為：省會(huì)城市杭州為5.04，地級(jí)市為2.34，縣級(jí)市為1.29。由表1可知，無論是每千人床位數(shù)還是每千人醫(yī)生數(shù)，其資源均是按照省會(huì)（杭州）—地級(jí)市（寧波、嘉興和湖州）—縣級(jí)市（象山縣、海鹽縣和長興縣）遞減的，且省會(huì)城市與地級(jí)城市的平均差距以及省會(huì)城市與縣級(jí)市之間的差距呈現(xiàn)出逐步擴(kuò)大的趨勢。本文初步推測這很可能是各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同導(dǎo)致了它們之間的差距，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的城市，醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置越優(yōu)，與經(jīng)濟(jì)較落后地區(qū)的差距也就越大。

（二）湖北省的數(shù)據(jù)與分析

1.計(jì)量分析

為了分析不同城市醫(yī)療資源差異的原因，本文選取了1984～2007年湖北省武漢市與黃石市的數(shù)據(jù)來進(jìn)行分析。變量的選取如下：因變量為武漢市與黃石市醫(yī)院床位數(shù)差距的對(duì)數(shù)，自變量為武漢市與黃石市人均GDP差距的對(duì)數(shù)值和武漢市與黃石市醫(yī)院數(shù)差距的對(duì)數(shù)值。

建立的模型方程如下：

經(jīng)過ADF檢驗(yàn)，自變量與因變量均是單階協(xié)整的，利用最小二乘法，由Eviews5.0軟件對(duì)上式進(jìn)行估計(jì)，并用科克倫——奧科特迭代法處理得到的結(jié)果后如下：

（2）式中X1對(duì)Y1的影響系數(shù)為0.027，說明武漢市與黃石市GDP的差距每增加一單位，會(huì)引起醫(yī)院床位數(shù)差距增加0.027個(gè)單位；X2對(duì)Y2的影響系數(shù)為0.3544，說明武漢市與黃石市醫(yī)院數(shù)的差距每增加一單位會(huì)引起醫(yī)院床位數(shù)差距增加0.3544個(gè)單位。據(jù)此，人均GDP、醫(yī)院數(shù)都是造成不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差異的因素。這與常理相符，即省會(huì)城市的經(jīng)濟(jì)狀況比地級(jí)市要好，那么醫(yī)療資源也應(yīng)該比地級(jí)市要豐富。

表1 浙江省1992～2007年各行政區(qū)劃每千人床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)差距

2.統(tǒng)計(jì)分析

湖北省1992～2007年每千人床位數(shù)均值為：省會(huì)城市（武漢）4.72，地級(jí)市4.45，縣級(jí)市為1.62。表2中數(shù)值若為負(fù)，表明此地級(jí)城市的每千人床位數(shù)平均值要大于省會(huì)城市。武漢市與縣級(jí)市（大治市、安陸市和應(yīng)城市）的每千人平均床位數(shù)平均差距均大于此期間武漢與其他三個(gè)地級(jí)市之間的差距。

（三）貴州省的數(shù)據(jù)與分析

貴州省每千人床位數(shù)均值為：省會(huì)城市（貴陽）5.65，地級(jí)市5.29，縣級(jí)市2.22。表3的數(shù)據(jù)顯示，與浙江、湖北相似，貴州省醫(yī)療資源的配置在整體上呈現(xiàn)出省會(huì)城市—地級(jí)市—縣級(jí)市的遞減配置。

三、我國醫(yī)療資源遞減配置的制度分析

表面看來，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異似乎導(dǎo)致了我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，其實(shí)不然，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異并不必然帶來醫(yī)療衛(wèi)生資源的不均衡。在我國改革開放前的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平遠(yuǎn)低于現(xiàn)在，但我國的基本醫(yī)療服務(wù)的公平性受到國際贊賞，世界銀行和世界衛(wèi)生組織在1980年代初的一份考察報(bào)告中，把中國的合作醫(yī)療稱作“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的惟一典范”。事實(shí)上，在后來的30多年改革中，我國經(jīng)濟(jì)總體實(shí)力不斷增強(qiáng)，政府用于醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入總量逐年增加，可是醫(yī)療資源使用的宏觀效率低下，其公平性也不斷下降。①在2000年世界衛(wèi)生組織對(duì)成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估排序中，中國列188位，在191個(gè)成員國中倒數(shù)第四。因此，可以斷言醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡的主要原因在于我國醫(yī)療改革市場化取向及其制度安排。

表2 湖北省按行政區(qū)劃每千人床位數(shù)差距

表3 貴州省按行政區(qū)劃每千人床位數(shù)差距

（一）公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊屬性

公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療服務(wù)具有（準(zhǔn)）公共產(chǎn)品的屬性。生產(chǎn)公共產(chǎn)品的費(fèi)用由政府負(fù)擔(dān)，亦即財(cái)政撥款。由于需要政府承擔(dān)成本，許多公共產(chǎn)品的供給是不足的。相對(duì)于居民需求的數(shù)量和多樣化，我國的醫(yī)療資源非常稀缺，緩解或減少稀缺性的方法有兩種：一是增加供給；二是在供給一定的條件下通過管理和制度設(shè)計(jì)等方法干預(yù)資源的分布和使用，以期提高資源使用的效率。在短期內(nèi)要大量增加醫(yī)療衛(wèi)生資源的總量投入對(duì)我國而言是不現(xiàn)實(shí)的，如何將現(xiàn)有資源合理均衡地用于國民主要通過第二種方法。當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置狀況并不理想，表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲、效率低下，這種不合理或不公平很大程度上是由制度不合理造成的。

（二）醫(yī)療資源配置的過度市場化

經(jīng)典經(jīng)濟(jì)理論指出，市場機(jī)制能夠使資源配置達(dá)到最優(yōu)。但是，對(duì)于公共產(chǎn)品而言，市場存在著失靈現(xiàn)象。我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革市場化取向與經(jīng)濟(jì)學(xué)基本原理相違背。自1980年代我國衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)實(shí)行市場化、商業(yè)化改革以來，政府對(duì)于居民基本衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政投入逐年下降，居民個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用不斷上升，根據(jù)衛(wèi)生部公布的“2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要”的數(shù)據(jù)，在衛(wèi)生費(fèi)用中政府衛(wèi)生支出從36.2%下降至17.2%，個(gè)人衛(wèi)生支出卻從21.2%增至55.5%。①2000年，發(fā)達(dá)國家的政府負(fù)擔(dān)了衛(wèi)生總費(fèi)用的73%，轉(zhuǎn)型國家的政府負(fù)擔(dān)了70%，最不發(fā)達(dá)國家的政府負(fù)擔(dān)了59.3%，其他發(fā)展中國家的政府負(fù)擔(dān)了57.2%，中國則只負(fù)擔(dān)了39.4%。

市場化的經(jīng)營模式也是導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模出現(xiàn)分化的重要原因。大城市、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市具有盈利的優(yōu)勢條件而集中了技術(shù)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施和高端醫(yī)療人才，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)、邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療資源逐漸流失而萎縮，這種極不均衡的資源配置狀態(tài)導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民“看病貴、看病難”現(xiàn)象。2009年3月，我國新醫(yī)改政策出臺(tái)，提出了減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解看病難、看病貴的近期目標(biāo)，以及建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的長遠(yuǎn)目標(biāo)。然而，應(yīng)該引起大家注意的是，在完善我國居民醫(yī)療保障制度、減輕居民就醫(yī)費(fèi)用的同時(shí)，在各級(jí)城市中要同步進(jìn)行醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)的布局，完善各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，構(gòu)建一個(gè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系，否則“看病難、看病貴”的問題難以緩解。

（三）公共醫(yī)療資源配置中的政府缺失

第一，醫(yī)療資源配置按照權(quán)力配置的模式。在我國各省，醫(yī)療衛(wèi)生資源都具有按照城市等級(jí)遞減配置的特點(diǎn)，這種具有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代烙印的資源配置方式實(shí)質(zhì)上體現(xiàn)了政治權(quán)力的干預(yù)，如果權(quán)力缺少監(jiān)督，則會(huì)產(chǎn)生尋租活動(dòng)。權(quán)力尋租是一種純粹的財(cái)富轉(zhuǎn)移活動(dòng)或非生產(chǎn)性活動(dòng)，通常意味著社會(huì)強(qiáng)勢集團(tuán)對(duì)弱勢群體的掠奪，很容易導(dǎo)致社會(huì)的不平等和利益分配的矛盾。

第二，財(cái)政投入的不足與結(jié)構(gòu)性偏差。目前我國公立醫(yī)院的總收入中財(cái)政撥款只占20%，國家財(cái)政對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償占醫(yī)院總收入的比例逐年下降。而且，在城鄉(xiāng)之間、大醫(yī)院和小醫(yī)院之間，衛(wèi)生總費(fèi)用表現(xiàn)出“馬太效應(yīng)”。②馬太效應(yīng)：《圣經(jīng)》中“馬太福音”第二十五章有這么幾句話：“凡有的，還要加給他，叫他多；沒有的，連他所有的也要奪過來?！睘榻?jīng)濟(jì)學(xué)界所借用，反映貧者愈貧，富者愈富的收入分配不公的現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1990年，衛(wèi)生總費(fèi)用的32.76%用于城市醫(yī)院，12.54%用于縣醫(yī)院，10.62%用于衛(wèi)生院；2004年，衛(wèi)生總費(fèi)用的53.54%用于城市醫(yī)院，8.06%用于縣醫(yī)院，7.23%用于衛(wèi)生院。這說明政府政策的導(dǎo)向是加強(qiáng)城市醫(yī)院、削弱農(nóng)村和基層的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。這樣做的后果就是影響公共醫(yī)療資源可及性的實(shí)現(xiàn)，擴(kuò)大了城鄉(xiāng)差距，農(nóng)村居民和低收入人群很難獲得及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)。

四、對(duì)策與建議

新醫(yī)改制度矯正了以往我國醫(yī)療衛(wèi)生改革市場化取向，使其重新回歸公益性。力爭實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的“新醫(yī)改”在解決我國居民看病費(fèi)用的同時(shí)，還要解決好醫(yī)療服務(wù)體系的設(shè)置，全盤規(guī)劃，合理配置醫(yī)療資源，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性。

（一）改變依權(quán)力配置資源的做法

在我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給上，政府表現(xiàn)出向大城市傾斜的偏好。此外，在我國，資源的配置還與權(quán)力有關(guān)，這種按照權(quán)力來安排資源的路徑與公共產(chǎn)品服務(wù)的均等化目標(biāo)相矛盾。因此，政府在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)應(yīng)該轉(zhuǎn)變以往按照權(quán)力來配置資源的做法，打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個(gè)覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制，更好地實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，保障全體公民的基本健康權(quán)益，避免體制分割所造成的利益集團(tuán)分化以及由此產(chǎn)生的矛盾和沖突。

（二）建立合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

政府要合理調(diào)配醫(yī)療資源，發(fā)展社區(qū)醫(yī)院、小醫(yī)院和農(nóng)村衛(wèi)生所等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使得基本醫(yī)療服務(wù)有著覆蓋面廣闊、供給點(diǎn)豐富的供給網(wǎng)絡(luò)，解決民眾便捷、低成本就醫(yī)的問題。有關(guān)研究資料表明，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，城市三級(jí)醫(yī)院門診病人可分流到區(qū)、街醫(yī)院的合計(jì)占65%；城市三級(jí)醫(yī)院住院病人可分流到區(qū)、街醫(yī)院的合計(jì)占77%。

（三）加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)

要加快社區(qū)醫(yī)院和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，加大社區(qū)和基層醫(yī)院人才的引進(jìn)力度和扶持力度，建立人才激勵(lì)的長效機(jī)制，其中，提高人才待遇和素質(zhì)，改善人才結(jié)構(gòu)是行之有效的措施。政府在基層人才扶持方面可以設(shè)立專項(xiàng)資金，保證資金落實(shí)，真正用于人才。在人才培養(yǎng)方面，鼓勵(lì)醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)的大學(xué)生下基層，提供更多的優(yōu)惠政策，保證其福利待遇，解決后顧之憂。

（四）強(qiáng)化省級(jí)政府部門的職能

在當(dāng)前中國式分權(quán)體制下，省級(jí)政府部門在公共產(chǎn)品的供給上發(fā)揮著舉足輕重的作用。在中國，公共醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用主要來自地方財(cái)政，而不是中央財(cái)政。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國90%以上的公共醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用來自地方財(cái)政，這種格局就決定了各省都得依靠自身的財(cái)力來解決公共醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。因此，將教育、醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r納入省級(jí)政府的政績考核有利于激勵(lì)政府部門職能的發(fā)揮。不難理解，解決好一個(gè)省內(nèi)部基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性問題才能在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)更多的公平。

[1]孫燕銘.當(dāng)前衛(wèi)生資源配置狀況及政府責(zé)任的思考[J].華東經(jīng)濟(jì)管理，2006，（6）.

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[責(zé)任編輯：陳展圖]

F061；R 197

A

1673-8616（2011）02-0033-04

2010-11-20

湖北省教育廳項(xiàng)目《基于省會(huì)城市的中國醫(yī)療資源遞減配置及其制度分析——以教育和醫(yī)療為例》（2008z018）階段性成果

羅小芳，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授、博士（湖北武漢，430073）；許盈盈，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院碩士研究生（湖北武漢，430073）；張少敏，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院碩士研究生（湖北武漢，430073）。