金紅弟 胡燭燃 鄭蘭 沈桂華 張靜

（1.上海市奉賢區(qū)古華醫(yī)院 上海 201400；2.奉賢區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 201400）

結(jié)核病是當(dāng)今全球范圍內(nèi)對(duì)人類最具有威脅性的感染性疾病之一，為了進(jìn)一步提高肺結(jié)核診治水平，加強(qiáng)肺結(jié)核病的管理，自2005年1月開(kāi)始，我區(qū)改變傳統(tǒng)模式，取消原在疾病預(yù)防控制中心的結(jié)核門(mén)診，統(tǒng)一至區(qū)古華醫(yī)院，實(shí)行門(mén)診病房一體化診治管理，醫(yī)院建立?？撇v，負(fù)責(zé)全區(qū)結(jié)核病的診治，同時(shí)配合區(qū)疾控中心，及時(shí)反饋轉(zhuǎn)診到位情況，確診及排除情況，隨診情況，以便疾控中心督促病人就診，按時(shí)完成治療?，F(xiàn)將有關(guān)臨床資料分析報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源 為2008年1月—2008年12月，奉賢區(qū)古華醫(yī)院結(jié)核門(mén)診病人登記資料。

1.2 方法

1.2.1 病人發(fā)現(xiàn) 全區(qū)各級(jí)醫(yī)院（包括門(mén)診及住院）各科對(duì)疑似肺結(jié)核病人填寫(xiě)全市統(tǒng)一的三聯(lián)轉(zhuǎn)診單，其中一聯(lián)留底待查，一聯(lián)由醫(yī)院結(jié)防醫(yī)生交區(qū)CDC，一聯(lián)交病人去肺結(jié)核定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診就診，定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診醫(yī)生接診后，在初診病人登記簿上登記，接受轉(zhuǎn)診單，再交區(qū)CDC，以便確定轉(zhuǎn)診到位情況。如病人直接來(lái)院就診，只須在初診病人登記薄上登記，及時(shí)將信息反饋至區(qū)CDC。

1.2.2 健康宣教 門(mén)診醫(yī)生對(duì)每位確診病人進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣教，發(fā)放《奉賢區(qū)結(jié)核病人減免診治告知書(shū)》《奉賢區(qū)結(jié)核病治療知情書(shū)》和《結(jié)核病防治手冊(cè)》，具體告知減免項(xiàng)目、服藥注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和痰液處理，使病人及家屬了解結(jié)核病的相關(guān)知識(shí)，增加病人治療的依從性。

1.2.3 門(mén)診診治 結(jié)核病的診斷和分類參照2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》中的診治標(biāo)準(zhǔn)［1]。初治菌陽(yáng)病人，方案為2HREZ／4HR，復(fù)治菌陽(yáng)病人，方案為 2SHREZ／1HREE／5HRE；菌陰病人2HREZ／3HR；如遇肝功能異?；蚱渌麌?yán)重不良反應(yīng)者，適當(dāng)調(diào)整方案，耐藥者調(diào)整藥物；對(duì)合并肺外結(jié)核者，酌情延長(zhǎng)至1～1.5年。

1.2.4 督導(dǎo)管理 區(qū)CDC結(jié)防科收到報(bào)卡后，對(duì)病人進(jìn)行隨訪，實(shí)行屬地化管理，指定所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)防醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行督導(dǎo)治療，健康宣教，嚴(yán)格催配藥制度。實(shí)施奉賢區(qū)結(jié)核病控制項(xiàng)目，對(duì)完成治療的菌陽(yáng)病人和重癥菌陰病人減免相關(guān)費(fèi)用，包括抗結(jié)核藥物、痰檢、X線胸片、肝功能等。定期對(duì)肺結(jié)核定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診檢查督導(dǎo)。

1.3 定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核門(mén)診要求 定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核門(mén)診配有藥房、痰檢室，由1名檢驗(yàn)醫(yī)師專門(mén)負(fù)責(zé)痰檢，1名護(hù)師專門(mén)負(fù)責(zé)登記讀片，1名電腦文員負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，5名專科醫(yī)師固定門(mén)診，負(fù)責(zé)接診全區(qū)疑似或確診肺結(jié)核病人，對(duì)所有門(mén)診病人登記檢查，每周三與區(qū)CDC結(jié)防醫(yī)師開(kāi)展讀片討論會(huì)，確診病人建立專科病歷，由專人進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，納入奉賢區(qū)項(xiàng)目管理。門(mén)診醫(yī)師對(duì)每位病人及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治宣教，認(rèn)真記錄門(mén)診病史，予規(guī)則抗結(jié)核治療，由藥房發(fā)放免費(fèi)藥物，對(duì)不按時(shí)復(fù)診者及時(shí)催診，工作上接受區(qū)CDC督導(dǎo)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2008年全區(qū)共轉(zhuǎn)診可疑病例159例，到位151例，到位率（95%），確診70例，確診率（46.4%）；直接就診388例，確診176例，確診率（45.4%）；246例確診患者均經(jīng)X線胸片或／和CT、痰涂片檢查，結(jié)合癥狀、體征，診斷為肺結(jié)核，其中，男171例，女75例，年齡9～80歲，平均（55.1±4.5）歲。

246例確診患者中，初治涂陽(yáng)115例，初治涂陰103例，復(fù)治涂陽(yáng)25例，復(fù)治涂陰3例。本市人口151例，流動(dòng)人口95例。因癥直接就診者176例，占71.5%；轉(zhuǎn)診者70例，占28.5%。癥狀分布情況，咳嗽咳痰大于3周128例（52.0%），咳嗽咳痰小于3周101例（41.1%），發(fā)熱53例（21.5%），乏力47例（19.1%），咯血或痰血49例（19.9%），盜汗31例 （12.6%），胸 痛 25 例 （10.2%），消 瘦 38 例（15.4%），無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)13例（5.3%）。其中合并肺外結(jié)核5例（2.0%），結(jié)核性胸膜炎20例（8.1%）伴 隨 糖 尿.28 例 （11.4%），肺 癌 4 例（1.6%）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 痰集菌檢查情況：初治病人218例，其中痰涂片陽(yáng)性115例，陽(yáng)性率52.8%；復(fù)治病人28例，其中痰涂片陽(yáng)性25例，陽(yáng)性率89.3%。有首次痰培養(yǎng)陽(yáng)性95例，藥敏結(jié)果示耐藥5例，其中初治耐藥2例，復(fù)治耐藥3例，分別為耐SM2例，H2例，SHR1例。

2.3 輔助檢查 所有確診病例均行胸部X線檢查，無(wú)異常5例，病灶范圍小于等于1個(gè)肺野者101例，2個(gè)肺野者83例，大于等于3個(gè)肺野者57例。有空洞者37例。

2.4 治療轉(zhuǎn)歸 見(jiàn)表1。

表1 門(mén)診涂陽(yáng)病人治療轉(zhuǎn)歸情況（例）

3 討論

結(jié)核病是長(zhǎng)期嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染病，引發(fā)嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，是我國(guó)重點(diǎn)防治的疾病之一。流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)約有一半痰菌陽(yáng)性病人未被發(fā)現(xiàn)和登記，70%～90%以上肺結(jié)核首診醫(yī)院為綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)［2]，由此可認(rèn)為，綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是發(fā)現(xiàn)病人的重要場(chǎng)所。國(guó)內(nèi)外報(bào)告顯示，目前結(jié)核病因癥狀不典型、病人受經(jīng)濟(jì)和文化等因素影響，普遍存在著首診時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)生確診時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致病人疾病加重和社區(qū)傳播［3－4]。從本組情況分析，肺結(jié)核早期癥狀較其他肺部疾病輕，故早期容易導(dǎo)致醫(yī)患雙方的忽視，咳嗽多為偶爾干咳或少量咳嗽，相當(dāng)部分僅因乏力或消瘦就診，有盜汗、發(fā)熱癥狀者僅占少數(shù)，首診為咯血者回顧以前僅偶爾干咳，個(gè)別患者雖兩肺彌漫性病變或一側(cè)毀損肺，仍未有明顯癥狀，造成醫(yī)患雙方對(duì)疾病診治的延誤。

通過(guò)4年來(lái)定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診診治狀況的分析，加強(qiáng)了肺結(jié)核的歸口管理，實(shí)行專病專人專治，收到了良好的效果。首先，歸口管理使定點(diǎn)醫(yī)院在結(jié)核病的診斷治療具備較大的優(yōu)勢(shì)，對(duì)病人及有關(guān)人群的宣教更為詳細(xì)周全，從而發(fā)現(xiàn)隱性感染人群，提高確診率，為實(shí)施早期規(guī)則治療創(chuàng)造條件。其次，由于綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)工作，實(shí)行轉(zhuǎn)診制度，使定點(diǎn)醫(yī)院的就診人數(shù)增加明顯，全區(qū)的傳染源發(fā)現(xiàn)率、DOTS覆蓋率均有明顯提高，在一定程度上促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)院的鞏固和發(fā)展。再次，對(duì)重癥病人、藥物不良反應(yīng)較重者能及時(shí)收入隔離病房觀察治療，有利于患者的進(jìn)一步康復(fù)。最后，設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院?？崎T(mén)診，使區(qū)CDC能有更多的精力來(lái)管理和督導(dǎo)肺結(jié)核病人。

肺結(jié)核定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診存在的問(wèn)題：（1）近年來(lái)我區(qū)流動(dòng)人口的不斷增加，由于膳食營(yíng)養(yǎng)、居住條件等各種原因，在此群體中發(fā)病率不斷攀升，他們往往居無(wú)定所，無(wú)法取得聯(lián)系，治療依從性較差，造成不規(guī)則治療、終斷治療亦不在少數(shù)；（2）以上數(shù)據(jù)顯示，肺結(jié)核病人直接來(lái)定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診就診者較以往增加，但據(jù)調(diào)查，大多數(shù)病人在外院已進(jìn)行初步診療而未填寫(xiě)三聯(lián)轉(zhuǎn)診單，今后應(yīng)引起足夠重視，并須進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)門(mén)診的宣傳力度；（3）由于目前醫(yī)院抗結(jié)核藥物規(guī)格單一，二線藥物品種少，對(duì)初治病人治療依從性、耐藥患者合理治療均是嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

筆者認(rèn)為，目前肺結(jié)核的控制是全社會(huì)共同參與的重大工程，故提高全民的防范意識(shí)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)疾病的重視程度顯得刻不容緩，有以下幾點(diǎn)建議，僅供參考：首先，強(qiáng)化宣傳工作，營(yíng)造社會(huì)氛圍，與新聞宣傳、廣電部門(mén)和教育部門(mén)進(jìn)行合作，開(kāi)展結(jié)核病防治知識(shí)的公益性宣傳和健康教育工作，不斷提高市民對(duì)肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)和自我保健意識(shí)，定期組織進(jìn)行健康篩查，一旦發(fā)現(xiàn)可疑癥狀及時(shí)就診；其次，爭(zhēng)取政府大力支持，提供結(jié)防專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，保障各類結(jié)核病人良好、合理的治療和管理，消滅社會(huì)傳染源，保護(hù)和促進(jìn)人群健康；再次，對(duì)綜合性醫(yī)院相關(guān)科室的醫(yī)生進(jìn)行結(jié)核病知識(shí)的更新，進(jìn)一步提高綜合性醫(yī)院結(jié)核病診斷水平，對(duì)X線胸片疑似肺結(jié)核病人，重視早期痰檢，及時(shí)轉(zhuǎn)、會(huì)診，及時(shí)檢查確認(rèn)，盡量減少醫(yī)源性延誤。最后，建立衛(wèi)生行政主管部門(mén)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院和基層結(jié)核防治網(wǎng)絡(luò)的工作例會(huì)制度，加強(qiáng)溝通，做好信息反饋，共同提高診治水平。

［1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南［J] .中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24：70－74.

［2] 王隴德.肺結(jié)核病人的歸口管理［J] .結(jié)核病防治.2004，327.

［3] 白麗瓊，肖水源.湖南省農(nóng)村傳染性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤的影響因素研究［J] .中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（9）：617－620.

［4] Portero NJ，Rubio YM，Pasicatan MA.Socio－economic determinants of knowledge and attitudes about tuberculosis among the general population of Metro Manila，Philippines［J] .Int J tubere Lung Dis，2002，6（4）：301－306.