邢英琦， 王麗娟， 馮加純

腦動靜脈畸形 (Arteriovenous malformation，AVM)未破裂時常以頭痛為主要表現，患者此時多到神經科就診。臨床上需要一種便捷、高效、價廉的檢查手段確診。經顱多普勒超聲(Transcranial doppler，TCD)在臨床上廣泛使用，聯合經顱彩色多普勒超聲(Transcranial color doppler，TCCD)能夠相對準確的診斷AVM。現報道1例經TCD和TCCD聯合診斷為AVM的頭痛患者，探討其臨床表現和影像學表現，為早期診斷AVM提供參考依據。

1 臨床資料

患者，女，31歲，因頭痛、惡心2w，加重伴視物模糊2d入院。該患于1w前無明顯誘因出現頭痛，呈持續(xù)性全頭鈍痛，伴有惡心未吐，自以為感冒故未注意。2d前上述癥狀加重，并出現視物模糊，無復視、構音障礙及肢體癱瘓，來門診就診。既往健康。神經系統查體未見異常。

TCD檢查(見圖1)發(fā)現:左側大腦中動脈血流速度及頻譜形態(tài)大致正常，左側大腦后動脈血流速度明顯增快，搏動指數明顯減低;基底動脈血流輕度增快，搏動指數略減低。印診:動靜脈畸形的可能性大。

圖1 經顱多普勒超聲頻譜

TCCD檢查(見圖2)發(fā)現:二維超聲可見頂枕部回聲不均勻，局部片狀較強回聲，形態(tài)不規(guī)則;彩色多普勒表現左側頂枕部大片紊亂的五彩血流，范圍約5.8×5.1cm，將量程提高，可見異常血管團內呈現紅藍相間的彩色血流網，有數條迂曲擴張的供血動脈進入其內，其內血流速度呈高流速低搏動改變，與左側大腦后動脈相連(見圖2)并可聞及機器“隆隆”樣血管雜音。印診:巨大的動靜脈畸形，左側大腦后動脈為供血動脈。

圖2 經顱彩色多普勒超聲頻譜圖

建議患者做頭部CT+CTA檢查(見圖3):CT顯示左頂枕部異常混雜密度影。CTA顯示左側頂枕部見粗大血管畸形，大小范圍約6cm，左側大腦后動脈為主要供血動脈，右側大腦后動脈遠端分支似也參與供血。引流靜脈入橫竇，大腦大靜脈、直竇、上矢狀竇增寬，診斷為左側頂枕部AVM，左側大腦后動脈為主要供血動脈。

圖3 頭部CT和CTA檢查

確診為巨大的AVM，治療比較棘手，需要多次栓塞，縮小畸形血管團的范圍，根據情況再決定下一步治療。患者暫時不同意做栓塞，門診隨訪中。

2 討論

腦動靜脈畸形為先天性局部腦血管發(fā)育異常，約占腦血管畸形的80% 以上，多見于20～30歲青年人。臨床發(fā)病特點以頭痛、腦出血和癲癇為主，病死率和致殘率高。

隨著人們保健意識的增強和醫(yī)學影像學的進步，以頭痛為主的腦血管畸形發(fā)現率越來越高。影像學檢查包括TCD、TCCD、CT(CTA)、MRI(MRA)和 DSA，為腦血管畸形的診斷及治療提供了很好的幫助［1］。每種檢查各有其優(yōu)缺點。CT可見條狀或團狀強化，但難以分辨供血動脈和引流靜脈，以及畸形血管團的結構;MRI的血管流空效應可顯示畸形血管團的大小、部位和范圍，但對畸形血管團的整體情況不能作出良好的評價。CTA和MRA可以顯示畸形血管團、供血動脈、引流靜脈以及畸形血管團內動脈瘤、動脈瘤樣擴張的靜脈，但不能動態(tài)的顯示畸形血管團血液的循環(huán)時間和盜血情況等。目前，DSA仍然為診斷腦動靜脈畸形的金標準，能夠清楚顯示畸形血管的整體結構，動態(tài)觀察動靜脈畸形的血液循環(huán)，為治療提供詳細的解剖細節(jié)和依據，但費用較高。TCD及TCCD方便、快捷、無創(chuàng)、價格便宜，是篩查AVM的首選方法［2］，但對于動脈遠端小型AVM者，供血動脈血流速度和PI無明顯改變者，超聲診斷較為困難［3］。

TCD診斷AVM的指標主要包括［4］:(1)流速增加;(2)通常PI＜0.65，PI越低說明與畸形血管關系越密切;(3)頸動脈壓迫前后腦血流無變化，說明AVM的腦血管調節(jié)功能下降或喪失;(4)顱內盜血征:非供血動脈血流減低或血流方向逆轉。研究報道TCCD診斷AVM的陽性率較高，與DSA比較其總檢出率為 92%［5］。腦 AVM的 TCCD診斷標準為［6］:(1)彩色多普勒顯示異常紊亂的五彩血流團，并可見增粗的動脈和/或靜脈與其相連;(2)頻譜多普勒顯示供血動脈高流速、低阻力、收縮/舒張比值下降、頻譜明顯增寬或頻譜紊亂(不規(guī)則或邊界毛糙不整);(3)血流聲頻洪大、粗糙，如機器“隆隆樣”血管雜音或尖銳的樂性雜音;(4)顱內盜血征象。

該患為巨大型AVM(直徑超過5cm)，通常治療比較棘手。AVM的治療目的是完全閉塞或切除畸形血管團，消除盜血等異常血流，恢復腦組織的正常血流，保護腦神經功能免受損害［7］。治療方法包括顯微外科手術、血管內栓塞、立體定向放射治療以及3種方法的聯合應用［8］。血管內栓塞治療腦動靜脈畸形相對安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少，隨著微導管和栓塞材料的改進，血管內插管技術的提高，日益成為治療腦動靜脈畸形的主要手段。血管內栓塞治療動靜脈畸形主要集中在單支或多支供血動脈的中小型血管畸形的完全栓塞;對于大型血管畸形，主要是部分栓塞，縮小畸形血管團，為手術或放射治療創(chuàng)造條件。

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