顧晉

北京大學腫瘤醫(yī)院結直腸腫瘤外科

近年來，結直腸癌的治療在我國有較大的進步。隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，醫(yī)療技術設備和臨床診療水平有了極大的提高。但是，就全國情況來看，胃腸道腫瘤的治療還存在諸多問題，概括起來，主要表現(xiàn)在：腫瘤治療前的正確分期，治療過度和治療不足，治療中的臨床多學科協(xié)作機制尚未有效建立等等，這嚴重影響了我國消化道腫瘤的治療水平。這些問題在結直腸癌的治療中表現(xiàn)尤為突出，具體表現(xiàn)在結腸癌的過度治療和直腸癌的治療不足。

1 結直腸癌治療中凸顯的臨床分期問題

我們在臨床實踐中經(jīng)常會遇到一些基層的外科醫(yī)生，對消化道腫瘤治療沒有做術前的臨床分期，甚至一些外科醫(yī)生根本不知道要進行臨床分期。

1.1 結直腸癌的術前分期問題

長期以來，我國的外科教科書對結直腸癌的臨床分期主要沿用傳統(tǒng)的DUKES分期，同時還有我國過去?？茖W會公布的我國的臨床分期。這些臨床分期具有當時的歷史背景，特別是在改革開放以前的中國，我國的大腸癌專業(yè)學會發(fā)布的臨床分期曾經(jīng)在我國結直腸癌的治療歷史進程中發(fā)揮著重要的作用。但是我們應當看到，時至二十一世紀，我國經(jīng)濟發(fā)展狀況已經(jīng)和上個世紀不可同日而語。當前國際上對結直腸癌的TNM臨床分期已經(jīng)被全世界的專家學者所公認。中國的腫瘤學者也越來越多地采用國際上的TNM分期來指導自己的臨床實踐。知識的更新，對結直腸癌臨床分期的使用，是我國外科醫(yī)生應該認真思考的實際問題，也是我們中國外科醫(yī)生走向世界的基礎和前提。

1.2 結直腸癌的術前分期的命名

已如前述，結直腸癌的術前分期國際上通常采用的是美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）頒布的TNM分期[1]。這個分期系統(tǒng)是每年進行更新的。T通常是對腫瘤侵犯腸管深度的描述，N是對淋巴結受侵的描述，而M則說明是否有遠處的轉移。由于對結直腸癌的治療有術前的新輔助治療等，故對結直腸癌的臨床TNM分期又分為：①臨床TNM，表示為cTNM；②病理分期pTNM；③新輔助治療后的病理分期ypTNM。

1.3 結腸癌的術前分期

在此我們有必要說明結腸癌和直腸癌在臨床分期方面的不同，而其分期的方法選擇也有區(qū)別。結腸癌的臨床TNM分期通常采用CT結合纖維結腸鏡進行分期。對結腸癌的臨床分期如下（表1）。

1.4 直腸癌的術前分期

直腸癌由于發(fā)生的部位特殊，臨床上診斷和治療都與結腸癌有較大區(qū)別。首先是我國直腸癌大多以直腸中低位癌為主，因此，按照國際治療指南，大多需要術前治療。正因為如此，術前的分期對指導臨床實踐具有更重要的意義；其次，直腸癌主要采用的臨床分期方法與結腸癌有所不同。在循證醫(yī)學發(fā)展的今天，有大量的循證醫(yī)學證據(jù)證明，直腸癌的術前臨床分期應當采用直腸內(nèi)的超聲（ERUS）和MRI。因此國際上的治療指南也都把這兩種檢查方法列為直腸癌的術前分期必選的方法。在具體的分期方面，直腸癌的TNM分期與結腸癌的分期大致相同。

1.5 結直腸癌術前分期中的差異

結腸癌和直腸癌在臨床分期中有較大的差別，表現(xiàn)在：①結腸和直腸的解剖部位不同。結腸在傳統(tǒng)的解剖學中一般包括四層，即黏膜層、黏膜下層、固有肌層和漿膜層。但是在直腸的解剖學中，上、中、下段解剖結構有所差別。上段直腸與結腸相同。中段直腸由于解剖學上屬于腹膜間位器官，僅兩側被覆腹膜，而下段直腸屬于腹膜外位器官，沒有腹膜覆蓋。這就意味著下段直腸和中段直腸的T3與T4的不同。在直腸的下段癌，T3難以界定，由于沒有漿膜覆蓋。

而T4只能用腫瘤侵及骨盆壁或直腸周圍臟器如男性前列腺、女性宮頸陰道等來確定T4；②血管供應不同。結腸大多數(shù)情況下是有腸系膜上動脈或腸系膜下動脈供應的。而直腸除來自腸系膜下動脈分支供應外，還有直腸中動脈（來自髂內(nèi)動脈）供應；③結腸的周圍一般沒有重要的影響病人泌尿和性功能的神經(jīng)。而直腸的周圍有兩條重要的神經(jīng)：下腹神經(jīng)主要控制射精，骨盆內(nèi)臟神經(jīng)負責陰莖的勃起；④直腸的下段與肛管相接，上皮成分由柱狀上皮過渡到鱗狀上皮。而結腸則屬于柱狀上皮為主的組織結構；⑤以上結構的不同，決定了結、直腸癌的治療策略有所不同。結腸癌大多較少進行術前的新輔助治療，除非一些臨床判斷不可切除的結腸癌。但是，直腸癌特別是局部進展期直腸癌，術前的綜合治療非常普遍，正確的臨床分期就顯得十分重要。

表1 美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）結直腸癌TNM分期系統(tǒng)*

2 結腸癌治療過度的問題

在我國大多數(shù)基層醫(yī)院都開展結腸癌的外科手術治療，其中存在的主要問題是手術后的過度治療。

2.1 結腸癌的術前分期和手術后的病理分期

對結腸癌的術前分期，一些基層醫(yī)院的醫(yī)生尚未認識到其重要性。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，許多在外院接受外科手術的結腸癌患者，來我院時，出示的病理報告均沒有做臨床病理分期，盡管他們的病理報告包含了可以進行病理分期的多數(shù)因素。規(guī)范的病理報告應該包括：①腫瘤分化程度；②腫瘤浸潤深度（T）；③檢出淋巴結數(shù)目以及陽性淋巴結數(shù)目（N）；④近端、遠端及腹膜切緣（放射狀）的情況。

2.2 結腸癌手術后輔助治療的基本原則

結腸癌手術后的病理分期是指導臨床輔助治療的重要參考依據(jù)。對早期結腸癌的病人，通常按照美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南2011版的規(guī)定，Ⅰ期結腸癌（包括T1～2，淋巴結陰性，沒有遠處轉移）不需要進行輔助化療。對Ⅲ～Ⅳ期的結腸癌，必須進行術后的輔助化療。問題是對Ⅱ期的結腸癌（T3N0M0——Ⅱa期，T4N0M0——Ⅱb期），外科醫(yī)生最容易造成概念混亂，規(guī)范的治療原則是：Ⅱ期結腸癌如果沒有高危因素，可以不進行手術后的輔助治療。高危因素包括：①病理脈管癌栓；②腫瘤侵犯神經(jīng)；③術中穿孔；④T4型腫瘤；⑤分化差的腫瘤。

3 直腸癌的治療不足問題

3.1 直腸癌的術前分期與新輔助治療

對于直腸癌的病人，術前分期為Ⅰ期的，可以不做新輔助治療而直接進行外科手術。手術建議進行全直腸系膜切除術（TME）。

3.2 T3或任何T，淋巴結陽性的直腸癌

對于T3期的直腸癌或任何T，淋巴結陽性的直腸癌病人應該進行術前的新輔助放化療。這一點和結腸有顯著不同。而且，對T3期直腸癌病人，我國大多數(shù)醫(yī)療單位較少采用規(guī)范的術前放化療，甚至一些大城市的中心醫(yī)院都沒有進行術前的規(guī)范治療。造成此現(xiàn)象的原因是多方面的，我認為包括：①專家對直腸癌的治療指南了解不夠，其中最重要的是沒有跟上國際直腸癌治療的最新發(fā)展；②病源不足，或科室間的不當競爭；③醫(yī)生的惰性，不愿意把到手的病人送去進行放射治療。

3.3 術前新輔助治療方法

目前直腸癌新輔助治療的主要方案有以下幾種： ① 短程快速分割放療：25Gy/5F/1W方案，放療后1 周內(nèi)手術，此方案多應用于瑞典荷蘭；②長程放療：45～50.4Gy/25～28/5W方案，多應用于美國及部分歐洲國家； ③ 長程放化療： 放療方案同長程放療45~50.4Gy/25～28/5W方案，同時輔以5-氟尿嘧啶（5-FU） 為基礎化療； ④其他放療方案：30～39Gy/10～13F/2～8W或40～50Gy/20～25F/4～5W分散應用于歐洲。我院目前應用30Gy/10F/2W方案，取得了較好的臨床療效并被中國抗癌協(xié)會（CACA）所推薦，作為未來中國直腸癌規(guī)范化新輔助治療的備選方案。不同新輔助治療方案之間進行比較的大規(guī)模臨床前瞻性研究目前已有部分結果。

對于放化療所指的通常是以5-FU為主的化療。一般不推薦聯(lián)合化療。問題是許多外科醫(yī)生，在使用放化療時，主觀地采用了聯(lián)合化療，這樣做并沒有臨床循證醫(yī)學依據(jù)是過度治療的一種表現(xiàn)形式，應當引起臨床醫(yī)生的重視。

4 外科醫(yī)生的不斷學習問題

以上談到了我國結直腸外科治療中的一些問題。其中最主要的問題是我們的外科醫(yī)生工作負荷非常大，每天的手術非常辛苦，使得一些外科醫(yī)生放松了對日新月異的腫瘤治療知識的了解和學習。我們應當看到，在信息化高度發(fā)達的今天，我們獲取信息的途徑是多樣化的。國際上的治療指南及國內(nèi)衛(wèi)生部頒布的結直腸癌診療規(guī)范（2010年版）都可以通過互聯(lián)網(wǎng)等渠道得到[2]。我們希望外科醫(yī)生利用現(xiàn)有的科技手段不斷地學習有關結直腸癌的治療規(guī)范和指南，真正做到盡可能地規(guī)范我們的治療方法和手段。

[1] 姚云峰．結直腸癌的TNM分期[J]．中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2011，3（6）：8-10.

[2] 衛(wèi)生部醫(yī)政司．結直腸癌診療規(guī)范（2010年版）[J]．中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2011，3（6）：130-146.