楊中香，光 琪 (荊州市第二人民醫(yī)院內(nèi)3科，湖北 荊州 434000)

早期康復(fù)護(hù)理對急性腦卒中偏癱患者的影響

楊中香，光 琪 (荊州市第二人民醫(yī)院內(nèi)3科，湖北 荊州 434000)

目的：探討早期康復(fù)護(hù)理對急性腦卒中偏癱患者的影響。方法：首次發(fā)病的急性腦卒中患者160例隨機(jī)分為康復(fù)組和對照組?？祻?fù)組在常規(guī)治療與護(hù)理的同時，進(jìn)行系統(tǒng)化的早期康復(fù)護(hù)理，對照組給予常規(guī)治療與護(hù)理及未經(jīng)指導(dǎo)的自我鍛煉，分別于24h內(nèi)及護(hù)理6～7周后各評測一次。運(yùn)動功能評定采用Fugl-Meyer評分，日常生活能力評定采用Barthel指數(shù)，并將康復(fù)組和對照組的并發(fā)癥進(jìn)行了比較。結(jié)果：入院時康復(fù)組與對照組Fugl-Meyer和Barthel指數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)，經(jīng)康復(fù)護(hù)理后，康復(fù)組比對照組的運(yùn)動功能(Plt;0.05)和生活自理能力(Plt;0.01)的改善程度均有明顯提高?？祻?fù)組的并發(fā)癥也明顯少于對照組(Plt;0.01)。結(jié)論：對急性腦卒中偏癱患者的早期康復(fù)護(hù)理可明顯改善患者的肢體運(yùn)動功能，提高患者生活自理能力，并可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

早期康復(fù)護(hù)理；腦卒中；偏癱

腦卒中是中、老年人的常見病、多發(fā)病，致殘率高達(dá)70%～85%[1]。隨著臨床急救水平的不斷提高，腦卒中的死亡率明顯降低，但存活的患者存在著不同程度的肢體功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加了家庭和社會的負(fù)擔(dān)。因此，在臨床護(hù)理工作中，對腦卒中患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的同時，給予早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，最大限度地恢復(fù)其肢體運(yùn)動功能，減輕殘疾，是目前康復(fù)護(hù)理工作所面臨的一個挑戰(zhàn)。我科從2007年10月至2010年8月對腦卒中住院患者80例進(jìn)行了早期康復(fù)護(hù)理，并取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

根據(jù)1995年第4次全國腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]選取2007年10月至2010年8月住院患者160例，均為腦卒中首次發(fā)病，所有病例均經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)。用隨機(jī)抽樣法分為康復(fù)組與對照組，每組各80例?？祻?fù)組中男48例，女32例，年齡36～71歲，其中腦梗塞48例，腦出血29例，腦梗塞合并腦出血3例；右側(cè)偏癱48例，左側(cè)偏癱32例，語言功能障礙8例，吞咽功能障礙4例。對照組中男52例，女28例，年齡40～76歲，其中腦梗塞53例，腦出血23例，腦梗塞合并腦出血4例；右側(cè)偏癱46例，左側(cè)偏癱34例，語言功能障礙5例，吞咽功能障礙2例。兩組均除外以下對象：①溶栓治療的患者和四肢肌力Ⅴ以上，伴有輕度偏癱癥狀者。②腦出血手術(shù)的患者、蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦動靜脈畸形出血的患者。③有嚴(yán)重的合并癥，如消化道出血、高熱。

1.2方法

1.2.1 護(hù)理方法 兩組患者均按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療和護(hù)理，對照組給予未經(jīng)指導(dǎo)的自我鍛煉，康復(fù)組除常規(guī)護(hù)理外，同時實(shí)施以下康復(fù)護(hù)理措施。

1)急性期護(hù)理。腦卒中發(fā)病頭幾天，臨床護(hù)理工作中往往注重于急救和藥物治療，而忽視了肢體的康復(fù)護(hù)理，為了避免患者出現(xiàn)肢體攣縮、肩痛、肩手綜合征等并發(fā)癥，在急性期采取以下康復(fù)護(hù)理措施：①良姿體位的擺放，包括健側(cè)位、患側(cè)位、仰臥位，注意防止上肢屈曲，下肢外旋，足下垂內(nèi)翻。可用軟枕頭或棉墊圈置于患側(cè)的肩、臂、手、膝等部位，并將上肢遠(yuǎn)端略抬高。②被動的關(guān)節(jié)活動，活動順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，緩慢進(jìn)行，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，屈膝，踝關(guān)節(jié)背伸等運(yùn)動，運(yùn)動應(yīng)在無痛的范圍內(nèi)進(jìn)行。另外，對肌張力較高的患者應(yīng)多做與攣縮相反的動作，以充分牽伸肌肉。③肌肉按摩，早期進(jìn)行肌肉按摩，可有效地預(yù)防廢用性肌肉萎縮和深靜脈血栓的形成，一般從肢體遠(yuǎn)端開始。動作宜輕柔緩慢。④對偏癱手部應(yīng)減少穿刺，可在健側(cè)采用留置針頭，若健側(cè)穿刺不能，可從患側(cè)腕部近端輸入。⑤誘發(fā)偏癱肢體主動運(yùn)動，如被動地將患側(cè)上肢舉過頭時，手指有伸展運(yùn)動；頭轉(zhuǎn)向已伸展的一側(cè)上下肢，可誘發(fā)對側(cè)上下肢屈曲運(yùn)動等。

2)穩(wěn)定期護(hù)理?；颊咭坏┥裰厩宄w征穩(wěn)定，且無進(jìn)行性加重時即可進(jìn)行以下主動活動：①協(xié)助病人進(jìn)行床上翻身訓(xùn)練、橋式運(yùn)動、雙手交叉上舉訓(xùn)練。②床邊坐位與坐位平衡訓(xùn)練，先從半坐位開始。如無不適，指導(dǎo)患者用健腿把患腿勾到床邊，并坐于床沿，用健肢支撐坐起。當(dāng)軀干有一定支撐能力時，指導(dǎo)患者坐到普通的凳子上，可讓患者用健手從身體一側(cè)向另一側(cè)拿放物體，并不斷向外側(cè)擺放，以增加坐位平衡的難度。從不同的方向推拉患者，直到不倒為止。③坐到站起及站力平衡訓(xùn)練。患者先坐直，雙手叉握帶動軀干前伸，髖關(guān)節(jié)屈曲，中心由臀部轉(zhuǎn)移到雙足上而站立。指導(dǎo)患者盡量使偏癱肢體負(fù)重，逐漸增加站立時間。若患者雙足負(fù)重能力較好時，雙手抓住床尾欄桿，可做下蹲訓(xùn)練，亦可逐步降低座椅的高度，以增加站立的難度。

3)恢復(fù)期護(hù)理。患者進(jìn)入恢復(fù)階段，逐漸形成正確的運(yùn)動模式，此期的康復(fù)訓(xùn)練包括步行、上下樓梯訓(xùn)練、上肢控制能力訓(xùn)練、手指功能訓(xùn)練、精細(xì)協(xié)調(diào)訓(xùn)練和日常生活能力訓(xùn)練等。

以上各期的康復(fù)護(hù)理由專職的康復(fù)護(hù)士進(jìn)行，早晚各一次，每次25min。根據(jù)其具體情況適當(dāng)增減時間；并在實(shí)施康復(fù)護(hù)理的同時，加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理，關(guān)心和鼓勵病人。用恢復(fù)較好的患者做典型進(jìn)行宣傳，以增強(qiáng)病人的康復(fù)信心和對護(hù)理人員的信任感，以利于康復(fù)護(hù)理的順利進(jìn)行。

1.2.2 康復(fù)評定 由專職康復(fù)護(hù)士對兩組患者于24h內(nèi)進(jìn)行首次評定，再次評定于護(hù)理6～7周后進(jìn)行。肢體運(yùn)動功能評定采用Fugl-Meyer評分[3]，正常分為100分，lt;50分為嚴(yán)重運(yùn)動功能障礙，51～70分為明顯運(yùn)動功能障礙，71～90分為中度運(yùn)動功能障礙，gt;90分為輕度運(yùn)動功能障礙。ADL的評定采用Barthel指數(shù)[3]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

兩組患者在入院時肢體運(yùn)動功能評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)，通過護(hù)理后兩組患者運(yùn)動功能均有所恢復(fù)，康復(fù)組明顯好于對照組(Plt;0.05)，見表1。表2采用Barthel指數(shù)評測，經(jīng)護(hù)理后，康復(fù)組與對照組比較有非常統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Plt;0.01)，表明早期的系統(tǒng)化的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練比未經(jīng)指導(dǎo)的自我鍛煉效果更明顯?？祻?fù)組的并發(fā)癥明顯低于對照組(Plt;0.01)，見表3。

表1 兩組患者護(hù)理前后患肢Fugl-Meyer評分比較 例

表2 兩組患者Barthel指數(shù)變化比較

表3 康復(fù)組與對照組并發(fā)癥比較 例

3 討 論

腦卒中后患者出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動功能障礙，使患者生活質(zhì)量下降。為了提高腦卒中偏癱患者的恢復(fù)質(zhì)量，使其肢體運(yùn)動功能得到最大程度的恢復(fù)，單靠藥物治療和常規(guī)護(hù)理是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。神經(jīng)科若能在患者急性期注重和開展康復(fù)護(hù)理工作，根據(jù)患者的具體情況，制定康復(fù)護(hù)理程序并加以實(shí)施，將有利于提高以病人為中心的整體護(hù)理效果和質(zhì)量。腦卒中偏癱患者從發(fā)病后數(shù)天開始恢復(fù)，1～3個月恢復(fù)達(dá)最大程度，3個月后因各種繼發(fā)性障礙恢復(fù)減慢，故康復(fù)護(hù)理應(yīng)盡早介入。在本研究中康復(fù)組患者在入院時就進(jìn)行了康復(fù)護(hù)理，初期的康復(fù)護(hù)理保持肢體處于良姿位，被動的關(guān)節(jié)活動等。在病情允許的情況下應(yīng)根據(jù)患者的病情程度和肢體障礙情況有計(jì)劃地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，盡早床上翻身、起坐、移動平衡功能和日常生活能力等訓(xùn)練。從表1可以看出康復(fù)護(hù)理的早期介入能顯著改善患者的運(yùn)動功能，這充分說明急性腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)可通過各種方式溝通相關(guān)的突觸鏈，進(jìn)行功能重組，使偏癱的的恢復(fù)成為可能[4]。

Barthel指數(shù)是對患者日常生活活動能力(ADL)的評估，同時也反映了康復(fù)護(hù)理質(zhì)量的高低。Fugl-Meyer和ADL積分有很強(qiáng)的相關(guān)性，即肢體功能恢復(fù)越好，患者日常生活活動能力的積分就越高。由于康復(fù)組在早期實(shí)施了系統(tǒng)化的康復(fù)護(hù)理，康復(fù)訓(xùn)練中并注重對精細(xì)，協(xié)調(diào)以及技能性運(yùn)動進(jìn)行了強(qiáng)化訓(xùn)練，患者的生活能力明顯高于對照組。對照組中偏癱患者的日常生活活動能力雖然也獲得一定的改善與提高，但其幅度較小，這可能是由于患者的依賴性較強(qiáng)和對康復(fù)知識了解甚少而影響了ADL的恢復(fù)。如早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)則能更快、更好、更大程度地改善患者的運(yùn)動功能，促進(jìn)隨意的、協(xié)調(diào)的正常運(yùn)動模式的建立，從而提高患者的生活自理能力。

腦卒中偏癱患者出現(xiàn)異常模式和偏癱并發(fā)癥，可能是由于患者在發(fā)病早期和訓(xùn)練期間不夠及時不夠正確，運(yùn)動量不足或過量，或跨越式訓(xùn)練而導(dǎo)致的。此外，患者不了解運(yùn)動功能學(xué)習(xí)的原理和方法，常常發(fā)生誤用綜合征，加重了運(yùn)動功能及肢體畸形[5]。因此，及時指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練是十分必要的，可使運(yùn)動功能沿著正確的方式得以恢復(fù)。

早期康復(fù)護(hù)理充分發(fā)揮了患者的最大潛能，改變以往只能從病情穩(wěn)定期或恢復(fù)期才能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的定式，進(jìn)展到從急性期就開始的功能位護(hù)理和被動運(yùn)動，從而有效地預(yù)防了廢用綜合征，減少了繼發(fā)性損害，縮短了治療時間。因此，開展早期康復(fù)護(hù)理工作，具有極其重要的意義，在整個護(hù)理過程中無1例病情加重，表明早期康復(fù)護(hù)理是安全有效的，值得推廣。

[1]Dobkin B H. Neurologic Rehabilitation[M].Philadelphia：FADavis，1996：168-174.

[2]第4次全國腦血管病會議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)學(xué)雜志，1996，29(6)：379.

[3]南登昆,郭正成.康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床指南[M].北京：科學(xué)出版社，1999：35-45.

[4]王茂斌.偏癱的現(xiàn)代評價與治療[M].北京：華夏出版社，1990：132.

[5]胡永善，朱玉連，楊佩君,等.早期康復(fù)治療對急性腦卒中患者運(yùn)動功能的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2002,17 (3)：145-147.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409.2011.06.075

R473.5

A

1673-1409(2011)06-0173-03

2011-05-07

楊中香，女，主管護(hù)師，主要從事康復(fù)護(hù)理工作。