藏小晴，劉 燕，謝星星

(1.延安市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院輸血科，陜西 延安 716000)

延安市人民醫(yī)院陰溝腸桿菌臨床分布特點(diǎn)及藥敏分析

藏小晴1，劉 燕2，謝星星1

(1.延安市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院輸血科，陜西 延安 716000)

目的了解我院陰溝腸桿菌臨床分布特點(diǎn)及藥敏情況，以指導(dǎo)臨床合理用藥。方法在科室老師指導(dǎo)下，對(duì)臨床所送的合格標(biāo)本按照《全國檢驗(yàn)技術(shù)操作規(guī)程》的要求接種、分離、培養(yǎng)，采用Walkaway40型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定及藥物敏感檢測，微量生化反應(yīng)及K-B法輔助檢測。結(jié)果從327株革蘭陰性菌株中分離出陰溝腸桿菌42株(12.84%)；神經(jīng)外科12株(28.57%)，骨外科10株(23.81%)；痰液22株(52.38%)，分泌物14株(33.33%)。藥敏結(jié)果顯示，42株陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南全部敏感，加替沙星、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、丁胺卡那霉素的耐藥率分別為21.43%、26.19%、26.19%、28.57%，復(fù)方新諾明和環(huán)丙沙星的耐藥率在40%左右，其余抗生素耐藥率都在50%以上。以頭孢他啶/克拉維酸為ESBLs檢測紙片，陽性率為76.19%。結(jié)論陰溝腸桿菌主要分布于神經(jīng)外科和骨外科，容易引起患者呼吸道和傷口感染；產(chǎn)酶率高，具有高耐藥和多重耐藥特點(diǎn)，應(yīng)引起臨床注意，合理選擇抗生素。

陰溝腸桿菌；醫(yī)院感染；藥敏試驗(yàn)

陰溝腸桿菌是條件致病菌之一，?？梢鸷粑?、泌尿道和傷口感染等，是造成醫(yī)院感染的重要病原菌之一。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用甚至濫用及侵入性治療手段的增加，使得陰溝腸桿菌的感染率和耐藥率增高，多重耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，給臨床治療造成很大困難?，F(xiàn)分析從本院臨床標(biāo)本獲得的陰溝腸桿菌的分布情況和耐藥特點(diǎn)，為臨床治療提供依據(jù)。

1 材料

1.1 菌株來源

來自我院2009-04～2009-12住院病人標(biāo)本，包括痰液、血液、分泌物、膿液、膽汁、腦脊液、糞便等。

1.2 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853，由陜西省臨檢中心提供。

1.3 試劑

哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基、SS瓊脂培養(yǎng)基、M-H瓊脂培養(yǎng)基，均購自上海珵嘉生物工程有限公司；微量生化反應(yīng)管，購自杭州天和微生物試劑有限公司；營養(yǎng)肉湯培養(yǎng)基，自行配置；藥敏紙片，購自杭州天和微生物試劑有限公司。

1.4 儀器

德靈Micro Scan Walkaway 40型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀(西門子公司)、BACT/ALERT3D血培養(yǎng)儀(法國梅里埃)、HeraeusBB16/BB5060CO2培養(yǎng)箱(海爾)。

2 方法

2.1 標(biāo)本接種、菌株分離培養(yǎng)

將送檢標(biāo)本按四分區(qū)法接種于血、麥康凱及M-H等瓊脂培養(yǎng)基放置37℃溫箱培養(yǎng)18h。

2.2 菌株鑒定

采用鏡檢，全自動(dòng)德靈Walkaway40型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀及微量生化反應(yīng)進(jìn)行菌株鑒定。

2.2.1 菌落特征大而濕潤的粘液狀菌落。

2.2.2 革蘭染色鏡檢革蘭陰性桿菌，粗短，周身鞭毛，無芽胞。

2.2.3 氧化酶陰性。

2.2.4 儀器分析配制0.5麥?zhǔn)蠞舛鹊木鷳乙海褂肳alkaway40全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行菌株鑒定。

2.2.5 微量生化反應(yīng)賴氨酸脫羧酶：陰性；精氨酸雙水解酶：陽性；鳥氨酸脫羧酶：陽性；山梨醇：陽性；黃色素：陰性。

2.3 藥敏試驗(yàn)

采用Walkaway40微生物分析系統(tǒng)和K-B法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

2.3.1 K-B法 配制0.5麥?zhǔn)蠞舛染鷳乙海鶆蛲坎加贛-H瓊脂培養(yǎng)基，貼所選藥敏紙片，放置37℃溫箱培養(yǎng)18h。

2.3.2 結(jié)果判斷 根據(jù)2004年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)的標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。

2.4 ESBLs檢測

采用NCCLS推薦的紙片確認(rèn)試驗(yàn)檢測ESBLs。通過頭孢他啶單獨(dú)及其與酶抑制劑克拉維酸的聯(lián)合制劑對(duì)待檢菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，加克拉維酸后，抑菌圈直徑與不加克拉維酸的抑菌圈相比，增大值≥5 mm時(shí)，判定為產(chǎn)ESBLs。

2.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計(jì)各病區(qū)、各臨床標(biāo)本、各年齡段感染株數(shù)和各抗生素耐藥株數(shù)，分別求其與總株數(shù)的比值，以構(gòu)成比和耐藥率進(jìn)行描述分析。

3 結(jié)果

3.1 陰溝腸桿菌臨床分布特點(diǎn)

從327株陰性桿菌中共分離鑒定出陰溝腸桿菌42株，分離率為12.84%；其中，神經(jīng)外科12株(28.57%)，骨科10株(23.81%)，心內(nèi)科7株(16.67%)，ICU3株(7.14%)，見表1；各臨床標(biāo)本中，痰22株(52.38%)，分泌物14株(33.33%)，見表2；從70～歲年齡組人群中分離出8株，占19.05%，見表3。

表1 42株陰溝腸桿菌在不同病區(qū)的檢出情況

表2 42株陰溝腸桿菌在各類標(biāo)本中的檢出情況

表3 42株陰溝腸桿菌感染年齡分布表

3.2 陰溝腸桿菌藥敏分析

42株陰溝腸桿菌中，分離出哌拉西林/他唑巴坦耐藥株11株(26.19%)，哌拉西林耐藥株24株(57.14%)，氨芐西林耐藥株42株(100.00%)；菌克單耐藥株34株(80.95)、頭孢唑啉42株(100.00%)、頭孢西丁42株(100.00%)；丁胺卡那霉素耐藥株12株(28.57%)，慶大霉素耐藥株26株(61.90%)；妥布霉素27株(64.29%)；環(huán)丙沙星耐藥株16株(38.10%)，左氧氟沙星耐藥株11株(26.19%)；亞安培南全部敏感，見表4。

表4 42株陰溝腸桿菌的耐藥率

3.3 ESBLs分析

42株陰溝腸桿菌中，以頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸為ESBLs測紙片，32株產(chǎn)ESBLs，陽性率為76.19%。

4 討論

在本實(shí)驗(yàn)中，陰溝腸桿菌感染主要分布于神經(jīng)外科、骨外科和心血管內(nèi)科等，這些科室因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷、靜脈穿刺導(dǎo)管、機(jī)械通氣等侵入性手段較多，為該菌侵入人體提供機(jī)會(huì)，導(dǎo)致醫(yī)院感染，實(shí)用內(nèi)科學(xué)已把它列為感染性休克常見病原菌[1]。此外，長期使用廣譜抗菌藥物也可造成菌群失調(diào)，導(dǎo)致耐藥菌株傳播。因此，應(yīng)引起臨床重視，加強(qiáng)無菌觀念，嚴(yán)格消毒侵入性醫(yī)療器械，執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作規(guī)程，以避免耐藥菌株的垂直傳播，防止交叉感染。表2結(jié)果顯示，標(biāo)本主要來源于痰和分泌物，表明該菌更容易引起呼吸道和傷口感染。表3結(jié)果顯示，老年人是易感人群，主要是因?yàn)槔夏耆嗣庖吖δ芟陆?，更容易被該病原菌感染?/p>

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，哌拉西林/他唑巴坦合劑耐藥率低，僅為26.19%，治療效果好，明顯優(yōu)于單純使用派拉西林，臨床可考慮選用。氨芐西林全部耐藥。菌克單和頭孢唑啉的耐藥率極高，大于80%；三代頭孢菌素耐藥率在60%左右，因三代頭孢菌素是Ampc酶的誘導(dǎo)劑，且易引起多重耐藥菌株的傳播[2]，應(yīng)慎重選用；四代頭孢菌素對(duì)產(chǎn)Ampc酶菌株有強(qiáng)大抗菌活性，但藥敏結(jié)果顯示，頭孢吡肟的耐藥率為54.76%，因此應(yīng)引起臨床重視。有文獻(xiàn)報(bào)道，明確陰溝腸桿菌感染后，應(yīng)該限制頭孢菌素抗生素的使用，以避免誘導(dǎo)高產(chǎn)Ampc酶產(chǎn)生[3]。頭孢西丁耐藥率為100.00%，這可能是由于陰溝腸桿菌同時(shí)存在ESBLs和膜通透性減低，且分子量為18000bp外膜蛋白的缺失導(dǎo)致頭孢西丁不能夠能夠通過外膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)[4]。此外，氨基糖苷類藥物中的丁胺卡那霉素和喹諾酮類藥物仍保持較高敏感性，均提示對(duì)陰溝的臨床治療效果較好，但有報(bào)道，單藥使用氟喹諾酮藥物將可能造成陰溝腸桿菌耐藥菌株的選擇性富集[5]，因此，在治療過程中應(yīng)避免氟喹諾酮藥物的單藥使用。碳青霉烯類對(duì)β-內(nèi)酰胺酶十分穩(wěn)定，抗菌作用強(qiáng)大，本實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了這點(diǎn)，藥敏結(jié)果顯示，亞胺培南全部敏感，是最有效的治療藥物，也是重癥感染的首選藥物。藥敏結(jié)果顯示，陰溝腸桿菌對(duì)多種抗生素同時(shí)耐藥，多重耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的注意，及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，合理使用抗菌藥物，以降低陰溝腸桿菌耐藥率，避免多重耐藥性是十分必要的。

陰溝腸桿菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的的主要機(jī)制之一是產(chǎn)ESBLs。本試驗(yàn)陰溝腸桿菌產(chǎn)酶率較高。ESBLs是一種由質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解青霉素、廣譜頭孢菌素及單酰環(huán)類的β-內(nèi)酰胺酶，可被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑如棒酸、他唑巴坦所抑制，但對(duì)頭霉素類和碳青霉烯類藥物敏感。因其是由質(zhì)粒介導(dǎo)，故可造成細(xì)菌的多重耐藥和耐藥菌株迅速傳播，在醫(yī)院內(nèi)引起暴發(fā)流行。陰溝腸桿菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的另一重要機(jī)制是持續(xù)高產(chǎn)Ampc酶。Ampc酶有比ESBLs更廣的水解底物，可水解三代頭孢菌素、頭霉烯類抗生素且不受酶抑制劑所抑制，耐藥機(jī)制更為復(fù)雜，尚未研究清楚。陰溝腸桿菌是革蘭陰性桿菌中產(chǎn)Ampc酶的典型菌屬。ESBLs和Ampc酶廣泛存在于臨床分離的陰溝腸桿菌中，給臨床抗感染治療造成極大的困難。有報(bào)道，攜帶ESBLs基因的質(zhì)粒往往同時(shí)攜帶氨基糖苷類、磺胺類和喹諾酮類等其他抗生素的耐藥基因，從而使陰溝腸桿菌表現(xiàn)出多重耐藥[6]。

因此，臨床應(yīng)重視并加強(qiáng)對(duì)陰溝腸桿菌的檢測，在治療前應(yīng)盡早采集標(biāo)本，做病原學(xué)檢測和藥敏試驗(yàn)，適量用藥，合理治療，對(duì)提高臨床治療效果和控制醫(yī)院感染有重要臨床意義。

[1]謝其揚(yáng)，葉君健，楊濱，等.院內(nèi)陰溝腸桿菌的感染狀況及耐藥性的4年分析[J].中國人獸共患病學(xué)報(bào)，2008，24(12)：1153-1155.

[2]邵劍春，胡大春，周玲，等.多重耐藥性陰溝腸桿菌院內(nèi)垂直傳播分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(10)：1467-1470.

[3]趙德軍，維濤.臨床陰溝腸桿菌感染分布及體外藥敏分析[J].南國防醫(yī)藥，2009，19(6)：618-619.

[4]梁志科，劉朝輝，葉惠芬，等.陰溝腸桿菌臨床感染分布及藥敏檢測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(2)：264-266.

[5]茆海豐，張鵬飛.陰溝腸桿菌對(duì)氟喹諾酮類藥物防耐藥變異濃度的測定[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23(6)：57-59.

[6]劉軍.陰溝腸桿菌耐藥機(jī)制的研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)藥抗生素分冊(cè)，2009，30(2)：49-54.

ClinicalDistributionandDrugSensitivityAnalysisofEnterobacterCloacaeinOurHospital

ZHANGXiao-qing1,LIUYan2,XIEXing-xing1

(1.Department of Laboratory Medicime,Yan'an people's Hospital, 2.Blood tromsfusion department,The Afliliated Hospital of Yan'an university,Yan'an 716000 China)

ObjectiveTo investigate the clinical distribution and drug sensitivity situation caused by Enterobacter cloacae in our hospital, for guiding the clinical application of antibiotics reasonably.MethodsUnder the guidance of teachers in the department, the qualified clinical specimens were sent to be vaccinated, isolatedand and cultued in accordance with "National Laboratory Technical Operation Requirements". Enterobacter cloacae bacteria were identified by Walkaway40 automatic analysis system of bacteria and susceptibility detected by hand-assisted detection of biochemical and K-B method.Results42 strains of Enterobacter cloacae were isolated from the 327 negative bacteria, mainly distributed in neuro surgery and orthopedic surgery, the percentages of these strains isolated from sputum and secretions were 52.38%and 33.33%. 42 strains of Enterobacter cloacae were all sensitive to imipenem The percentages of isolates resisted to gatifloxacin,piperacillin/tazobactam, levofloxacin, kanamycin were 21.43%.26.19%,26.19%,28.57%,40% isolates resisted to ciprofloxacin and sulfamethoxazole. To the rest of antibiotic resistance, the percentages of isolates resisted were more than 50%.To ceftazidime/clavulanic acid for the detection of ESBLs paper, the positive rate was 76.19%.ConclusionThese strains of Enterobacter cloacae are distributed mainly in neurosurgery and orthopedic surgery; easily cause infections of respiratory tract and wound; Enzyme production rate is high,Its high resistance and multiple drug resistance should cause clinical attention, It suggests that the selection of antibiotics should be reasonable.

Enterobacter cloacae; Nosocomial infections;Drug sensitivity Analysis

R181.2

A

1672-2639(2011)04-0025-03

2011-06-23；責(zé)任編輯王景鴻]