呂鐵明 黎成金 羅芳 譚建明

雷諾氏病屬上肢缺血性疾病，治療手段包括藥物、血管旁路移植術(shù)和介入手術(shù)等，療效常不理想，致殘率高[1]。再生醫(yī)學(xué)的發(fā)展使細(xì)胞治療成為近年嘗試的一項(xiàng)新技術(shù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究均表明人體外周血、臍血及骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞有修復(fù)病變血管和促進(jìn)血管新生的功能[2]。我院近來用自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療雷諾氏病1例。

患者男，56歲，因雙手冰涼感伴指端麻木1年余，左食指、無(wú)名指指端皮膚壞死破潰2個(gè)月于2008年10月6日入院。該患者術(shù)前典型的臨床表現(xiàn)為：雙上肢疼痛、冷感、皮溫降低20℃、皮色白青，局部皮膚潰瘍、壞死。術(shù)前檢查：血尿常規(guī)及血生化正常，出凝血正常，心電圖、胸片及腹部超聲檢查未見明顯異常。左上肢CT血管造影（computed tomographic angiography,CTA）檢查：經(jīng)右肘靜脈以4.0ml/s速率注入造影劑80ml，行 CTA掃描示左鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及橈動(dòng)脈血管走行形態(tài)未見異常，管腔未見明顯狹窄。MIP示以上血管未見明顯充盈缺損，內(nèi)未見異常密度影。右上肢CTA示：經(jīng)左肘靜脈以4.0ml/s速率注入造影劑75ml，行CTA掃描見右鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及橈動(dòng)脈血管走行形態(tài)未見異常，管壁光滑，管腔未見明顯狹窄或充盈缺損影。與對(duì)側(cè)相比，右橈動(dòng)脈較細(xì)，余未見明顯異常。將導(dǎo)管頭置于雙側(cè)橈動(dòng)脈，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）示：雙側(cè)橈動(dòng)脈均見顯影，右側(cè)掌深弓顯示不連續(xù)，指掌側(cè)動(dòng)脈未見明顯顯示；左側(cè)掌深弓顯示尚可，可見部分指掌側(cè)動(dòng)脈顯示。雙上肢動(dòng)脈DSA提示：雙側(cè)掌深弓及指掌側(cè)動(dòng)脈分支稀少(右側(cè)明顯，圖1，2)。結(jié)合臨床表現(xiàn)，該患者明確診斷為雙上肢雷諾氏病。

圖1 右側(cè)橈動(dòng)脈DSA顯影

圖2 左側(cè)橈動(dòng)脈DSA顯影

于2008年10月25日行雙側(cè)髂后上嵴骨髓穿刺術(shù)，左右側(cè)共抽取自體骨髓80ml，經(jīng)體外分離、培養(yǎng)并傳代，1個(gè)月后共獲得自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞50×106個(gè)。于2008年11月27日再次行雙側(cè)髂后上嵴骨髓穿刺術(shù)，左右側(cè)共抽取自體骨髓350ml，體外立即行單個(gè)核細(xì)胞分離，共獲取有核細(xì)胞3.87×109個(gè)，其中CD34＋細(xì)胞1.1×108個(gè)。當(dāng)日行DSA引導(dǎo)下自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞輸注術(shù)。雙側(cè)股動(dòng)脈置6F Axcess血管鞘，造影顯示雙側(cè)股動(dòng)脈閉塞。用5F椎動(dòng)脈導(dǎo)管及Canalizer超滑導(dǎo)絲從右股動(dòng)脈往遠(yuǎn)端開通，從閉塞的右股動(dòng)脈下段腔內(nèi)進(jìn)入遠(yuǎn)端，退出導(dǎo)絲，造影顯示遠(yuǎn)端位于腋動(dòng)脈腔內(nèi)，送入EV3Nitrex導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，導(dǎo)入WorkHorseⅡPTA球囊(5 mm)，利用益興達(dá)球囊擴(kuò)充壓力泵擴(kuò)充狹窄的腋動(dòng)脈，保持壓力7 kPa，沿球囊管腔向雙側(cè)腋動(dòng)脈注入自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞及單個(gè)核細(xì)胞，退出球囊后，撥除動(dòng)脈鞘，局部加壓包扎。

干細(xì)胞輸注后數(shù)天內(nèi)雙上肢疼痛、冷感有顯著好轉(zhuǎn)，皮溫28℃，接近正常。移植后1個(gè)月皮色及潰瘍明顯改善，皮溫29℃。3個(gè)月后皮膚潰瘍完全愈合(圖3，4)。干細(xì)胞輸注后無(wú)異常體征出現(xiàn)，移植后1個(gè)月內(nèi)多次復(fù)查血尿常規(guī)及肝腎功能正常，出凝血正常，心電圖及胸片無(wú)改變。

圖3 干細(xì)胞輸注前雙手指

圖4 干細(xì)胞輸注治療后3個(gè)月雙手指

討論 雷諾氏病發(fā)展到后期，主要?jiǎng)用}嚴(yán)重閉塞，常規(guī)藥物治療很難使其恢復(fù)，使用介入或血管旁路移植手術(shù)，遠(yuǎn)期療效也多不理想。近年來,隨著干細(xì)胞生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的不斷深入以及分離、純化干細(xì)胞技術(shù)的不斷改進(jìn)，使采用干細(xì)胞的血管再生治療方法在梗死部位修復(fù)或重新建立有效的側(cè)支循環(huán)成為可能。當(dāng)缺血或血管損傷時(shí)，一些細(xì)胞生長(zhǎng)因子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、成纖維生長(zhǎng)因子、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子升高，潛能細(xì)胞(干細(xì)胞)增加，可能直接修復(fù)血管內(nèi)皮，也可能激活了蛋白溶酶使血管基底膜溶解，潛能細(xì)胞在此新生血管[3-4]。DSA介入輸注自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞可能分化成內(nèi)皮細(xì)胞并不斷分裂增殖成為毛細(xì)血管，再融合成中等血管，進(jìn)一步形成大血管。本研究為干細(xì)胞移植后3個(gè)月，通過對(duì)肢體血管造影和臨床癥狀等指標(biāo)的綜合評(píng)估，證實(shí)自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞輸注，能有效地增加雷諾氏病的上肢血流，使患者疼痛得到了快速而顯著的改善，潰瘍逐漸愈合，最終成功地挽救患肢。

（本文圖1～4見光盤）

1 上海醫(yī)科大學(xué)實(shí)用內(nèi)科學(xué)編委會(huì).實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1988:1363-1365.

2 Schutnann P,Tavassol F,Lindhorst D,et al.Consequences of seeded cell type on vascularization of tissue engineering construction in vivo[J].Microvascular Research,2009,78(2):180-185.

3 Liu Y,Dulchavsky DS,Gao X,et al.Wound repair by bone marrow stromal cells through growth factor production[J].Journal Surgical Research,2006,136(2):336-340.

4 Li TS,Hamano K,Suzuki K,et al.Improved angiogenic potency by implantation of exvivo hypoxia prestimulated bone marrow cells in rats[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol,2002,283(2):468-572.