周 毅 王 江 童祥玉 貴州省貴陽市烏當(dāng)區(qū)人民醫(yī)院普外科 550018

腹部閉合性損傷往往術(shù)前診斷不明確、病情危重、手術(shù)難度大、并發(fā)癥多、再次手術(shù)率高,只有不斷提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn),積極改善初次術(shù)前一般情況,合理全面的手術(shù)探查,恰當(dāng)?shù)男g(shù)式選擇,避免擴(kuò)大化的手術(shù)操作,術(shù)后規(guī)范化治療,嚴(yán)密觀察,盡早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理問題,才能減少或規(guī)避計(jì)劃外再次手術(shù)的可能。

1 臨床資料

本院自1992年1月-2010年11月共收治腹部閉合性損傷156例,其中男 100例,女56例,損傷部位包括肝、脾、胰、胃腸道、腎、輸尿管、膀胱、尿道。致傷原因主要是交通事故、擠壓傷、墜落傷、跌傷。其中,交通事故 76例、擠壓傷20例、墜落傷37例、跌傷23例。29例為多臟器損傷,其中再次手術(shù)有4例其余均行手術(shù)治療治愈,死亡1例。

2 討論

2.1 閉合性腹部損傷后的早期診斷 腹部閉合性損傷多由鈍性暴力引起,致傷因素和機(jī)制復(fù)雜,必須密切觀察傷情變化,仔細(xì)檢查,才能減少誤診和漏診。影響腹部閉合損傷早期診斷的原因大致有:(1)早期傷情不明顯。空腔臟器破裂口不大,患者腹部癥狀不顯著;肝脾實(shí)質(zhì)臟器包膜下破裂;空腹胃穿孔化學(xué)性消化液漏出少,傷后早期腹膜炎不明顯;腹膜后的十二指腸、胰腺損傷等。(2)腹外其他部位嚴(yán)重?fù)p傷引起的心源性休克、顱腦損傷等,掩蓋了腹部癥狀、體征。(3)醫(yī)護(hù)人員的主觀因素對(duì)傷情觀察不仔細(xì),過分依賴特殊檢查結(jié)果。因此詳細(xì)詢問患者病史和仔細(xì)查體是腹部閉合性損傷診斷最基本的方法。腹腔穿刺是簡(jiǎn)便易行的手段,根據(jù)穿刺液的性狀基本上能夠明確損傷臟器的部位,如穿刺中含有胃、腸道內(nèi)容物、膽汁、尿液等可確定診斷。但診斷性腹腔穿刺難以判斷器官組織損傷的程度。同時(shí)明確一個(gè)臟器損傷并不能排除多臟器創(chuàng)傷,更不能因腹腔穿刺陰性即予否定,因此反復(fù)多次的穿刺有助于明確診斷。對(duì)疑有內(nèi)臟損傷而腹腔穿刺陰性者而患者傷情穩(wěn)定的可行腹腔灌洗術(shù),對(duì)腹腔穿刺液或灌洗液須進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查,如紅、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和淀粉酶的測(cè)定及細(xì)菌涂片等,通常能發(fā)現(xiàn)許多超聲等影像檢查不能發(fā)現(xiàn)的情況,特別是空腔臟器損傷,其對(duì)臨床診斷具有重要意義。此外,B超對(duì)微小的、隱蔽的多臟器創(chuàng)傷能提供較明確的診斷。腹部X線平片或造影檢查,對(duì)腹腔內(nèi)臟損傷有特定的診斷意義,如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體,可以肯定有空腔臟器損傷,腹膜后的積氣則提示腹膜后的十二指腸或結(jié)腸、直腸的損傷穿孔。CT、MRI等能清晰顯示腹腔及腹膜后臟器的結(jié)構(gòu)改變,特別是對(duì)臨床較難診斷的胰腺損傷有重要的診斷意義,可作為對(duì)超聲檢查的必要補(bǔ)充。近年來腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速,已成為腹部外科一項(xiàng)極有價(jià)值的診療新技術(shù),在腹腔鏡下可直接觀察到損傷的部位和程度,能在明確診斷的同時(shí)進(jìn)行及時(shí)地處理,使得部分患者免除了剖腹探查手術(shù)的再創(chuàng)傷,本組對(duì)生命體征平穩(wěn)的3例患者,及時(shí)進(jìn)行腹腔鏡探查,取得良好效果。

2.2 閉合性腹部損傷后早期處理 患者從傷后入院至接受處理及時(shí)是搶救成功的關(guān)鍵。腹部閉合性多臟器損傷,傷情重,腹腔內(nèi)失血量多,對(duì)此類患者要抓住主要矛盾,在短時(shí)間內(nèi)給予準(zhǔn)確有效地處理措施,包括輸血、輸液、吸氧等。盡量減少搬動(dòng),免去不必要檢查,對(duì)某些傷重患者可直接送入手術(shù)室搶救,在積極抗休克的同時(shí),行剖腹探查。手術(shù)指征:(1)患者早期出現(xiàn)休克,經(jīng)過快速輸液、輸血,血壓仍不能穩(wěn)定在正常范圍內(nèi),且診斷性腹穿抽出不凝血。(2)腹部損傷合并有氣腹或腹膜炎表現(xiàn)持續(xù)加重。(3)腹部損傷腹膜炎體征不重,而合并有血尿,應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化及尿液顏色變化,如病情進(jìn)行性加重時(shí),應(yīng)早行靜脈腎盂造影檢查,合并腎蒂損傷、輸尿管損傷、膀胱損傷、尿道斷裂時(shí),均應(yīng)急診手術(shù)。

2.3 手術(shù)治療體會(huì)

2.3.1 腹部閉合性損傷死亡的主要原因是腹腔實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷引起的大出血及空腔臟器破裂診治延誤造成的嚴(yán)重感染,故早期明確診斷和及時(shí)妥善的治療措施是降低死亡率、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。及時(shí)手術(shù)是降低腹部損傷病死率的重要措施,對(duì)于休克患者應(yīng)在抗休克同時(shí)立即行剖腹探查,把搶救患者生命放在第一位,開腹后按先止血后修補(bǔ)的原則,先處理危害生命的活動(dòng)出血部位而后系統(tǒng)全面探查。

2.3.2 警惕隱蔽部位臟器損傷。探查要全面、仔細(xì),腹部閉合性損傷手術(shù)中要常規(guī)探查全腹腔,不應(yīng)滿足于發(fā)現(xiàn)某一臟器損傷而忽視對(duì)其他臟器的檢查。本組1例系骨盆骨折、腹膜后血腫、尿道斷裂患者行尿道會(huì)師術(shù),術(shù)后3d高燒,腹穿為糞便樣液,再次手術(shù),腹腔有糞便樣液體1 500m l,直腸破裂,行結(jié)腸造瘺,抗炎對(duì)癥治療,又經(jīng)第 3次手術(shù)結(jié)腸回納腹腔。另外有3例分別為肝脾破裂、腎臟破裂術(shù)后發(fā)燒,經(jīng)再次手術(shù)證實(shí)為輸尿管斷裂及回腸小穿孔,均治愈出院,教訓(xùn)深刻。手術(shù)力求簡(jiǎn)單、迅速、有效,腹部多臟器損傷多數(shù)病情危重,對(duì)手術(shù)的耐受性差,手術(shù)時(shí)間不宜過長(zhǎng),處理要果斷,對(duì)脾腎嚴(yán)重破裂,修補(bǔ)費(fèi)時(shí)較長(zhǎng),止血亦不可靠,為搶救生命,應(yīng)果斷切除。相反,胃腸切除的手術(shù)指征要注意謹(jǐn)慎掌握,要對(duì)腹膜后血腫有足夠認(rèn)識(shí),腹部閉合性損傷多數(shù)都有腹膜后血腫,有報(bào)告病死率高達(dá)42%。對(duì)中央型后腹膜血腫,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行探查,如發(fā)現(xiàn)十二指腸血腫、水腫或附近膽汁及積氣,橫結(jié)腸系膜內(nèi)或小腸系膜根部有血腫,脂肪壞死皂化斑,提示胰膽管十二指腸損傷;腹膜后血腫位于上腹部、中央?yún)^(qū),不論大小,是否穩(wěn)定,破裂與否,均應(yīng)探查[1]。胰腺損傷多伴有嚴(yán)重的腹部臟器合并傷,據(jù)統(tǒng)計(jì),最多見的合并傷發(fā)生在肝、脾、十二指腸[2]。多臟器復(fù)合傷的手術(shù)處理難度大,術(shù)后并發(fā)癥多、漏診率高、病死率高。胰腺損傷的手術(shù)方式主要取決于胰腺損傷的部位、程度及有否大胰管的損傷,按美國(guó)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)AAST分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷行清創(chuàng)、止血、引流術(shù);Ⅲ級(jí)行損傷遠(yuǎn)端胰腺切除近端縫扎術(shù);Ⅳ級(jí)損傷行近端縫扎+遠(yuǎn)端Roux-en-r吻合;Ⅴ級(jí)損傷是胰十二指腸切除的適應(yīng)證,但在急性期施行此手術(shù)有較高的病死率(30%～40%)[3],本組1例Ⅴ級(jí)損傷合并膽總管斷裂者請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診后行胰十二指腸切除,術(shù)后短期內(nèi)死于多臟器功能衰竭。目前主張對(duì)此類嚴(yán)重?fù)p傷分兩次手術(shù)處理,首次手術(shù)只是控制出血,阻止腸內(nèi)容物外溢,然后在ICU糾正患者的血容量,改善一般狀態(tài),維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定后,再次手術(shù)處理嚴(yán)重的胰十二指腸損傷。對(duì)懷疑十二指腸損傷可采用亞甲藍(lán)稀釋液從胃管內(nèi)注入可提高十二指腸損傷診斷率。

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[2] 孟憲民,劉建華.胰腺損傷的診斷與治療〔J〕.中華普通外科雜志,1998,13(6):344-345.

[3] 王瑞成,黃元儒.胰腺閉合性損傷的診斷及外科處理:附21例臨床分析〔J〕.腹部外科,1997,10(3):132.