陳 茜 貴州省第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,貴州省貴陽(yáng)市 550004

精神分裂癥婦女是收治的引產(chǎn)患者中的一個(gè)特殊群體,由于精神分裂癥患者其思維、行為的特殊性,給病房的安全管理及患者治療護(hù)理帶來(lái)較大的難題。如何使這些特殊產(chǎn)婦成功完成引產(chǎn)手術(shù),是醫(yī)護(hù)人員所面臨的一個(gè)重要問(wèn)題,值得大家探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例患者,年齡19～40歲,平均年齡26歲。孕周13～32周;經(jīng)產(chǎn)婦12例,其中有1例死胎,初產(chǎn)婦10例;農(nóng)村15例,城鎮(zhèn) 7例;已婚 17例,未婚 5例。引產(chǎn)方式:3例予口服米非司酮+米索前列醇;19例予利凡諾羊膜腔內(nèi)注射。

1.2 臨床特點(diǎn) 本組病例有20例孕前均在精神科接受治療,其中15例由精神科轉(zhuǎn)入,5例由家中送入,服藥依從性不理想;2例在妊娠前未發(fā)現(xiàn)精神癥狀,未進(jìn)行系統(tǒng)的抗精神病治療。所有患者均有不同程度的精神癥狀。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 安全護(hù)理 因患者的特殊性,安全管理最為重要。為避免其他患者對(duì)該孕婦造成不良刺激,宜安排單間病房。因產(chǎn)科病房不同于精神科病房,均為開(kāi)放式病房。必須留家屬24 h陪護(hù),責(zé)任護(hù)士提高警惕,掌握患者特點(diǎn),經(jīng)常巡視,特別要注意午夜、清晨、中午等重點(diǎn)時(shí)段巡視。必要時(shí)設(shè)專(zhuān)人護(hù)理,對(duì)此類(lèi)患者重點(diǎn)交班,對(duì)一切可能發(fā)生的不安全因素要有預(yù)見(jiàn)性。對(duì)不合作的患者要適當(dāng)限制其活動(dòng)范圍,防止患者外逃。加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境管理,治療室、手術(shù)室、及各種輔助室的門(mén)用畢后須隨手鎖門(mén)。病室內(nèi)的物品陳設(shè)宜簡(jiǎn)單,加強(qiáng)安全檢查。叮囑家屬時(shí)刻注意患者的一言一行,注意危險(xiǎn)物品的保管及門(mén)窗的管理,加強(qiáng)患者物品管理,以防患者出現(xiàn)自傷行為和攻擊行為[1]。做好對(duì)患者和家屬安全知識(shí)的宣傳教育。

2.2 心理護(hù)理

2.2.1 愛(ài)護(hù)、關(guān)心、尊重患者。精神病孕婦雖然不能正確認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)自己,但也有被尊重、被關(guān)心的基本需求。入院時(shí)護(hù)理人員熱情接待孕婦,用愛(ài)心和耐心貫穿所有護(hù)理活動(dòng)的始終,建立良好的護(hù)患關(guān)系。使孕婦在陌生的環(huán)境及人群當(dāng)中不害怕,感到護(hù)理人員親切可信。這樣做患者內(nèi)心的真實(shí)想法才肯于流露,同時(shí)通過(guò)詢問(wèn)患者家人了解孕婦的孕產(chǎn)史及患病情況,密切觀察患者的思想動(dòng)態(tài)以便采取相應(yīng)的護(hù)理措施。精神分裂癥患者意識(shí)清晰但人格解體,缺乏自知力,不能積極配合治療時(shí),護(hù)理人員不要訓(xùn)斥、責(zé)備她,壓低聲調(diào),用溫和的語(yǔ)言勸說(shuō),穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒,使她們配合治療和護(hù)理。對(duì)于有抑郁、焦慮癥狀的患者極易產(chǎn)生自殺行為,護(hù)理人員必須仔細(xì)觀察,發(fā)現(xiàn)自殺先兆,及早預(yù)防;對(duì)于幻覺(jué)、妄想癥狀的患者護(hù)理人員要多和患者談心,盡量解決患者提出的合理要求,取得患者信任,便于了解、掌握患者的妄想內(nèi)容而采取針對(duì)性護(hù)理措施。

2.2.2 減少心理應(yīng)激,增加安全感。提供安靜、舒適的單間病房,保持室內(nèi)溫暖,空氣流通,幫助患者適應(yīng)病區(qū)環(huán)境。保護(hù)好患者的隱私,避免其他人的干擾和刺激。至少安排1位熟悉患者生活習(xí)性的家人24h陪護(hù)以防意外。走路、說(shuō)話、關(guān)門(mén)、操作都要輕,盡量減少環(huán)境引發(fā)患者的心理應(yīng)激,以免加重病情。本組3例患者由于恐懼緊張引起失眠,加強(qiáng)心理護(hù)理,消除環(huán)境的不良刺激后癥狀緩解。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 精神分裂癥患者由于無(wú)自知力,常處于淡漠、少動(dòng)、智能障礙等狀態(tài)。對(duì)個(gè)人衛(wèi)生不關(guān)心不自理,長(zhǎng)時(shí)間不洗澡更衣,導(dǎo)致感染的機(jī)會(huì)增多。故入院時(shí)做好衛(wèi)生處置,引產(chǎn)前、后予0.05%絡(luò)合碘會(huì)陰擦洗,2次/d,以防止產(chǎn)后感染。

2.4 服藥護(hù)理 服用米非司酮和米索前列醇片都有嚴(yán)格的時(shí)間限制,服用前后都需要空腹1～2h,應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督防止其偷吃食物。由于患者同時(shí)服用抗精神病藥物,要合理安排服藥時(shí)間。此類(lèi)患者常不承認(rèn)有病,拒絕服藥,且有藏藥行為,護(hù)理人員必須親自把藥交給患者,并確實(shí)保證患者服下后方可離去,要嚴(yán)防患者吐藥或藏藥,必要時(shí)應(yīng)檢查口腔[2]。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)觀察藥物的不良反應(yīng),特別是服用米索前列醇片后少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、皮疹等。本組有2例患者服藥后20～30min出現(xiàn)哭鬧不安,不停地抓撓頸部和雙手掌,經(jīng)耐心詢問(wèn)患者訴嗓子疼痛發(fā)癢,手心發(fā)癢,考慮為藥物過(guò)敏所致,遵醫(yī)囑予地塞米松針5mg靜脈推注后好轉(zhuǎn)。

2.5 術(shù)時(shí)護(hù)理 做好患者的思想工作,由護(hù)理人員陪同,適當(dāng)約束,必要時(shí)可有患者家屬陪同,以消除其緊張情緒。對(duì)不合作患者先鎮(zhèn)靜后約束,特別是手術(shù)時(shí)保持體位的固定,術(shù)前可予B超行胎盤(pán)定位及穿刺點(diǎn)定位,以縮短手術(shù)時(shí)間、提高穿刺成功率。手術(shù)中注意保護(hù)性措施以及心理安慰、撫摸、關(guān)心、體貼患者,為其提供表達(dá)內(nèi)心情感的機(jī)會(huì),減輕患者的無(wú)助感,使患者積極配合,獲得最佳效果。術(shù)中注藥過(guò)程中加強(qiáng)生命體征的監(jiān)護(hù),注意患者有無(wú)呼吸困難,發(fā)紺等羊水栓塞癥狀。使患者安全施行手術(shù),保證手術(shù)成功。

2.6 產(chǎn)時(shí)護(hù)理 用藥后嚴(yán)密觀察并記錄宮縮及陰道排出物的情況,第一產(chǎn)程最為關(guān)鍵,患者處于緊張時(shí)期,做好心理護(hù)理,并適當(dāng)給予精神科保護(hù)措施,防止沖動(dòng)行為發(fā)生。對(duì)于急性精神運(yùn)動(dòng)性興奮、有暴力行為、拒絕醫(yī)療合作的患者可給予鎮(zhèn)靜處理。當(dāng)其出現(xiàn)規(guī)律宮縮后采取導(dǎo)樂(lè)分娩,送入溫馨待產(chǎn)室,讓患者最信任的親人陪伴,給予生活護(hù)理及鼓勵(lì)[3]。助產(chǎn)士陪伴在旁,給予產(chǎn)婦安慰和心理支持,緩解、消除其緊張和恐懼。由于精神分裂癥患者自知力缺失,不能主動(dòng)訴說(shuō)病情,還要特別注意患者的面部表情、行為、肢體語(yǔ)言等間接獲取患者信息,適時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。進(jìn)入第二產(chǎn)程,宮縮時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦正確屏氣,宮縮間歇期,全身肌肉放松,安靜休息,恢復(fù)體力,減輕疼痛。由于疼痛可誘發(fā)或加重精神癥狀,宜采取加速產(chǎn)程進(jìn)展,緩解疼痛的手段。因疼痛是生理和心理因素的綜合反應(yīng),讓產(chǎn)婦表述疼痛可使其心情得到安撫,疼痛得以減輕。同時(shí)可配合使用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥。巡回護(hù)士在旁隨時(shí)注意患者的情緒,避免意外情況發(fā)生,必要時(shí)采取保護(hù)性約束措施。

2.7 產(chǎn)后護(hù)理 分娩時(shí)的體力消耗,產(chǎn)后激素水平的改變,子宮收縮疼痛,加重了患者精神和身體的負(fù)擔(dān),由于產(chǎn)褥期是精神病復(fù)發(fā)或加重的危險(xiǎn)期,產(chǎn)后有半數(shù)患者的病情會(huì)發(fā)生波動(dòng)[4],應(yīng)在精神科醫(yī)生的指導(dǎo)下及時(shí)足量維持使用抗精神病藥物。護(hù)理人員仍須嚴(yán)密的觀察患者的精神狀況及加強(qiáng)安全管理,不能掉以輕心,要多與產(chǎn)婦交流,做好心理護(hù)理。因患者訴說(shuō)不能正確反映真實(shí)的感受,護(hù)理人員要認(rèn)真評(píng)估產(chǎn)婦的身心狀況,監(jiān)測(cè)生命體征,提供良好的休息環(huán)境,保持床單位的清潔、整潔,加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理,協(xié)助產(chǎn)婦更換會(huì)陰墊保持會(huì)陰部清潔。重視產(chǎn)后排尿,產(chǎn)后4～6h鼓勵(lì)產(chǎn)婦及時(shí)排尿。認(rèn)真評(píng)估子宮復(fù)舊、惡露的情況,遵醫(yī)囑予退乳護(hù)理。同時(shí)發(fā)揮支持系統(tǒng)作用,讓患者家人參與產(chǎn)后護(hù)理,為產(chǎn)婦提供良好的生活護(hù)理,多給予關(guān)心照顧,幫助其順利的渡過(guò)產(chǎn)褥期。

2.8 出院指導(dǎo) 出院時(shí)應(yīng)向家屬交代引產(chǎn)后注意事項(xiàng),幫助患者清洗外陰并觀察惡露情況,保持會(huì)陰部的清潔。按時(shí)服藥,禁房事、盆浴1個(gè)月。同時(shí)介紹避孕知識(shí),指導(dǎo)合適避孕方法,避免再次懷孕。對(duì)于有生育要求的患者應(yīng)在精神科及產(chǎn)科醫(yī)生的指導(dǎo)下,權(quán)衡利弊,選擇恰當(dāng)時(shí)機(jī)懷孕。

3 討論

妊娠對(duì)精神病患者來(lái)說(shuō)是一種嚴(yán)重的生活事件,因此,護(hù)理人員要有充分的耐心,尊重患者及家屬,取得她們的信任,以便更好地配合手術(shù)。另外,特別要注意的是,因?yàn)榛颊卟荒苤鲃?dòng)地表達(dá)她們的不適,所以要全方位、全程、嚴(yán)密觀察患者各方面的動(dòng)態(tài)變化,嚴(yán)格交接班,提前做好各項(xiàng)防范措施,加強(qiáng)疼痛管理避免精神癥狀的復(fù)發(fā)是護(hù)理的重點(diǎn)。

[1] 周麗君.1例妊娠合并精神分裂癥病人分娩前后的護(hù)理〔J〕.家庭護(hù)士,2006,34(2):63.

[2] 陳淑清,王述彭.精神科護(hù)理學(xué)〔M〕.長(zhǎng)春:吉林人民出版社,2006.

[3] 毛飛君.中期妊娠合并精神分裂癥患者1例引產(chǎn)的護(hù)理〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(20):3226.

[4] 王永清,楊孜.妊娠合并精神分裂癥的孕期保健和圍產(chǎn)期處理〔J〕.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(8):8.