CT引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢術(shù)診斷肺部病灶的應(yīng)用與進(jìn)展

梁洪享，黃 燕（綜述），丁 罡（審校）

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院腫瘤科，上海 202150）

肺癌是目前世界上對(duì)人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，早期診斷肺癌在臨床中具有重要意義。聯(lián)合檢測(cè)肺癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物，如神經(jīng)特異性烯醇化 NSE、CYFRA 21-1、CA125、惡性腫瘤特異性生長(zhǎng)因子在肺癌的臨床診斷中有一定的價(jià)值［1］。但隨著目前臨床抗腫瘤治療的規(guī)范化的實(shí)施，對(duì)肺癌的診斷提出更高的要求?，F(xiàn)對(duì)獲得病理的常用方法——CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺細(xì)針穿刺活檢術(shù)（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）的應(yīng)用與進(jìn)展予以綜述。

1 FNAB介紹

FNAB是一種經(jīng)CT掃描定位、引導(dǎo)、穿刺進(jìn)針到達(dá)靶區(qū)并進(jìn)行抽吸或活檢獲得細(xì)胞組織進(jìn)行病理診斷的技術(shù)。它具有簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、迅速、安全等特點(diǎn)，是肺部腫塊診斷和鑒別診斷的重要手段之一，其病理診斷準(zhǔn)確率高，并發(fā)癥少，已被廣泛應(yīng)用于臨床［2，3］。

2 FNAB的適應(yīng)證

一種優(yōu)越的檢查方法必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。為達(dá)到最大的臨床及現(xiàn)實(shí)意義，CT引導(dǎo)下行肺的FNAB術(shù)亦需制訂規(guī)范性的適用范圍。目前臨床中普遍用于以下情況:①痰細(xì)胞學(xué)檢查陰性，纖細(xì)支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病變的肺周圍型小病灶。②確診困難的縱隔腫物或肺尖部病灶。③鑒別肺部病變是原發(fā)病灶還是轉(zhuǎn)移灶。④不適合于手術(shù)的肺、胸膜惡性病變需明確其病理類型者［4］。肺部病變?nèi)缬幸韵虑闆r的尤為適行FNAB術(shù):患者有開胸禁忌證;患者已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，選用放化療需病理診斷;手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，需術(shù)前證實(shí)惡性腫瘤的必要性［5］。FNAB 雖然是一種微創(chuàng)的診斷手段，但有嚴(yán)重的肺功能障礙，有出血傾向以及有出血性疾病者，肺瘀血、肺動(dòng)脈高壓，病灶周圍有肺大泡、肺囊腫以及重度肺氣腫患者，近期有心肌梗死、活動(dòng)性肺結(jié)核者，因發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性很大，故不適合行該手術(shù)［4］。

3 FNAB的準(zhǔn)確性

根據(jù)報(bào)道［6］，肺細(xì)針吸活檢涂片的定性診斷準(zhǔn)確度為85．2%，穿刺組織切片的準(zhǔn)確度為86．2%，兩者結(jié)合為91．4%。穿刺組織切片對(duì)肺癌分型的準(zhǔn)確度為94．6%。然而，CT引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢術(shù)的穿刺診斷的準(zhǔn)確度、敏感度與肺部病灶的位置、大小、是否合并肺炎肺不張及操作醫(yī)師的技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)以及穿刺針的選擇有關(guān)。以下著重討論肺部病灶的位置及大小對(duì)穿刺診斷準(zhǔn)確性的影響。

3．1 周圍型肺部病灶 國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)靠近胸膜壁層約2 cm處的腫塊，經(jīng)其他方法檢查亦不能確診的病例，采用FNAB明確定性診斷成功率91．89%［7］。楊駿等［8］報(bào)道 FNAB診斷肺部周邊小病灶（直徑7～20 mm），準(zhǔn)確度為91．1%，敏感度為95%。錢朝霞等［9］報(bào)道應(yīng)用FNAB的肺部占位性病變60例，穿刺成功率為100%。58例獲得準(zhǔn)確診斷，包括原發(fā)性肺癌49例、結(jié)核3例、炎性假瘤2例、轉(zhuǎn)移瘤2例、結(jié)節(jié)病1例、肺曲菌病1例，診斷正確率為96．6%。

3．2 肺不張病灶 采用經(jīng)CT定位后肺門部位多靶點(diǎn)細(xì)針穿刺抽吸活檢診斷，總準(zhǔn)確度為83．6%，特異度為90%～100%［10］。有研究者比較了纖維支氣管鏡刷片與針吸細(xì)胞學(xué)在肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果纖維支氣管鏡刷片陽性率70．3%，肺針吸細(xì)胞學(xué)檢查陽性率85．3%，兩者結(jié)合陽性率93．3%，纖維支氣管鏡刷片對(duì)中央型肺癌診斷率極高，肺細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)檢查適用于各部位肺癌，尤以周圍型更佳，兩者結(jié)合具有很高的應(yīng)用價(jià)值［11］。

3．3 肺部不同大小的病灶 肺部病灶的大小對(duì)FNAB的準(zhǔn)確度及靈敏度也有一定的影響。Tsukada等［12］對(duì)138例胸部病變進(jìn)行穿刺活檢，將病灶按大小分為 6～10、11～20、21～30、31～50、50～70 mM5組，其診斷的準(zhǔn)確度分別為 66．7%、78．9%、86．7%、93．3%、100%。這與病灶定位的難易，螺旋CT對(duì)病灶的檢出率及大小病灶質(zhì)地的差異有關(guān)［13］。國(guó)內(nèi)有關(guān)周圍型小肺癌（最小1．5 cm×1．0 cm，最大3．0 cm×3．5 cm）經(jīng)CT下定位經(jīng)胸細(xì)針肺穿刺診斷取得了100%的陽性率的報(bào)道［14］。

從上述可知，F(xiàn)NAB在肺部周圍性病灶、肺不張性病灶均有相當(dāng)高的準(zhǔn)確性及敏感性。

4 FNAB 的安全性

肺穿刺活檢最常見的并發(fā)癥為氣胸，文獻(xiàn)報(bào)道［15］為4%～13%不等。一般來說病灶離胸壁越遠(yuǎn)，氣胸發(fā)生率越高，一般40%以上氣胸需行胸腔閉式引流處理者僅占1%～2%，說明肺穿刺活檢還是安全的。少量咯血或痰中帶血發(fā)生率報(bào)道不一致，約3%～5%。這與使用的穿刺針粗細(xì)有關(guān)，使用套管式活檢槍口徑較粗達(dá)18．3%，而使用18～22G的PTC細(xì)針穿刺所有并發(fā)癥的發(fā)生率只有6．4%，其他的并發(fā)癥，如疼痛、出血、感染等的發(fā)生率幾乎為零［16］。不良反應(yīng)的發(fā)生率與穿刺針的粗細(xì)、病灶離胸壁的距離及進(jìn)針是否經(jīng)過肺大泡及頁間胸膜等有關(guān)，選擇穿刺路徑時(shí)盡量避開葉間胸膜，以減少氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。

5 FNAB的進(jìn)展

5．1 CT引導(dǎo)技術(shù) 現(xiàn)代FNAB技術(shù)的發(fā)展，得益于CT技術(shù)的飛速進(jìn)步。自從1998年多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）的開發(fā)應(yīng)用，目前4～16排MSCT已廣泛用于臨床，自2005年起32～64排MSCT已初步進(jìn)入臨床，隨著MSCT掃描速度的加快，空間分辨率的提高以及各種圖象處理新技術(shù)的應(yīng)用［17］，F(xiàn)NAB技術(shù)勢(shì)必進(jìn)一步發(fā)展，其準(zhǔn)確度及敏感度將進(jìn)一步提高，特別是對(duì)細(xì)小病灶的檢測(cè)，而其并發(fā)癥也將減少。

5．2 立體定位技術(shù) 近年來，在CT引導(dǎo)肺穿刺的臨床實(shí)踐中出現(xiàn)了定位技術(shù)的創(chuàng)新，通過立體定位儀的定位角度及方向穿刺進(jìn)針，以達(dá)到提高準(zhǔn)確性及減少不良反應(yīng)的目的，如梁洪享等［18］發(fā)明的CT介入定位儀，劉祿明等［19］發(fā)明的簡(jiǎn)易立體定位儀，安虎杰等［20］報(bào)道的數(shù)控穿刺引導(dǎo)儀進(jìn)行立體模擬精確定位穿刺的臨床應(yīng)用，也有研究者主張通過模擬機(jī)結(jié)合CT圖片三維定向穿刺可以減少穿刺針在肺內(nèi)停留的時(shí)間以減少氣胸的發(fā)生［21］。

5．3 病理學(xué)檢查 肺癌早期診斷及篩查的分子病理學(xué)技術(shù)是目前研究的熱點(diǎn)與前沿，目前已明確的核內(nèi)不均一核蛋白（hnRNP），F(xiàn)HIT基因微衛(wèi)星缺失，代謝遺傳多態(tài)性（肺癌易感基因）異常對(duì)肺癌的早期診斷有臨床意義［22］。利用分子生物學(xué)的技術(shù)與FNAB相結(jié)合可能對(duì)肺部病灶的早期診斷有一定的臨床意義。

5．4 聯(lián)合檢測(cè) 穿刺標(biāo)本同時(shí)作細(xì)菌涂片和石蠟切片，有的病例須作細(xì)菌、真菌和其他特殊染色檢查，采取聯(lián)合組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查，可提高穿刺陽性率，減少假陰性［23］。

5．5 針道傳染問題 對(duì)肺部病灶實(shí)施FNAB后是否會(huì)出現(xiàn)針道轉(zhuǎn)移是部分醫(yī)師及患者存在顧慮的問題。郭明等［24］對(duì)19例肺癌患者在手術(shù)中用含肝素的生理鹽水將覆蓋肺癌的臟層胸膜表面灌洗干凈，實(shí)施FNAB前后又各灌洗一次并收集灌洗液用進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第一次灌洗液中1例找到惡性腫瘤細(xì)胞，F(xiàn)NAB之前灌洗液中2例找到惡性腫瘤細(xì)胞，而FNAB后灌洗液中10例找到惡性腫瘤細(xì)胞。故其認(rèn)為FNAB有使惡性腫瘤細(xì)胞經(jīng)針道擴(kuò)散到胸膜腔的潛在可能。但目前細(xì)針穿刺應(yīng)用已十分廣泛，已遍及人體各個(gè)臟器和部位，根據(jù)數(shù)萬例的臨床觀察，尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤沿針道擴(kuò)散的證據(jù)［25］。所以，目前尚認(rèn)為FNAB是一種安全而實(shí)用的診斷方法，并廣泛應(yīng)用于臨床。

［1］張小紅，王靜，王紅民．血清 NSE，TSGF，CA125，CYFRA21-1 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肺癌的診段價(jià)值［J］．腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2006，19（1）:16-18．

［2］Covey AM，Candhi R，Brody LA，etal．Factors associated with pneumothorax and pneumothorax requiring treatment after percutaneous lung biopsy in 443 patients［J］．JVasc Inter Radiol，2004，15（5）:479-483．

［3］尹傳高，梅蔚德，潘志立，等．CT導(dǎo)向經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)影象學(xué)雜志，2004，17（7）:542-544．

［4］張志勇，陳剛，周康榮．CT引導(dǎo)下胸部穿刺活檢［M］//周康榮．胸部頸面部CT．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，1996:420．

［5］馬正中，劉樹港．診斷細(xì)胞病理學(xué)［M］．鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2000:472-479．

［6］方慶全，陳培瓊，黃洪浪．針吸活檢對(duì)肺癌診斷準(zhǔn)確率的探討［J］．福建醫(yī)學(xué)雜志，2005，27（4）:6-7．

［7］唐云蘭，高峰．CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺針吸活檢術(shù)在肺周圍腫塊診斷中的臨床應(yīng)用研究［J］．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16（7）:1151-1152．

［8］楊駿，高成新，秦元，等．單側(cè)肺移植治療終末期間質(zhì)性肺病［J］．上海醫(yī)學(xué)，2005，28（10）:850-852．

［9］錢朝霞，何艷，高忠和．CT引導(dǎo)下細(xì)針多方向經(jīng)皮肺穿刺活檢的臨床應(yīng)用［J］．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，35（2）:149-151．

［10］俞同福，王德杭，吳年松，等．CT導(dǎo)向下肺不張病灶活檢術(shù)的診斷價(jià)值［J］．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2004，24（2）:115-117．

［11］方慶全，黃洪浪，鄭菲．纖維支氣管鏡刷片與針吸細(xì)胞學(xué)在肺癌診斷中的應(yīng)用［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，26（9）:1051．

［12］Tsukada H，Satou T，Twashima A，etal．Diagnostic accuracy of CT guided automated needle biopsy of lung nodules［J］．AJR AMJ Roentgenol，2000，175（1）:239-243．

［13］張雪梅，丁仕義．CT引導(dǎo)肺穿刺活檢對(duì)不同大小病灶的應(yīng)用價(jià)值［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2005，13（1）:38-40．

［14］仲崇昕，王榮華，李文科．CT下定位胸細(xì)針肺穿刺診斷周圍型小肺癌［J］．腫瘤防治雜志，1998，5（4）:284．

［15］張建宇，杜云翔．模擬機(jī)下細(xì)針經(jīng)皮肺穿刺（附53例臨床分析）［J］．東南國(guó)防醫(yī)藥，2005，47（2）:99-100．

［16］丁罡，張明．CT引導(dǎo)下經(jīng)皮對(duì)深部占位性病變細(xì)針穿刺的臨床應(yīng)用［C］．2005年CSCO學(xué)術(shù)會(huì)論文交流匯編，2005:452．

［17］劉玉清．多層螺旋CT技術(shù)和臨床應(yīng)用新進(jìn)展［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，28（1）:1-2．

［18］梁洪享，黃燕，趙其德．CT引導(dǎo)介入定位儀［P］．中國(guó)，201020271305．2011-02-02．

［19］劉祿明，姜輝，蘇莉，等．CT引導(dǎo)穿刺簡(jiǎn)易立體定位儀的研制和應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2006，16（12）:1325-1326．

［20］安虎杰，馮梅．螺旋CT掃描聯(lián)合數(shù)控穿刺引導(dǎo)儀進(jìn)行立體模擬精確定位穿刺［J］．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13（30）:5840-5844．

［21］倪蓉暉，王閣，楊志祥，等．模擬機(jī)結(jié)合CT圖像三維立體數(shù)字化精確定位穿刺（附156 例）［J］．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16（3）:378-380．

［22］孫燕，趙平．臨床腫瘤學(xué)進(jìn)展［M］．北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005:411．

［23］帥丹丹，官泳松，周翔平，等．透視引導(dǎo)經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢肺癌假陰性的相關(guān)因素分析［J］．臨床放射學(xué)雜志，2005，24（5）:434-436．

［24］郭明，袁思波，魏凌云．經(jīng)皮肺穿刺可能導(dǎo)致癌細(xì)胞胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移——附19例臨床報(bào)告［J］．實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2003，14（1）:45-46．

［25］許良中．臨床腫瘤細(xì)胞學(xué)研究的歷史回顧與展望［J］．癌癥，2004，23（12）:1717-1720．