胡躍輝

天津市薊縣人民醫(yī)院 301900

腦梗死的溶栓治療是對最新發(fā)生的血栓形成或栓子栓塞進行溶解，其目的是盡量縮短腦缺血的時間，最大限度地恢復腦的正常功能。腦梗死為各類腦血管病發(fā)病之首，約占75%。其發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高［1］，嚴重威脅著患者的健康和生存。傳統(tǒng)的治療主要是改善腦循環(huán)：包括血液稀釋方法、抗血小板法、肝素抗凝、降壓治療及靜脈溶栓治療等。近年來隨著對本病的研究不斷深入，提出了動脈溶栓的新概念，且已得到了廣泛的認可［2］。實踐證明，動脈溶栓治療急性腦梗死是有效和安全的方法，本文現(xiàn)將有關動脈溶栓治療急性腦梗死的研究進展情況綜述如下。

1 溶栓的時機

大量病理生理學研究顯示，急性腦梗死早期，因缺血半暗帶側(cè)支循環(huán)的存在，缺血性腦卒中腦組織中的梗死灶是由小范圍的梗死區(qū)和環(huán)繞其周圍的缺血半暗帶區(qū)組成，在完全缺血的情況下，腦組織的存活時間僅為3min，而半暗帶區(qū)腦細胞可能因進一步缺血而凋亡，也可能因得到再灌注而恢復正常狀態(tài)。大腦在缺血6h內(nèi)獲得再灌注者，半暗帶區(qū)的腦細胞有逆轉(zhuǎn)的可能，故溶栓時間越早越好［3］，如果梗死超過6h，但尚未超過24h，溶栓治療仍可進行，梗死容積常常在閉塞后24h以前，血管再通的腦組織仍可獲救。其治療原則是增加腦血流量，力爭梗死灶不再擴大和半暗區(qū)功能恢復。宋吉運等［4］報道24例動脈溶栓治愈或基本治愈患者中，17例在發(fā)病6h內(nèi)接受治療，顯示及早溶栓治療使梗死腦組織恢復灌注，溶栓治療的時間窗越短則治療效果越好，可見縮短腦梗死患者發(fā)病至溶栓的時間是溶栓治療成功的關鍵。但近年來喬來軍等［5］研究表明，療效與溶栓時機關系不大，發(fā)病超過6h甚至2d（最長1周）的患者，給予頸動脈溶栓也能取得很好的療效。報道81例發(fā)病超過6h的患者，溶栓后痊愈50例，好轉(zhuǎn)19例，穩(wěn)定7例，總有效率達93.83%。也有資料顯示，治療時間窗受年齡、血壓、血糖及個體等諸多因素影響而有所不同，原因還有待進一步研究。

2 溶栓的適應證及禁忌證

嚴格掌握動脈溶栓的適應證和禁忌證是溶栓成功的關鍵。國外學者認為［6］，無論頸內(nèi)動脈系統(tǒng)還是椎動脈系統(tǒng)，在意識障礙不明顯，病情中度或以下的腦梗死患者，均可行動脈溶栓。其適應證包括：（1）發(fā)病6h內(nèi)，若為進展性腦卒中，可延長至12h；（2）年齡＞20歲；（3）無意識障礙；（4）血壓＜180／110mm Hg（1mm Hg＝0.133k Pa）；（5）檢查排除腦出血；（6）出凝血時間正常等。（7）頭顱CT片未見出血及梗死灶。禁忌證為：（1）溶栓之前癥狀已明顯改善者；（2）有活動性出血和已知出血傾向者；（3）有腦出血或近期手術史；（4）顱內(nèi)動脈瘤，動靜脈（A V M）顱內(nèi)腫瘤；（5）有活動性出血疾病或胃腸出血，近3個月有急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎；（6）嚴重心、肝、腎功能不全者；（7）正在使用肝素或雙香豆素等抗凝劑；（8）血壓≥180／100mm Hg；（9）伴有房顫不能排除栓塞者。此外妊娠、血小板計數(shù)＜100×109／L及血糖＞22.0mmol／L或＜2.7mmol／L者等也列為禁忌。心源性栓子導致的腦栓塞病變，屬靜脈溶栓禁忌證，但仍可行介入溶栓治療［7］。

3 穿刺部位及方法

穿刺點位于患者頭部病灶側(cè)頸總動脈中段，取甲狀軟骨下緣，平行往外移至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，觸及頸動脈搏動明顯處即為穿刺點。穿刺點向上不能平或超過甲狀軟骨上緣，或取右側(cè)股動脈穿刺點。穿刺方法：患者取仰臥位，墊高肩部，頭往后仰，常規(guī)消毒后，用7號頭皮針于胸鎖乳突肌前緣平甲狀軟骨頸動脈搏動處，針頭以45°斜向進入頸動脈，當有搏動血液回流時固定針頭，緩慢推注配好的藥液，速度為2ml／min。

4 藥物選擇及劑量

溶栓藥物國外多選用尿激酶或組織型纖溶酶原激活物（t－PA），t－PA是第一種獲美國食品藥品管理局（food and drug administration，F(xiàn)DA）批準的溶栓藥，它是一種與纖維蛋白有高度親和性的纖維蛋白溶解物質(zhì)，能在血栓局部產(chǎn)生纖溶酶，溶栓效率高，對全身不良反應小。但該藥價格昂貴不易為國人所接受。近幾年國內(nèi)通過大量臨床資料證實，無論從并發(fā)癥、經(jīng)濟價值、臨床療效等方面觀察，尿激酶優(yōu)于t－PA，因此，國內(nèi)溶栓以尿激酶為主。其用藥劑量差異較大，動脈給藥的劑量為10～50萬U。此外還有人用國產(chǎn)力源精純?nèi)芩福? U溶于生理鹽水60ml中）、東菱克栓酶（0.5 U溶于100ml生理鹽水）及蝮蛇抗栓酶（2 U溶于250ml生理鹽水）。近年來一些學者在溶栓劑應用同時聯(lián)合其他藥物。亦獲較好療效。陳緒才［8］報道38例腦梗死患者應用尿激酶頸動脈溶栓后加納絡酮頸動脈推注，有效率達84.21%；提示尿激酶加納絡酮頸動脈溶栓的后期療效更好。還有人則在頸動脈加壓注射尿激酶后加用低分子肝素皮下注射治療亦獲較好療效。或在頸總動脈穿刺成功后，用降纖酶10 U、丹參注射液10ml加入生理鹽水40ml中緩慢推注。注畢后繼續(xù)將20%甘露醇20ml緩慢推注，有效率達89.71%。由此可見，溶栓劑加其他藥物可明顯提高療效，是今后的研究方向。腦梗死溶栓治療的嚴重并發(fā)癥是腦出血和其他臟器。主要與使用的溶栓劑劑量偏大，術前血壓較高未控制好，溶栓時間過長，缺血再灌注損傷等因素有關。為預防腦出血的發(fā)生，筆者認為須嚴格掌握適應證，并在動脈溶栓過程中嚴密監(jiān)測周圍靜脈血中FIB、APT T、T T值的變化。葛英［9］提出，溶栓治療中維持T T和APT T較正常對照延長1.5～2.5倍，F(xiàn)IB下降至1.2～1.5g／L可取得最佳的溶栓效果，又無嚴重出血等并發(fā)癥，可借鑒。筆者必須每使用完UK 25萬U后即檢測FIB、APTT、T T，若未超出上述凝血指標則繼續(xù)使用是安全有效的，否則立即停止給藥。

5 動脈溶栓的臨床效果評價

動脈內(nèi)溶栓可直接顯示責任病灶，全面了解腦血管及側(cè)支循環(huán)狀況，可為預后做一個較明確的判斷；采用較少劑量溶栓藥即可在血栓局部達到較高藥物濃度，溶栓效果強，又減少繼發(fā)性出血的發(fā)生率；對于血管完全閉塞者，能將微導管置于血栓處或血栓內(nèi)注藥，進行接觸性溶栓，對難以溶解的血栓，還可通過導管和微導絲機械破碎血栓，增加藥物與血栓的接觸面積，提高血管再通率；若再通血管存在嚴重狹窄、再閉塞風險的病變，可同期行血管成形術；有學者通過患側(cè)腦部頸動脈溶栓治療，顯示無論治愈率、好轉(zhuǎn)率及經(jīng)濟社會價值等方面，均優(yōu)于靜脈溶栓［10］。還有報道稱動脈內(nèi)局部溶栓后經(jīng)腦血流血液動力學檢查證實溶栓后患側(cè)頸動脈血流量及血流流速明顯提高，腦血流阻力、腦血流特性阻抗及脈搏波速均有一定的改善，而且神經(jīng)功能缺損評分值迅速下降。表明溶栓后梗死區(qū)血流重建，挽救了缺血半暗區(qū)細胞功能，促進了神經(jīng)機能的恢復［11］。近年來研究顯示，頸動脈溶栓的有效率達85%以上，血管再通率達70%～80%。尿激酶是目前廣泛應用的溶栓藥物［12，13］，能激活纖維蛋白溶酶原，發(fā)揮血液中內(nèi)外纖維溶解作用，降低血黏度，提高ADP酶活性，抑制ADP誘導血小板凝集，防止梗死加重的血栓形成。頸動脈及股動脈介入推注尿激酶溶栓治療急性腦梗死，可使尿激酶短時間內(nèi)在頸動脈系統(tǒng)復位中形成較高藥效濃度，有利于血栓的溶解，提高“溶通率”。文獻報道［14］，梗死側(cè)頸動脈直接注藥梗死灶局部藥物濃度是同劑量靜脈給藥的20～30倍，療效好，出血等不良反應少。目前普遍認為，動脈溶栓有以下特點：（1）患者痛苦少；（2）溶栓用藥劑量少、直接，經(jīng)濟有效，并發(fā)癥少；（3）無需做太多準備工作，利于爭取時間；（4）操作簡單易行，適合基層醫(yī)院。另外，現(xiàn)在國際上還通常采用r－t PA進行溶栓，可能r－t PA 的治療效果更好，并發(fā)癥更少［15］。

綜上所述，急性腦梗死絕大多數(shù)是由于腦血管局部血栓形成或顱外栓子栓塞腦動脈導致腦血流灌注障礙所致。從病理生理學上看，由于神經(jīng)細胞對缺血極為敏感，隨著缺血程度的增加，能夠等待通過恢復血流來達到治療效果的時間是有限的。腦梗死急性期應盡快恢復缺血區(qū)的腦灌注，即血流重建，阻止血栓擴展，縮小梗死范圍。同時改善腦循環(huán)，包括血流動力學及微循環(huán)的改善，促進側(cè)支循環(huán)的建立，腦保護治療等。溶栓治療旨在使閉塞血管再通，在缺血腦組織壞死之前恢復供血，從而糾正或維護急性腦梗死患者的受損神經(jīng)功能，因而被認為是最有效的治療手段［16，17］。動脈溶栓較靜脈溶栓具有明顯優(yōu)勢，療效得到了充分肯定，缺點是動脈溶栓需要時間要相對長一點。溶栓的主要并發(fā)癥是腦內(nèi)出血，其原因可能與血管損傷、繼發(fā)性纖溶亢進及血流再通過灌注壓增高有關，這些均可通過實驗監(jiān)控來避免。相信通過廣泛的臨床研究，動脈溶栓必將成為治療急性腦梗死安全、有效的方法。

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