田書娟 鄧淑鳳 王利民 解雄偉 王 滿 解放軍第60醫(yī)院，河北省石家莊市 05004； 白求恩醫(yī)務(wù)士官學(xué)校

腦出血、腦挫裂傷等常需開顱并去骨瓣減壓，術(shù)后均會(huì)使大量血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，混充在腦脊液內(nèi)，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路受阻，發(fā)生腦積水，導(dǎo)致患者原發(fā)病去除后出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀，而及時(shí)有效地腰穿放出血性腦脊液是此并發(fā)癥預(yù)防治療方法之一，現(xiàn)總結(jié)有隨訪資料的15例此類患者，介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15例患者中，男10例，女5例，年齡25～55歲，平均年齡35歲，外傷導(dǎo)致腦挫裂傷和硬膜下血腫9例，高血壓腦出血6例。所有病例均行開顱病灶清除、去骨瓣減壓手術(shù)，其中11例行氣管切開。

1.2 腰穿時(shí)機(jī)和方法 根據(jù)CT影像改變和手術(shù)中腦組織的腫脹程度，手術(shù)后第4～6天開始做腰穿。通常在第1次腰穿時(shí)壓力均較高，對(duì)此筆者采用細(xì)腰穿針（9號(hào)針）分步置換血性腦脊液的方法［1］，即腰穿成功并測壓后，封閉針芯，然后緩慢注入0.9%氯化鈉3ml或5ml，留置3min左右再緩慢放出（拔出部分針芯）。如此方法置換4～5次。以后可每天或隔日進(jìn)行1次腰穿。從第2次開始，對(duì)于腰穿測壓在350mm H2O以上的病例，放腦脊液量掌握終壓在100mm H2O左右。對(duì)于壓力在350mm H2O以下的病例，則盡量多放腦脊液。

2 結(jié)果

15例腰穿患者中，術(shù)后第4天做腰穿的5例，初壓最高在500mm H2O，最低的在350mm H2O；術(shù)后第6天做腰穿的10例，初壓最高在410mm H2O，最低的在330mm H2O。所有病例在腰穿過程中均未發(fā)生任何不良反應(yīng)。其中所有病例在第2次腰穿時(shí)壓力明顯降低，最低可降低100mm H2O。術(shù)后隨訪6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腦室系統(tǒng)擴(kuò)大現(xiàn)象。

3 討論

顱腦外傷或腦出血手術(shù)后，都會(huì)有大量血液進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔，致使腦脊液內(nèi)混有大量血液。由于血液混充在腦脊液內(nèi)，使腦脊液循環(huán)受到很大影響，血液濃度越高，腦脊液循環(huán)受影響越大。在早期，可能導(dǎo)致患者發(fā)燒、影響意識(shí)恢復(fù)、患者躁動(dòng)和其他腦膜和神經(jīng)受刺激的癥狀；后期可能導(dǎo)致嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜粘連、蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞、腦室系統(tǒng)的擴(kuò)大等并發(fā)癥，使腦脊液的循環(huán)受阻，從而引起臨床上一系列癥狀。

腰穿是一個(gè)簡單、安全治療血性腦脊液的方法，臨床上實(shí)施越早、放的血性腦脊液越多效果越好。但在顱腦手術(shù)的早期（通常術(shù)后4～6d）由于腦水腫的原因，擔(dān)心出現(xiàn)腦疝而使得腰穿受到限制，但是到晚期，由于蛛網(wǎng)膜顆粒已受到血液的阻塞，就是再放腦脊液效果也不會(huì)很好，因此手術(shù)后早期做腰穿，應(yīng)該是避免并發(fā)癥的一個(gè)主要措施。筆者在臨床上觀察發(fā)現(xiàn)，只要正確掌握腰穿放腦脊液的方法，盡管顱內(nèi)壓有時(shí)會(huì)很高，但是不會(huì)發(fā)生腦疝等并發(fā)癥。筆者采用0.9%氯化鈉與血性腦脊液分步置換的方法［1］證明在顱腦手術(shù)的早期是可行的，從而避免了很多并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例在手術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，未出現(xiàn)腦室系統(tǒng)擴(kuò)大現(xiàn)象。

此外筆者在臨床中也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于去骨瓣減壓的患者，以及腰穿測壓在350mm H2O以下的病例，血性腦脊液可以盡量多放，而不必遵循終壓是初壓一半的原則。筆者在每次腰穿放血性腦脊液的最后，視腦脊液含血量的多少，同樣給予適量0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行置換，以期望盡可能多的將血性腦脊液放出，效果較好。

［1］ 王滿，胡亞蘭，王薇薇，等.顱內(nèi)壓增高時(shí)腰穿放腦脊液方法〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué)，2009，29（4）：383.