胃癌微轉移的研究進展

劉 偉，邢 偉（綜述），黃 超（審校）

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西桂林 541004）

在全球范圍內，胃癌的發(fā)病率在男性惡性腫瘤中居于第二位，而在我國其發(fā)病率居各種惡性腫瘤的首位，目前仍嚴重威脅著人民的生命健康，其病死率約占全部惡性腫瘤的1/4。雖然近年來手術方式不斷改進，但根治性手術治療進展期胃癌的5年生存率僅為40%，早期胃癌的生存率為90%，患者多死于腫瘤的復發(fā)與轉移［1］。復發(fā)的原因被認為與患者當時就存在微轉移有關，而微轉移又是胃癌患者低生存率和胃癌治療失敗的主要原因［2］。因此有學者提出癌細胞的微轉移可能是胃癌手術后復發(fā)與轉移的主要原因，隨著分子生物學研究的不斷深入，微轉移逐漸成為腫瘤研究的一個熱點。現(xiàn)就胃癌微轉移的研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 微轉移概念和檢測方法

1.1 微轉移的概念 1993年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）出版的《腫瘤TNM分期補充材料》中指出，當遠處轉移灶生長至直徑1～2 mm時，稱作微轉移［3］。按照目前學術界公認的腫瘤轉移（TNM 分期）概念［4，5］，轉移包括4種情況:病理 HE染色認定的病灶＞2 mm稱為轉移;病灶 ＜2 mm但超過0.2 mm者稱為微轉移;＜0.2 mm的病灶定義為亞顯微轉移;單個淋巴結只有1個轉移癌細胞則被稱為孤立腫瘤細胞。目前微轉移是指非血液系統(tǒng)惡性腫瘤在發(fā)生發(fā)展中播散在血循環(huán)、淋巴管、骨髓以及各組織器官的微小腫瘤轉移灶。臨床上無任何癥狀，不能被CT、磁共振成像等常規(guī)影像學診斷技術所發(fā)現(xiàn)。雖然目前國內外對腫瘤微轉移的概念尚未統(tǒng)一，但很多學者通常認為，通過不同方法發(fā)現(xiàn)循環(huán)、淋巴結、體液、組織中單個或一組癌細胞存在就稱為微轉移［6］。

1.2 微轉移的檢測方法

1.2.1 常規(guī)病理學檢查 傳統(tǒng)的HE染色和阿利生蘭-過碘酸雪夫染色（AB-PAS染色）往往難以發(fā)現(xiàn)單個癌細胞或者一小簇癌細胞組成的微小轉移灶，影響臨床對預后的預測。連續(xù)切片雖提高了淋巴結微轉移的診斷，但是工作量大，難以普及。

1.2.2 免疫組化法 其具有較高的靈敏度，特別是檢測淋巴結為轉移灶，隨訪發(fā)現(xiàn)存在淋巴結微轉移的Ⅱ期胃癌患者預后較差。Tsujitani等［7］以細胞角蛋白單抗對常規(guī)病理學檢查陰性的胃癌患者腹腔淋巴結進行免疫組化染色，在18%的黏膜內癌、25%的黏膜下癌及65%的浸潤癌中檢測到淋巴結微轉移，這部分患者的復發(fā)危險性較無微轉移者明顯增高。

1.2.3 腹腔灌洗液細胞學檢查 此方法是檢測腹腔脫落癌細胞的金標準，但其敏感度低，一般在21%～30%［8］，難以檢測出腹腔內微量癌細胞，且有較高的漏診率［9］。

1.2.4 流式細胞儀技術 該技術是利用抗腫瘤細胞的單抗結合熒光物質使腫瘤細胞染色，然后通過流式細胞儀篩選，得到陽性熒光染色細胞。此檢測具有高速度、高靈敏度、高精度、檢測過程自動化、多參數檢測的特點，有其獨特的優(yōu)越性，但其缺點在于價格昂貴，無法觀察細胞形態(tài)，耗時較長。曾有研究采用流式細胞術檢測外周血細胞角蛋白（Cytokeratin，CK）19、CK20 來檢測胃癌微轉移的發(fā)生［10］，166例胃癌患者TNM分期之間比較，Ⅳ期與Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期差異有顯著性意義，胃癌遠處轉移診斷敏感度高達90%。

1.2.5 聚合酶鏈反應技術 聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）技術是目前被公認的最有效、敏感、特異的方法。PCR能快速擴增腫瘤細胞內特異基因或DNA片段，反轉錄聚合酶鏈反應（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）能擴增組織特異或腫瘤特異的mRNA。檢測出特異的mRNA，就說明該細胞內含有特異蛋白，進而推斷出細胞的種類或起源。RT-PCR通常被認為是檢出隱匿轉移高度敏感和特異的方法，在此基礎上的巢式RT-PCR進一步改善了原有技術的不足，由于采用了2對以上的引物擴增目的片段，與單對RT-PCR相比，檢測的敏感性和特異性都明顯增加，可檢出107個正常細胞中的1個腫瘤細胞［11］。熒光定量PCR是近年來發(fā)展起來的新技術，其原理是在常規(guī)PCR的基礎上，加入熒光標記探針，它集中了PCR技術高效擴增，探針雜交的高特異性及光譜技術的高敏感性及定量分析的優(yōu)點，采用閉管檢測克服了因擴增產物污染而帶來的假陽性問題，已逐步成為PCR更新?lián)Q代的新技術［12］。

1.2.6 免疫磁珠技術 運用免疫磁珠技術將腫瘤細胞富集起來，可以同時提高檢測的敏感性和檢測的細胞數量。磁激活細胞分選技術就是一種基于微型免疫磁珠的細胞富集技術，可以用來對外周血、骨髓和淋巴組織中的微量轉移的腫瘤細胞進行分選和富集［13，14］，其技術的發(fā)展將為惡性腫瘤微轉移的研究提供更加敏感的方法。

1.2.7 其他方法 亞甲藍行前哨淋巴結活檢在胃癌中是可行的。Morita等［15］采用亞甲藍作為染色劑行T1+T2期胃癌前哨淋巴結導航手術，結果發(fā)現(xiàn)在T1+T2期胃癌中，由前哨淋巴結的狀態(tài)預測胃周淋巴結轉移情況的準確度為96.2%，敏感度為82.6%，假陰性率為18.3%。微轉移檢測的方法不斷更新，如基因芯片技術。從定性檢測、到半定量檢測和定量檢測。目前對淋巴結、血液、骨髓、體液（如腹水等）均可進行微轉移檢測［16］。

2 胃癌微轉移的檢測途徑

2.1 淋巴結 Huvos等［17］發(fā)現(xiàn)在乳腺癌的轉移淋巴結中存在著一些常規(guī)病理檢查難以發(fā)現(xiàn)的、＜2 mm的癌轉移灶，并稱之為微轉移。近年來的研究證實，在早期及進展期胃癌患者的淋巴結中，可能存在孤立的癌細胞或小簇癌細胞團，這些癌細胞很可能影響患者的預后，而且淋巴結微轉移可能是獨立的預后因子之一［18］。目前多數研究認為淋巴結微轉移陽性的胃癌患者預后不良［19］。

2.2 腹腔 腹膜內游離癌細胞的種植是形成腹膜轉移的先決條件，是胃癌的一個獨立預后不良因素。研究表明，患者就診時多已處于漿膜受侵的進展期，半數以上患者最終死于腹膜種植轉移［20］。吳晴等［21］研究表明，檢測腹腔內CK19及癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）基因表達較檢測血循環(huán)的腫瘤細胞更直接，陽性率更高，取材更簡便。

2.3 骨髓 骨髓細胞全部為間質細胞，很少受上皮來源細胞的污染，患者術前的骨髓標本能夠為腫瘤的全身播散情況提供最準確的資料，以此作為腫瘤分期和預后評價的重要依據。血流豐富的骨髓易發(fā)生癌細胞轉移，胃癌患者骨髓中微轉移細胞的存在與患者的預后密切相關［22］。

2.4 外周血 血行轉移是胃癌另一種主要轉移途徑。Ikeguchi等［23］對胃癌外周血的 CK19、CK20 和CEA同時進行了實時RT-PCR比較研究，發(fā)現(xiàn)CEA的敏感性較低，但特異性好，而CK20則相反。外周血中的腫瘤細胞較不恒定，呈間歇性釋放，但仍然有不可替代的作用。

3 胃癌微轉移檢測的腫瘤標志物

3.1 CK CK是上皮細胞和上皮來源的惡性腫瘤細胞中間絲的組成成分，包括至少20種相關多肽的多基因家族，其中CK19及CK20在胃腸道腫瘤中有較高表達［24-26］，CK20是新近發(fā)現(xiàn)的一種多肽，局限于胃腸上皮細胞，通過檢測細胞角蛋白的mRNA表達即可對胃癌存在循環(huán)癌細胞作出正確的診斷。因為CK20 mRNA轉錄后存在時間極短，且只存在于活細胞中，一旦在外周血檢測到該mRNA即表明有相應的活細胞存在。Chausovsky等［27］以RT-PCR方法研究CK20在血液中的表達能否作為胰腺癌、胃癌、腸癌和肝癌轉移的生物標志物，結果12/18的胃癌患者外周血液為CK20表達陽性，而所有22例對照的健康者CK20均陰性。CK系列被認為是檢測循環(huán)癌細胞的敏感標志物［28］。

3.2 CEA CEA屬于免疫球蛋白超家族的一員，是一種胚胎表達，正常成人不表達，伴隨腫瘤發(fā)生可重新表達的抗原，存在于胚胎胃腸黏膜上皮與一些惡性組織的細胞表面，相對分子質量為180×103的糖蛋白。胃癌細胞由于分化不良，往往高表達CEA。Nakanishi［29］首先報道了利用RT-PCR檢測胃癌患者腹腔沖洗液胃癌細胞CEA mRNA預測腹膜轉移，其檢測了48例胃癌患者的腹腔沖洗液，其中有15例CEA mRNA陽性，并發(fā)現(xiàn)檢出率與胃癌的浸潤深度相關。各因素分析證明，CEA作為一種預測胃腸道癌腹膜轉移指標優(yōu)于經典的腫瘤TNM分期及細胞學檢測系統(tǒng)。

3.3 其他標志物 如核苷酸切除修復交叉互補基因1蛋白的表達低下或多藥耐藥相關蛋白高表達在胃癌發(fā)病中起著重要的作用，不僅可以作為胃癌早期診斷的檢測指標，而且對于胃癌分化程度的判斷亦有一定的提示作用。研究表明［30］用巢式RT-PCR檢測胃癌患者腹腔沖洗液中信號轉導與轉錄激活因子3基因，可提高檢測腹腔游離腫瘤細胞的靈敏性，適用于預測胃癌患者腹膜微轉移。陳瑞川等［31］發(fā)現(xiàn)MUC1基因在胃及胃癌組織的表達率為100%，表明MUC1 mRNA可作為檢測胃癌淋巴結轉移的標志物。對檢測敏感性的分析顯示本法可從105個淋巴細胞中檢測出1個胃癌細胞。人端粒酶逆轉錄酶hTEPT mRNA的表達上調將導致端粒酶活性升高，在細胞的增殖、分化和衰老以及腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用［32］。從理論上講這些胃癌標志物很可能適用于該領域的研究，但還需要在以后的研究中加以探討。

在各種惡性腫瘤中，胃癌的發(fā)病率高和轉移復發(fā)率高，5年存活率較低、預后差，因此，檢測胃癌患者間葉組織中的微轉移灶更有其臨床意義。隨著分子生物技術的發(fā)展，尋找一種檢測胃癌微轉移高靈敏、高特異的方法，對患者預后的判斷、手術方式的選擇和術后個體化綜合治療方案具有一定的指導意義。因此，能否找到準確且經濟的檢測方法、高敏感和高特異性的標志物以及合適的檢測途徑將成為胃癌微轉移的重要研究領域。隨著胃癌微轉移研究的不斷深入，胃癌微轉移在胃癌的臨床診斷和治療中將發(fā)揮更大的作用。

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