石麗麗，王夏蓮

(西安市華山中心醫(yī)院腎內(nèi)科，西安710043)

目前，全球慢性腎衰竭進(jìn)行透析人數(shù)10年中(1990～2000年)由42.6萬人增長至106.5萬人，預(yù)計(jì)2010年將達(dá)到200余萬人。建立和維持一個(gè)有足夠功能的血管通路，是保證透析順利進(jìn)行和透析充分的關(guān)鍵。但隨著人口老齡化發(fā)展，糖尿病、高血壓發(fā)病率的提高，導(dǎo)致患者血管粥樣硬化、血管纖細(xì)，難以建立血管內(nèi)瘺的情況也逐漸增多。人工血管內(nèi)瘺費(fèi)用較昂貴，使用壽命2～2.5年。因此，深靜脈置管可以解決此類患者血液透析所需的血管通路。置管要求操作人員技術(shù)嫻熟，定位準(zhǔn)確，加強(qiáng)護(hù)理及掌握并發(fā)癥的防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院腎內(nèi)科自2004年9月至2010年12月共行深靜脈置管140例，慢性腎衰竭115例，急性腎衰竭10例，急性藥物中毒15例。男66例，女 74例。對(duì)于急性藥物中毒、不能平臥及意識(shí)障礙的患者行股靜脈置管，其余均采用頸內(nèi)靜脈置管。其中頸內(nèi)靜脈置管62例，股靜脈置管60例，頸內(nèi)靜脈半永久置管18例。

1.2 適應(yīng)證和禁忌證

1.2.1 適應(yīng)證 ① 慢性腎衰竭患者初次行血液透析無內(nèi)瘺血管條件者;②既往置管處皮膚感染需拔出者;③急性腎衰竭需臨時(shí)行血管通路;④藥物中毒搶救治療臨時(shí)行血管通路;⑤腹膜透析感染需改為血液透析時(shí);⑥生命有限、無血管內(nèi)瘺條件、長期低血壓的患者行頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管。

1.2.2 禁忌證 ①急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎;②穿刺部位局部感染;③存在嚴(yán)重凝血功能障礙;④不能配合者。

1.3 穿刺方法 置管前向患者及家屬講解深靜脈置管的目的、配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的并發(fā)癥，簽署深靜脈置管的同意書，備皮。

1.3.1 頸內(nèi)靜脈置管術(shù) 患者仰臥，肩后墊枕，選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈中段，頭部充分轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，取胸鎖乳突肌內(nèi)緣與喉結(jié)水平線交點(diǎn)作穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾和利多卡因局麻后，行Seldinger置管技術(shù)［1］，針頭指向同側(cè)乳頭方向，針與皮膚夾角分別為30°～40°角進(jìn)針，向下向后外側(cè)方向，邊進(jìn)針邊抽吸，進(jìn)入到頸內(nèi)靜脈有落空感后回抽出靜脈血，確認(rèn)回血通暢后固定穿刺針位置，插入導(dǎo)絲約30 cm后退出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張，將留置導(dǎo)管在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下插入頸內(nèi)靜脈中，確定導(dǎo)管位置與暢通后用肝素鹽水封管，夾住導(dǎo)管，戴上肝素帽待用，導(dǎo)管翼與皮膚用縫線固定。

1.3.2 股靜脈置管術(shù) 患者取仰臥位(不能平臥著取半臥位)膝關(guān)節(jié)微屈，大腿外旋外展，穿刺點(diǎn)定于右腹股溝韌帶下方 2.0～3.0 cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm處，穿刺針與皮膚為 25°～35°角進(jìn)針，沿肚臍方向邊進(jìn)針邊抽吸，有落空感并抽出暗紅色血液后固定穿刺針，按正確方法送入股靜脈置管，方法與頸內(nèi)靜脈置管相同。

1.3.3 頸內(nèi)靜脈半永久置管術(shù) 采用經(jīng)皮穿刺法(Seldinger技術(shù))體位與頸內(nèi)靜脈置管相同，不同之處為:皮膚暴露與消毒面積為整個(gè)胸部皮膚，皮下隧道使用細(xì)探針打通，帶出半永久導(dǎo)管，使滌綸套距皮膚切開處約2 cm，留置導(dǎo)管通過帶有可剝脫型外套的擴(kuò)張器送入。針翼固定及封管與頸內(nèi)靜脈置管相同。

2 結(jié)果

2.1 置管時(shí)間及透析時(shí)血流量 122例臨時(shí)導(dǎo)管使用時(shí)間為3～65 d;18例頸內(nèi)靜脈半永久置管使用時(shí)間為6～30個(gè)月;透析時(shí)血流量為200～260 mL/min。

2.2 并發(fā)癥的發(fā)生情況 導(dǎo)管相關(guān)性感染1例(0.71%);穿刺部位滲血8例(5.70%);血流不暢或血栓形成10例(7.14%);導(dǎo)管脫落2例(1.42%);頸內(nèi)靜脈置管失敗2例(1.42%)。

2.3 并發(fā)癥處理 1例頸內(nèi)靜脈半永久置管在置管后5 d出現(xiàn)皮下隧道化膿感染，給予廣譜抗生素治療2周，并堅(jiān)持每日1次換藥，治療20 d，感染控制。8例穿刺部位滲血，給予壓迫止血，透析時(shí)使用低分子肝素，有1例反復(fù)透析時(shí)出血，給予拔管，其余均采取上述方法有效。10例血流不暢，考慮血栓形成，給予尿激酶10萬單位加入0.9%氯化鈉注射液中從堵塞端緩慢靜脈滴注，觀察滴數(shù)由慢變快時(shí)，說明溶栓成功，初次使用100%成功。2例患者因精神障礙，家屬看護(hù)不力，導(dǎo)致患者拔管，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，未造成生命危險(xiǎn)。2例頸內(nèi)靜脈置管穿刺失敗改為股靜脈置管。

3 討論

隨著人口老齡化以及糖尿病和高血壓的發(fā)病率的升高，老年腎衰竭、糖尿病腎病和高血壓動(dòng)脈硬化越來越多，靜脈纖細(xì)，難以建立內(nèi)瘺的情況增多［3］，深靜脈置管由技術(shù)嫻熟的?？漆t(yī)師操作，方便易行，且無血流動(dòng)力學(xué)紊亂及心肺再循環(huán)［4］。深靜脈置管保留時(shí)間取決于血管通暢程度及有無局部感染，本科室臨時(shí)性深靜脈置管最長時(shí)間65 d，頸內(nèi)靜脈半永久置管最長時(shí)間30個(gè)月。置管成功使用的關(guān)鍵在于定位準(zhǔn)確，嚴(yán)格無菌操作。置管成功使用的關(guān)鍵在于穿刺點(diǎn)換藥護(hù)理，透析結(jié)束后濃肝素封管，防止管腔內(nèi)血栓形成，加強(qiáng)患者自我護(hù)理意識(shí)。

作為醫(yī)護(hù)人員一定要熟練掌握并發(fā)癥的防治，具體情況及方法如下。感染為最常見的并發(fā)癥，導(dǎo)管出口局部感染預(yù)防包括患者的衛(wèi)生教育，傷口的及時(shí)換藥，也可選用抗生素與抗凝劑混合封管，傷口周圍使用莫匹羅星軟膏，達(dá)到預(yù)防、治療感染的目的。感染一般表現(xiàn)皮膚紅、腫、熱、痛，并有膿性分泌物，及時(shí)給予局部消毒、換藥、靜脈使用抗生素。隧道感染:隧道內(nèi)過氧化氫溶液沖洗，并黃紗條引流，必要時(shí)切開引流，并合理使用抗生素2周，我科有1例患者經(jīng)過上述治療有效。管腔內(nèi)血栓形成的預(yù)防是透析后先用生理鹽水將動(dòng)靜脈端血液沖洗干凈，使用50 mg肝素+2 mL生理鹽水混合，每管各封 2 mL［2］，長時(shí)間不透析時(shí)也要 3～4 d用肝素鹽水封管。一旦形成血栓，6 h內(nèi)可以用10萬單位尿激酶溶入0.9%氯化鈉注射液100 mL從堵塞端緩慢靜脈滴注(使用前化驗(yàn)?zāi)Ｒ?guī))，開始液體幾乎不滴，等到液體滴數(shù)加快，甚至成線滴下，說明血栓溶解，成功率100%。避免了直接將尿激酶用注射器推入動(dòng)靜脈管中引起其他部位新血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。出血的預(yù)防:擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚時(shí)，切口不宜過大，且要避開一些皮下表淺的血管;壓迫止血有效。導(dǎo)管脫落的預(yù)防:患者減少活動(dòng)及牽拉，換藥時(shí)醫(yī)師一定注意針翼縫線固定要完好。注意好以上事項(xiàng)，深靜脈置管在血液透析患者中仍為安全、快速的最常用的血管通路之一，良好的護(hù)理可以延長留置導(dǎo)管的使用時(shí)間。

［1］梅長林，葉朝陽.實(shí)用透析手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:66-79.

［2］馬春苓.血液透析頸內(nèi)靜脈置管并發(fā)感染的預(yù)防［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(33):126-127.

［3］王海燕.腎臟病學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1974-1978.

［4］趙宗河，王久艷，張新.鎖骨下靜脈上位置管與頸內(nèi)靜脈置管在血液透析中比較［J］.中國血液凈化，2004，3(6):316-318.