摘要：針對(duì)目前中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)的現(xiàn)狀，提出RA中醫(yī)診治的思路：從中醫(yī)病因病機(jī)的特點(diǎn)以及辨治與結(jié)合現(xiàn)代檢查，并且要充分利用現(xiàn)代研究成果來發(fā)揮中醫(yī)藥整體治療的優(yōu)勢(shì)，提出存在的不足與展望。
　　關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)藥；防治思路
　　中圖分類號(hào)：R255.6　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1007-2349(2011)01-0007-03
　　
　　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種常見的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的自身免疫性疾病，主要病理變化為關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞浸潤(rùn)，滑膜翳形成，軟骨及骨組織的侵蝕。滑膜反復(fù)炎癥，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞、畸形和功能喪失。它具有復(fù)發(fā)性、難治性的特點(diǎn)，病因不明，致殘率高，其起病1年內(nèi)致殘率高達(dá)20％，10年內(nèi)可達(dá)到60％，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，晚期關(guān)節(jié)強(qiáng)直，是目前威脅人類健康和生活質(zhì)量的疾病之一，按臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“痹證”、“歷節(jié)風(fēng)”、“頑痹”、“旭痹”等范疇，目前尚無(wú)根治之法。由于中醫(yī)辨證論治的個(gè)體化治療特色及中藥毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)，其中醫(yī)藥治療漸顯重要。本文根據(jù)臨床，并結(jié)合中醫(yī)藥的特點(diǎn)，探討類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)藥防治的思路。
　　
　　1、病因病機(jī)特點(diǎn)
　　
　　本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜，痰瘀痹阻為RA主要病機(jī)特點(diǎn)。《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。”指的是一般痹證的病機(jī)，由于先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，衛(wèi)外功能減退，風(fēng)寒濕邪侵入人體，氣血凝滯，痹阻脈絡(luò)，使關(guān)節(jié)筋脈失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)一系列關(guān)節(jié)癥狀。而RA的病機(jī)有其特殊性，因患者不慎外感風(fēng)、寒、濕、熱等邪發(fā)病，在活動(dòng)期由于之邪痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，免疫反應(yīng)性炎癥突出，表現(xiàn)為“邪實(shí)重”，關(guān)節(jié)疼痛明顯，發(fā)紅腫脹、捫之灼熱、明顯晨僵、屈伸不利，并伴全身癥狀，隨著疾病由活動(dòng)期向緩解期過渡，“久病必瘀”、“久病人絡(luò)”，虛實(shí)互見、寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)逐漸顯露，在病邪反復(fù)作用下產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，閉阻經(jīng)絡(luò)，深入臟腑，傷及氣血陰陽(yáng)，出現(xiàn)正氣虧虛，病情纏綿，難以控制。隨著病程的發(fā)展，痰瘀痹阻貫穿始終，故痰瘀是RA的病理產(chǎn)物，又是其內(nèi)生的致病因素，使病情遷延難愈。患者常有肌肉關(guān)節(jié)固定疼痛，擠按、遇冷或夜間疼痛明顯，腫痛關(guān)節(jié)處皮膚色素沉著，局部有血管怒張或皮膚青紫。病久者多“兩目黯黑，肌膚甲錯(cuò)”，唇黯青紫，舌質(zhì)黯有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀；婦女可見經(jīng)行不暢，經(jīng)色紫黯夾有瘀血塊。盡管病程不同，病機(jī)也不盡相同，其治法也有所差異，但活血通絡(luò)祛瘀應(yīng)貫穿治療始終。臨證應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)，病位、病情輕重不同，適當(dāng)選用紅花、桃仁、丹皮、丹參、雞血藤、赤芍、姜黃、澤蘭、地龍、烏梢蛇、土鱉蟲、蜈蚣蟲類鉆透剔邪、搜風(fēng)通絡(luò)、消腫定痛等活血化瘀通絡(luò)之品，同時(shí)注意把握祛邪與扶正，清熱與溫經(jīng)，可酌選黃芪、防己、桂枝、白芍、細(xì)辛、川芎等益氣養(yǎng)血溫經(jīng)藥。
　　
　　2、辨證論治結(jié)合現(xiàn)代檢查
　　
　　盡管RA的中醫(yī)診斷有一定的標(biāo)準(zhǔn)，但要提高療效，還應(yīng)引入現(xiàn)代檢查。四診雖是中醫(yī)臨床收集資料、為辨證論治提供依據(jù)的有效手段，但醫(yī)生的直觀感覺尚顯粗糙，充分利用現(xiàn)代各種先進(jìn)檢測(cè)手段能有效延伸醫(yī)生診斷的水平。某些急性期反應(yīng)物，如血小板、C反應(yīng)蛋白、血沉的升降有助于判斷疾病處于活動(dòng)期還是緩解期。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)RA濕熱痹阻型抗瓜氨酸合成蛋白抗體(CPA)陽(yáng)性率顯著高于寒濕痹阻型和肝腎陰虛型；濕熱痹阻型抗核周因子(APF)陽(yáng)性率高于瘀血痹阻型；腫瘤壞死因子—a(TNF-a)檢測(cè)結(jié)果比較，寒濕痹阻型高于肝腎陰虛型和瘀血痹阻型，故CPA和APF可作為辨證分型的客觀指標(biāo)，TNF-a可作為活動(dòng)期或進(jìn)展期的參考指標(biāo)。針對(duì)RA病機(jī)規(guī)律，有時(shí)對(duì)某些關(guān)節(jié)癥狀不太重，但上述指標(biāo)增高的患者，辨治中適當(dāng)加用清熱利濕、調(diào)補(bǔ)肝腎藥確有療效。血生化檢測(cè)可有助于判斷是否存在貧血、低蛋白血癥和其他疾病。RA久病者可存在低蛋白血癥而出現(xiàn)下肢浮腫，尤其于午后、久立后更加明顯，此時(shí)單純用利水化濕藥很難奏效，適當(dāng)補(bǔ)充血漿白蛋白再行利水濕之法往往可以消腫；合并貧血者予輸新鮮全血或血漿有助于RA病情的改善，此治法也符合中醫(yī)扶正之法。骨質(zhì)疏松或骨侵蝕是美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的條件之一，很多RA患者雖然早期并沒有出現(xiàn)骨質(zhì)疏松或骨侵蝕，僅表現(xiàn)為軟組織的腫脹，但是一旦出現(xiàn)了骨質(zhì)損壞，要想有效逆轉(zhuǎn)病情就十分困難。有資料顯示MRI對(duì)發(fā)現(xiàn)RA患者的早期關(guān)節(jié)破壞很有幫助。對(duì)有條件的RA可疑或確診患者，應(yīng)盡可能地作MRI檢查。
　　
　　3、充分利用現(xiàn)代研究的成果
　　
　　RA的病因和病理過程至今不明，近年來全世界相關(guān)學(xué)者對(duì)此做了巨大的努力，對(duì)RA發(fā)病的研究已深入到分子水平。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為RA的啟動(dòng)是通過抗原或自身抗原與CD⁺淋巴細(xì)胞結(jié)合，兩者相互作用而激活了淋巴細(xì)胞，活化的淋巴細(xì)胞刺激單核／巨噬細(xì)胞釋放單核因子，特別是白細(xì)胞介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNFa)。這些單核因子是主要的前炎癥細(xì)胞因子，對(duì)關(guān)節(jié)實(shí)質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞具有廣泛的作用，對(duì)形成RA炎癥、粘附、新生血管增生和骨質(zhì)減少起著重要的作用。IL-1能誘導(dǎo)一系列全身的炎癥反應(yīng)，引起發(fā)熱、誘發(fā)消瘦、合成急性期蛋白、還可對(duì)軟骨和骨基質(zhì)代謝產(chǎn)生作用、參與新生血管生成，增加滑膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)粘附分子，促進(jìn)白細(xì)胞進(jìn)入滑膜，它是最強(qiáng)的骨吸收劑，在RA局部骨質(zhì)減少中起著重要的作用。RA患者滑膜細(xì)胞和滑膜液中已檢測(cè)到大量的IL-1。TNFa具有許多與IL-1相同的炎癥作用，能上調(diào)滑膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞基因表達(dá)，可促進(jìn)新生血管生成，也能促進(jìn)骨質(zhì)疏松。RA患者血液和滑膜液中也存在大量TNFa，滑膜組織中巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞能表達(dá)抗原性TNFa，血清和滑液中TNFa水平與臨床RA病情相關(guān)。根據(jù)檢測(cè)及中藥藥理研究有針對(duì)性地選取中藥，可以提高療效。如丹參、川芎、當(dāng)歸、葛根、黃芪、梔子、桂枝、芍藥、知母、麻黃、白術(shù)、防風(fēng)、川烏、水牛角、乳香、沒藥、馬錢子、蜈蚣等藥除降低關(guān)節(jié)周圍軟組織及關(guān)節(jié)液中的IL-1β、TNF-a的含量和PGE：含量外，還明顯抑制血清中NO水平、改善SOD活性。白芍總苷(TGP)有下調(diào)滑膜成纖維細(xì)胞的增殖，抑制急、慢性和免疫性炎癥作用。甘草次酸鈉能影響皮下肉芽囊腫性炎癥的滲出期及增生期，其抗炎強(qiáng)度弱于或接近于潑尼松。細(xì)辛可降低炎性滲出液中組胺含量，能直接對(duì)抗組胺及PGE引起的大鼠足墊腫脹，對(duì)大鼠胸腔注射角叉菜膠引起的白細(xì)胞游走、對(duì)大鼠棉球肉芽腫均有抑制作用，對(duì)人工致熱源引起的發(fā)熱有解熱作用和鎮(zhèn)痛作用。桂枝對(duì)熱致痛小鼠可明顯延長(zhǎng)其痛閾時(shí)間、顯著拮抗醋酸所致疼痛的作用。黃芪在體外對(duì)正常人及大鼠的血小板聚集和促解聚均有明顯的雙向作用。
　　這些研究皆可作為治療RA的理論基礎(chǔ)，在臨床分型基礎(chǔ)上按中藥藥性適當(dāng)選取運(yùn)用，可有效提高療效。
　　
　　4、發(fā)揮中醫(yī)藥整體治療的優(yōu)勢(shì)
　　
　　中醫(yī)講究整體觀，把人體看成有機(jī)整體，各臟腑之間氣血津液相互轉(zhuǎn)化，其特色強(qiáng)調(diào)人與自然環(huán)境和協(xié)，加強(qiáng)自身正氣，抵御外邪。中醫(yī)藥在防治RA上以辨證論治為主，多層次、多途徑來調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，阻止病情進(jìn)展，具有較大的潛力與優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是有效性，中藥扶正與祛邪可同時(shí)進(jìn)行，既有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，還有免疫調(diào)節(jié)作用，無(wú)論是緩解臨床癥狀與體征，還是改善某些實(shí)驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo)，均取得一定效果；二是其安全性：多數(shù)中草藥具有相對(duì)較小的毒副作用，還可通過配伍來解毒增效、顧護(hù)脾胃等，易于堅(jiān)持長(zhǎng)期服用；三是雙向調(diào)節(jié)性：根據(jù)整體情況同時(shí)對(duì)發(fā)病機(jī)制多途徑、多環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)節(jié)，如免疫功能的雙向調(diào)整、對(duì)晚期體質(zhì)本虛標(biāo)實(shí)者，既可扶正固本與解毒祛邪，增強(qiáng)或抑制免疫調(diào)節(jié)功能，還可改善微循環(huán)、抗炎鎮(zhèn)痛；四是中醫(yī)特有治法：活血化瘀能抑制血管增生，阻止RA滑膜血管增生及血管翳形成，可防止炎癥的進(jìn)展和骨質(zhì)損害?；钛鍪估w維蛋白溶解加強(qiáng)、抑制纖凝，同樣能阻止滑膜炎癥進(jìn)展；調(diào)補(bǔ)肝腎能改善內(nèi)分泌功能，補(bǔ)腎方藥能提升低下的下丘腦—垂體——性腺軸功能，促進(jìn)性激素的分泌，性激素能直接抑制免疫炎癥反應(yīng)；補(bǔ)腎壯骨藥能調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞的活性、促進(jìn)骨鈣吸收從而有效增加骨密度，使被侵襲和破壞的關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)的修復(fù)，阻止其進(jìn)一步破壞，改善關(guān)節(jié)功能。
　　
　　5、存在的不足及展望
　　
　　中醫(yī)藥雖在RA治療上取得了一些成績(jī)，仍存在諸多不足。主要為：①各家對(duì)RA的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，臨床分型和分期也就無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。②研究的科學(xué)性不夠，多局限于臨床療效觀察或臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，許多資料缺乏嚴(yán)格的科學(xué)性和可重復(fù)性，遠(yuǎn)期療效觀察不理想。③高效低毒中藥太少，普通中藥控制RA比較難，而作用強(qiáng)毒性大中藥難以長(zhǎng)期使用，用藥劑量不夠準(zhǔn)確，療效間差異大，對(duì)中后期RA的治療療效差，與西藥合用時(shí)中藥的用藥規(guī)律性差。④某些藥物研究雖已達(dá)到分子甚至基因水平，但具體的有效成分、作用靶點(diǎn)、作用環(huán)節(jié)仍不很清析。⑤較成熟的AA和CIA動(dòng)物模型雖然能顯示與人類RA相似的病理特征，但與中醫(yī)學(xué)的病因病機(jī)相關(guān)性不強(qiáng)。
　　針對(duì)存在的問題，今后的研究中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)以下的研究：①進(jìn)行大樣本、采用隨機(jī)、對(duì)照、盲法進(jìn)行RA證候?qū)W調(diào)查研究，建立統(tǒng)一的RA辨證分型，為臨床研究提供明確、可靠的依據(jù)和指導(dǎo)，臨床研究除觀察療效外，更應(yīng)監(jiān)測(cè)免疫學(xué)指標(biāo)與骨質(zhì)損害以及相關(guān)基因的表達(dá)情況。②加強(qiáng)中藥有效成分、有效復(fù)方的研究與開發(fā)，明確有效組分、有效組合及其作用機(jī)制。③尋找更合適的動(dòng)物模型，既具有與RA相似的病理變化，又符合中醫(yī)病因病機(jī)理論，探索疾病的根本發(fā)病機(jī)理，推動(dòng)中醫(yī)藥動(dòng)物模型的發(fā)展，實(shí)驗(yàn)研究中應(yīng)加強(qiáng)阻止骨膜侵襲的相關(guān)細(xì)胞因子進(jìn)行研究，不僅在分子水平上，更要提高到基因水平指標(biāo)的研究，體現(xiàn)出研究水平的前沿性。④中藥研究注重其對(duì)全身受損器官的整體作用，加強(qiáng)中藥治療RA的預(yù)后總體評(píng)價(jià)，研究手段應(yīng)具科學(xué)性。⑤治療方法上，力求辨病與辨證相結(jié)合，采用多種療法(如加用搽劑、涂抹劑、離子導(dǎo)入等)相結(jié)合的綜合治療方法，以提高療效。
　　
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