摘要：目的：探討改良主管切開術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床應(yīng)用價值。方法：將100例復(fù)發(fā)性肛瘺患者隨機(jī)分為2組，治療組采用改良主管切開術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺患者50例。對照組為同期肛瘺切開掛線術(shù)治療患者50例。觀察2組手術(shù)時間、術(shù)后疼痛、創(chuàng)面愈合時間、肛門瘢痕大小、肛門畸形、肛門功能狀況以及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：2組比較，治療組手術(shù)時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、創(chuàng)面愈合時間均優(yōu)于對照組，有顯著性差異(P＜0.01)；5肛門瘢痕小；肛門畸形發(fā)生率低。術(shù)后復(fù)發(fā)率兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：改良主管切開術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺較肛瘺切開掛線術(shù)效果好，值得臨床推廣。
　　關(guān)鍵詞：復(fù)雜性肛瘺；改良術(shù)；主管切開術(shù)；肛瘺切開掛線術(shù)
　　中圖分類號：R266　文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B
　　文章編號：1007-2349(2011)01-0028-02
　　
　　1、資料與方法
　　
　　1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會制定的“痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)”中關(guān)于復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除特異性感染(如結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等)或因直腸肛管惡性腫瘤潰破而形成的肛瘺患者。經(jīng)檢查排除合并有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病、嚴(yán)重過敏、精神障礙等，無手術(shù)禁忌癥者。
　　1.2一般資料選自2008年1月-2009年12月，本科收治100例診斷為復(fù)雜性肛瘺的住院患者符合上述條件者。年齡：22-76歲，平均年齡37.6歲。男81例，女19例，男女比例為4.26：1。隨機(jī)分為治療組和對照組各50例。2組年齡、性別、術(shù)前不適癥狀經(jīng)統(tǒng)計無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。
　　1.3治療方法均采用術(shù)前常見規(guī)腸道準(zhǔn)備、備皮，取側(cè)臥位，患側(cè)在下，常規(guī)消毒鋪巾后，行骶管阻滯麻醉。
　　1.3.1治療組采用改良主管切開術(shù)。先采用探針探查瘺管及內(nèi)口，確定內(nèi)口部位，及主管道與支管道之間的關(guān)系位置、支管的數(shù)目。探針由內(nèi)口穿出后，由內(nèi)口近端切開主管道，并向外延伸到肛緣約2cm處，切除內(nèi)口周圍的病灶，清除內(nèi)口近端的管壁組織，沿瘺管方向繼續(xù)剝離瘺管至肛管直腸環(huán)上方，管腔頂端用刮匙刮除殘余腐敗組織及增生的肉芽組織，如支管道末端距主管道較近，則向支管方向稍擴(kuò)大主管道，如支管道末端距主管道較遠(yuǎn)，則在支管處改道作一切口開窗引流，兩切口皮下對穿引流，搔刮清除管道內(nèi)的腐敗組織及分泌物。術(shù)口用雙氧水反復(fù)沖洗。手術(shù)后堅持每天嚴(yán)格換藥，防止假性愈合等并發(fā)癥。
　　1.3.2對照組同上法以探針探查瘺管后，沿肛瘺走向切開至肛管直環(huán)以下，清除齒線感染灶及原發(fā)內(nèi)口。逐步切開各支管道，將橡皮筋系在探針上，以探針為誘導(dǎo)，將橡皮筋從肛管直環(huán)上內(nèi)口或人造內(nèi)口穿出，交叉拉緊橡皮筋兩端，以止血鉗緊貼肛管皮膚鉗夾橡皮筋，剪除多余橡皮筋及絲線。最后剪除切口邊緣的皮膚和皮下組織，使創(chuàng)面敞開刮除瘺管壁的肉芽組織。術(shù)后換藥注意引流暢通，避免橋型愈合，適當(dāng)適時緊線，術(shù)后10-15d拆除掛線。
　　術(shù)后處理：流質(zhì)飲食和半流質(zhì)飲食各2d，術(shù)后控制大便24h，有效抗生素靜脈滴注3-7d便后自制洗痔液先熏后坐浴，換藥時用雙氧水清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面置黃連膏紗條引流消炎，7d后用生肌玉紅膏紗條引流生肌收口，并適時按創(chuàng)口面積，逐日遞減縮小紗條大小。
　　
　　2、療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果
　　
　　2.1療效標(biāo)準(zhǔn)整體療效評價指標(biāo)參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》治愈：癥狀及體征消失，傷口及時痊愈；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，傷口愈合延遲；未愈：癥狀及體征均無變化，或傷口不愈，出院到隨訪3個月無復(fù)發(fā)。
　　2.2治療結(jié)果
　　2.2.12組痊愈時間比較治療組平均痊愈天數(shù)(25.27±8.13)d，對照組為(31.63±9.25)d，經(jīng)t檢驗，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)。
　　2.2.22組手術(shù)時間比較治療組平均痊愈時間約為(1±0.15)h，對照組為(1.8±0.25)h，經(jīng)t檢驗，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)。
　　2.2.32組術(shù)后明顯疼痛持續(xù)時間比較治療組平均疼痛天數(shù)(17.57±6.63)d，對照組為(26.73±8.51)d，經(jīng)t檢驗，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)。
　　2.2.42組后遺癥情況比較2組患者隨訪均無肛門狹窄發(fā)生；治療組術(shù)后傷疤較對照組小；治療組無肛門畸形發(fā)生，對照組有5例患者出現(xiàn)肛門畸形；治療組無肛門失禁發(fā)生，對照組患者出院時有2例患者出現(xiàn)不完全性肛門失禁，后隨訪時癥狀消失。
　　2.2.52組臨床療效比較治療組50例全部痊愈，對照組有3例在術(shù)后3月隨訪時復(fù)發(fā)。2組療效分析無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。
　　
　　3、討　論
　　
　　肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的感染性管道，發(fā)病率高。高位復(fù)雜性肛瘺是一種難治性肛瘺，因其瘺管位置較深，可有許多支管的存在，且走形彎曲通連，內(nèi)口難以探查，使其診斷和治療的難度大大增加。肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。對肛瘺手術(shù)方式效果的評價，不僅僅要考慮到手術(shù)本身對病灶的去除是否徹底、手術(shù)是否成功，更應(yīng)從患者角度考慮手術(shù)在近期及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量方面對其造成的影響。高位復(fù)雜性肛瘺傳統(tǒng)手術(shù)采用切開掛線術(shù)，較好地解決了術(shù)中完全切斷肛門括約肌引起的肛門失禁問題。但由于疼痛、滲出等術(shù)后不適癥狀嚴(yán)重；去除病灶不夠徹底；切割與基底生長不同步，致使基底向外生長困難，從而造成創(chuàng)面愈合緩慢。改良主管切開術(shù)有效避免了上述問題。根據(jù)肛門直腸動力學(xué)理論，將肛管高壓區(qū)以內(nèi)(肛管直腸環(huán)以下至肛管內(nèi)括約肌下端)的瘺管及內(nèi)口給予切開擴(kuò)創(chuàng)引流，消除感染源；對肛管直腸環(huán)上方低壓區(qū)殘余的瘺管及管道內(nèi)端，予以騷刮礦置引流，避免了重復(fù)感染。應(yīng)用對口切開礦置法，以減少術(shù)中損傷；對肛緣與內(nèi)口之間瘺管予以切開，同時切除感染的肛腺，以徹底擴(kuò)創(chuàng)利于引流，減少復(fù)發(fā)。
　　3.1分段本術(shù)式將瘺管道視距離長短相應(yīng)作多個切口，盡可能多的保留正常的皮膚、組織，同時又最大限度的保證創(chuàng)口引流暢通，不留死腔，徹底清除膿腔及管道內(nèi)的腐肉組織，其操作要點是視瘺管長短及數(shù)目決定分段量。其原理是將瘺管管道分成幾段，分段治之，不僅切斷了感染源，也使引流暢通。分段切開旨在徹底清除原始病灶使內(nèi)口段和外口段傷口的滲出液上、下分流，引流暢通。優(yōu)點避免由于一次性切開瘺管引流造成創(chuàng)面大、出血多、傷疤大、愈合時間長等缺點，完善的保護(hù)肛門周圍組織機(jī)構(gòu)，對愈后肛門功能恢復(fù)有重要意義。
　　3.2開窗
　　在外括約肌淺部、皮下部瘺口處開窗，即切除外口周圍皮膚、皮下脂肪、傷疤等組織。開窗的數(shù)量依據(jù)外口距肛緣的距離大小，以“去彎取直”為原則。其操作的要點是視管道、膿腔或支管的長短決定開窗的數(shù)目，以管腔引流通暢為原則。其手術(shù)原理是在肛瘺近肛門緣處開窗，窗外的管道與直腸內(nèi)感染源隔離，為其愈合創(chuàng)造了條件。開窗術(shù)將復(fù)雜瘺道分而治之，減少了組織損傷，避免術(shù)后肛門變形，符合中醫(yī)微創(chuàng)手術(shù)的特點。
　　3.3曠置主要采用支管礦置。先探明主管走向和位置，處理內(nèi)口，切開內(nèi)口，擴(kuò)創(chuàng)至肛緣，以利引流，創(chuàng)面呈底小口大狀，不切斷和損傷外括約肌群。用刮勺清除瘺管內(nèi)的腐肉組織，以利引流，修剪部分管壁，使創(chuàng)面肉芽從內(nèi)向外生長。同時對于瘺管深入到重要臟器、血管、神經(jīng)組織，不能切開只行保留曠置。曠置吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)保留括約肌的優(yōu)點，即徹底清創(chuàng)，拔根除源，并保持創(chuàng)口引流暢通，又能維護(hù)肛門主體結(jié)構(gòu)，有效的保護(hù)肛門括約功能。通過臨床實踐筆者認(rèn)為，只要切除和處理肛管高壓區(qū)內(nèi)的瘺管和內(nèi)口，即可治愈肛瘺直腸上方的內(nèi)盲端，因其已經(jīng)處于非肛管高壓力區(qū)，因此沒有必要切開加掛線處理，只需曠置引流即可。曠置法既能維護(hù)肛門主體結(jié)構(gòu)，有效保持肛門括約肌功能，又能徹底清創(chuàng)，通暢引流，達(dá)到根治的目的。此法處理切口術(shù)后疤痕最小，可避免肛門畸形，此術(shù)式優(yōu)點為恢復(fù)快，損傷小，達(dá)到徹底治愈肛瘺的目的。
　　3.4掛線掛線療法是通過緊線或彈力收縮的機(jī)械作用，使掛線內(nèi)的組織因缺血而逐漸壞死，瘺管慢慢被剖開，以線代刀，緩慢勒割。掛線療法是中醫(yī)學(xué)治療肛瘺的傳統(tǒng)方法之一。掛線具有切割、引流、刺激、標(biāo)志四種功能。由于括約肌只能在一處掛斷，切忌一次掛斷兩處，這樣可以避免因括約肌被切開數(shù)段而造成的對肛門功能的影響，掛線緊扎在肛管直腸環(huán)上，待術(shù)后掛線脫落，創(chuàng)面基本愈合。但是，掛線法術(shù)后疼痛較明顯，有時引流不暢通，換藥清洗不便，反而會形成橋型愈合。
　　3.5引流因為外口均在體表，引流暢通，反復(fù)感染的途徑已被截斷，故能自然閉合而達(dá)到治愈的目的。此法的操作要點是促使基底肉芽由內(nèi)向外生長，并利于創(chuàng)口換藥。其原理是因為外口均在體表，有效地防止了術(shù)后肛門失禁瘺管管道外口開窗，主管道切口與支管外口之間形成置管對口引流，則縮短了愈合時間，防止了各種并發(fā)癥肛門狹窄、畸形、移位和失禁，治療周期短、臨床效果好、醫(yī)療費(fèi)用省，體現(xiàn)了“中醫(yī)微刨”的優(yōu)勢。意在將復(fù)雜性肛瘺變?yōu)閱渭冃愿丿?，從而降低手術(shù)的難度，縮短治療的時間，術(shù)后疤痕最小，完整的保留了肛門括約肌及舡周正常組織，不影響肛門功能，最大限度減小疤痕組織引起的肛管缺損。
　　3.6體會①處理內(nèi)口是關(guān)鍵，應(yīng)用探針查瘺道及內(nèi)口時要輕柔、細(xì)致、耐心，忌粗暴，以防假內(nèi)口形成。切除不同方向感染的肛門腺導(dǎo)管和微竇道，否則會有復(fù)發(fā)的可能。②主管切口不要太小，確保術(shù)后引流暢通，只有引流暢通，其纖維組織管道才會逐漸吸收軟化而愈合。③曠置的其余瘺管單行搔刮、沖洗，目的是清除其中壞死組織及分泌物，對于瘺管基底的結(jié)締組織不予完全剔除，可防止感染向周圍組織擴(kuò)散。④掛線橡皮筋拉緊的程度根據(jù)具體情況決定。如瘺管位置較高，橡皮圈所包繞的肛管直腸環(huán)組織較多，則橡皮筋不宜環(huán)勒過緊，可待手術(shù)后換藥時分次緊線，以免切開肌肉太快，肌肉組織回縮引起肛門失禁。⑤每日換藥應(yīng)檢查創(chuàng)口有無黏連，保持引流暢通，保證傷口愈合由深到淺、由里及外，防止創(chuàng)緣皮膚過早橋形愈合而形成假性愈合，導(dǎo)致長期不愈或復(fù)發(fā)。
　　總之，采用改良主管切開術(shù)優(yōu)點是對組織的損傷較小，簡化了手術(shù)操作。手術(shù)后由于患者創(chuàng)面較小，痛苦就較輕，恢復(fù)也越快，愈合時間短，愈合瘢痕少，肛門局部外形保持較好。本術(shù)式治療高位復(fù)雜性肛瘺，不僅具有很高的臨床療效，而且很好的保護(hù)了肛管直腸和肛門周圍正常的組織結(jié)構(gòu)，尤其是重要的肌肉血管和神經(jīng)等等，基本解決了肛瘺手術(shù)中操作的復(fù)發(fā)率和肛門功能保護(hù)之間的矛盾。不僅其有效性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開掛線術(shù)，而且具有更高的可控性和安全性。
　　
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