摘 要：建立合理、有效、完整的績(jī)效考核體系是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的必然趨勢(shì)，加強(qiáng)醫(yī)院的預(yù)算管理和成本核算管理，有效利用財(cái)力、物力、人力，增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，良性發(fā)展。
　　 關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理 預(yù)算 成本核算 績(jī)效考核 發(fā)展
　　中圖分類號(hào):F230 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A
　　 文章編號(hào):1004-4914（2011）11-153-02
　　
　　 隨著醫(yī)療體制改革的深入，推動(dòng)公立醫(yī)院改革是現(xiàn)階段的主要任務(wù)，其中公立醫(yī)院改革試點(diǎn)中明確指出:推動(dòng)人事制度改革，明確院長(zhǎng)提拔任用和崗位規(guī)范，完善醫(yī)務(wù)人員職稱評(píng)定制度，履行崗位績(jī)效工資制度?？梢?jiàn)績(jī)效工資制度的建立、績(jī)效考核方法及指標(biāo)的建立將是現(xiàn)階段亟待解決的問(wèn)題。
　　 所謂績(jī)效考核，就是通過(guò)系統(tǒng)的方法、原理來(lái)評(píng)定和測(cè)量員工在工作崗位上的行動(dòng)和效果。其成果可以影響到員工薪酬調(diào)劑、獎(jiǎng)金發(fā)放及職務(wù)升降、職業(yè)生活設(shè)計(jì)等諸多的切身利益?？?jī)效考核是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要職能之一，也是客觀反映醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況和業(yè)績(jī)的重要手段，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院向更高水平發(fā)展有積極的導(dǎo)向作用。同時(shí)，醫(yī)院績(jī)效考核是運(yùn)用管理學(xué)、財(cái)務(wù)學(xué)、數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)、運(yùn)籌學(xué)等方法對(duì)醫(yī)院的社會(huì)效益、運(yùn)作效率、投入產(chǎn)出、服務(wù)質(zhì)量和發(fā)展能力等各個(gè)方面進(jìn)行定量與定性的對(duì)比分析。但就目前醫(yī)院管理的實(shí)際情況來(lái)看績(jī)效考核指標(biāo)體系的建設(shè)還不夠完善合理。有的指標(biāo)體系過(guò)于單一并不能全面考核醫(yī)院的運(yùn)行投入產(chǎn)出情況，而有的指標(biāo)體系又過(guò)于復(fù)雜繁瑣不利于實(shí)際操作。
　　 全成本核算體系和預(yù)算控制體系是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的核心內(nèi)容，為建立全方位、多層次的醫(yī)院績(jī)效考核分配體系，要通過(guò)準(zhǔn)確的成本核算，達(dá)到強(qiáng)化預(yù)算控制，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部管理機(jī)制優(yōu)化，從而使績(jī)效考核更準(zhǔn)確、更實(shí)用、更公平。
　　 一、醫(yī)院如何實(shí)施全面預(yù)算管理
　　 全面預(yù)算管理是內(nèi)部控制的一種主要方法，醫(yī)院設(shè)立預(yù)算管理委員會(huì)作為醫(yī)院全面預(yù)算管理的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)具有權(quán)威性和獨(dú)立性，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任，副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任，讓決策層領(lǐng)導(dǎo)充分重視和參與，通過(guò)計(jì)劃、組織、控制和協(xié)調(diào)人、財(cái)、物等各項(xiàng)資源，合理制定預(yù)算目標(biāo)；預(yù)算委員會(huì)下設(shè)辦公室和業(yè)績(jī)考評(píng)委員會(huì)：預(yù)算管理委員會(huì)辦公室由財(cái)務(wù)科、院辦、人事科、醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科、總務(wù)科、藥劑科等職能部門(mén)組成，負(fù)責(zé)草擬醫(yī)院全面預(yù)算方針、指導(dǎo)初審全面預(yù)算方案，報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)審批；業(yè)績(jī)考評(píng)委員會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況，提出獎(jiǎng)懲建議并報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)審批。醫(yī)院建立全面預(yù)算管理的運(yùn)行機(jī)制，決策層領(lǐng)導(dǎo)直接介入全面預(yù)算管理的授權(quán)、審批等環(huán)節(jié)，執(zhí)行層各部門(mén)密切配合，采取上下結(jié)合、橫向協(xié)調(diào)的程序，體現(xiàn)分權(quán)與集權(quán)的統(tǒng)一，從上到下，是戰(zhàn)略目標(biāo)的分解，從下而上，是醫(yī)院每一個(gè)職工的工作所需資源的匯總，最后由醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)審批下達(dá)執(zhí)行的一個(gè)重復(fù)博弈的過(guò)程，所以從某種角度來(lái)說(shuō)，全面預(yù)算也是全員預(yù)算。
　　全面預(yù)算的編制，根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)和管理職能不同，全面預(yù)算一般包括業(yè)務(wù)收入預(yù)算、成本費(fèi)用預(yù)算、科研預(yù)算、工程投資項(xiàng)目預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算，而財(cái)務(wù)預(yù)算又包括資產(chǎn)負(fù)債表預(yù)算、資本預(yù)算、投資預(yù)算、現(xiàn)金流量預(yù)算等，因此全面預(yù)算并不是單純的財(cái)務(wù)預(yù)算，它不限于財(cái)務(wù)部門(mén)的資金規(guī)劃，也不僅僅是控制支出的工具。院長(zhǎng)作為第一責(zé)任人對(duì)醫(yī)院的總體預(yù)算負(fù)責(zé)，各科科主任對(duì)本科室的預(yù)算負(fù)責(zé)，根據(jù)各個(gè)科室的不同醫(yī)療服務(wù)特征、診療程序和業(yè)務(wù)收支狀況等綜合因素予以考慮，確定工作目標(biāo)。
　　 全面預(yù)算的具體編制。預(yù)算的編制應(yīng)具有先進(jìn)性、現(xiàn)實(shí)性和科學(xué)性。醫(yī)院全面預(yù)算目標(biāo)的制定要符合實(shí)際，這有兩層含義：一是目標(biāo)制定要經(jīng)得起市場(chǎng)的考驗(yàn)，與醫(yī)院的外部環(huán)境相適應(yīng)，要有一定的彈性，增加應(yīng)變能力；二是目標(biāo)要符合醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的客觀實(shí)際，與醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)相適應(yīng)，不能過(guò)高或過(guò)低。在對(duì)醫(yī)院的外部環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境進(jìn)行摸底的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，分析疾病走勢(shì)、上年度醫(yī)院各病種統(tǒng)計(jì)資料和本地區(qū)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)資料，制定醫(yī)療預(yù)算，并根據(jù)醫(yī)療預(yù)算制定各病區(qū)和各科室預(yù)算，使醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療市場(chǎng)相銜接，體現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)利益和眼前利益相結(jié)合，提高醫(yī)療服務(wù)意識(shí)，拓展醫(yī)療市場(chǎng)，增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。全面了解醫(yī)院的人員編制、財(cái)產(chǎn)分布及使用情況，了解各醫(yī)療部門(mén)的技術(shù)力量、盈利能力、工作量情況等，并對(duì)歷年數(shù)據(jù)進(jìn)行加工、分析，以便做好經(jīng)費(fèi)預(yù)算的論證工作。收入預(yù)算是整個(gè)醫(yī)院預(yù)算的關(guān)鍵，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層根據(jù)預(yù)算年度內(nèi)發(fā)展方向以及醫(yī)院規(guī)模擬定總收入，然后對(duì)與收入配比的支出和費(fèi)用、純消耗性支出進(jìn)行規(guī)劃和測(cè)算。例如對(duì)于收入的預(yù)算可以采用因素分析法；對(duì)于與收入配比的支出和費(fèi)用的預(yù)算可以采用回歸分析法，如藥品、衛(wèi)生材料試劑支出等；對(duì)于純消耗性支出的預(yù)算可以采用定額法，如辦公費(fèi)、電話費(fèi)、交通費(fèi)和燃料費(fèi)等。
　　建立全面預(yù)算的監(jiān)督與考評(píng)激勵(lì)制度。醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)下設(shè)業(yè)績(jī)考評(píng)委員會(huì)，制訂和實(shí)施獎(jiǎng)懲制度?？己祟A(yù)算完成情況是全面預(yù)算管理工作的最終控制環(huán)節(jié)，是預(yù)算管理的一項(xiàng)重要職能，考核以下達(dá)的預(yù)算任務(wù)指標(biāo)為依據(jù)，堅(jiān)持公開(kāi)、公正、公平的原則，將考核結(jié)論與獎(jiǎng)懲措施掛鉤，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，完善全面預(yù)算管理體系。對(duì)當(dāng)期實(shí)際發(fā)生數(shù)與預(yù)算數(shù)之間存在的差異，不論是有利的還是不利的，都要認(rèn)真分析其成因，寫(xiě)明擬采取的改進(jìn)措施。通過(guò)分析出現(xiàn)差異的原因，找到管理中的強(qiáng)項(xiàng)和弱項(xiàng)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，加強(qiáng)管理。醫(yī)院可以通過(guò)考核一系列的指標(biāo)完成情況，如成本中心主要考核成本費(fèi)用的節(jié)約額、成本降低額和降低率；利潤(rùn)中心主要考核利潤(rùn)和利潤(rùn)率；投資中心主要考核投資報(bào)酬率，實(shí)行月度預(yù)考核、季度兌現(xiàn)、年度清算的辦法，獎(jiǎng)懲到位。只有通過(guò)科學(xué)合理的考核、賞懲分明的獎(jiǎng)懲，才能確保全面預(yù)算管理落實(shí)到實(shí)處。如對(duì)收入完成、費(fèi)用節(jié)省、預(yù)算編制錯(cuò)誤、預(yù)算調(diào)整次數(shù)等進(jìn)行全面的考核，作為醫(yī)院績(jī)效考核體系的重要組成部分，從而提高全面預(yù)算在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中的嚴(yán)肅性。
　　準(zhǔn)確的成本核算，可以達(dá)到強(qiáng)化預(yù)算控制，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部管理機(jī)制優(yōu)化，提高績(jī)效考核效益，最終醫(yī)院的整體效率。
　　 二、醫(yī)院如何準(zhǔn)確開(kāi)展成本核算
　　 醫(yī)院成本控制是按照經(jīng)過(guò)科學(xué)論證成本預(yù)測(cè)方案所產(chǎn)生的成本目標(biāo)和成本計(jì)劃，對(duì)構(gòu)成成本的一切耗費(fèi)，進(jìn)行嚴(yán)格的計(jì)算、分析、考核和監(jiān)督，及時(shí)提示偏差，并采取有效措施，糾正不利差異，發(fā)展有利差異，使實(shí)際成本被限制在預(yù)定的目標(biāo)范圍之內(nèi)以實(shí)現(xiàn)成本計(jì)劃目標(biāo)。成本控制可在事前、事中、事后分階段進(jìn)行，達(dá)到全過(guò)程控制。
　　 隨著醫(yī)院的管理更加注重科學(xué)化，我國(guó)醫(yī)院成本管理僅局限于對(duì)成本的分?jǐn)偤怂?，已不能適應(yīng)當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展?？?jī)效考核是醫(yī)院提高管理水平適應(yīng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的必要手段，是對(duì)醫(yī)院各科室的醫(yī)療狀況、運(yùn)營(yíng)效益、病人滿意指標(biāo)、等業(yè)績(jī)進(jìn)行定量與定性的考核、分析，作出客觀、公正的綜合評(píng)價(jià)。建立重業(yè)績(jī)、重貢獻(xiàn)，向優(yōu)秀人才、重要崗位傾斜和自主靈活的分配激勵(lì)機(jī)制。憑工作能力和績(jī)效，逐步形成以業(yè)務(wù)收支為基礎(chǔ)，質(zhì)量控制為中心，量化考核為標(biāo)準(zhǔn)和工作總量隨效益浮動(dòng)的工資分配體系，進(jìn)而有效激勵(lì)醫(yī)院?jiǎn)T工發(fā)揮最大潛力，提高醫(yī)院的公信力和競(jìng)爭(zhēng)力。
　　科室成本核算應(yīng)該是醫(yī)院實(shí)行有效經(jīng)濟(jì)管理的切入點(diǎn)，它極大地提高了醫(yī)院的節(jié)約意識(shí)和成本效益。建立符合醫(yī)院實(shí)際情況的成本核算體系，全面準(zhǔn)確的核算醫(yī)院各科室的成本。科室成本核算的內(nèi)容應(yīng)包括直接成本和間接分?jǐn)偝杀?，成本分?jǐn)偟膮⒄諛?biāo)準(zhǔn)選擇，核算單元類別的劃分等。
　　在合理的成本結(jié)構(gòu)上找到準(zhǔn)確的成本控制點(diǎn)，對(duì)臨床科室進(jìn)行盈虧分析，探討醫(yī)療小組、醫(yī)療項(xiàng)目成本核算、效益分析的方法。比如說(shuō)找到大到科室保本業(yè)務(wù)量測(cè)算，小到某個(gè)新項(xiàng)目、新設(shè)備投資的評(píng)估和效益分析。
　　
　　對(duì)全院的成本費(fèi)用狀況做深入了解，對(duì)成本核算項(xiàng)目分類進(jìn)一步細(xì)化，完善既適合醫(yī)院自身又科學(xué)可行的成本核算體系，為預(yù)算管理和財(cái)務(wù)分析提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
　　全面摸清家底，包括徹底的資產(chǎn)清查以便了解設(shè)備及其他資源的分布情況，這為以后的成本核算和成本分?jǐn)偺峁┗A(chǔ)數(shù)據(jù)。
　　確定成本核算項(xiàng)目，明確數(shù)據(jù)來(lái)源的范圍和路徑。成本核算的數(shù)據(jù)主要來(lái)自財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)和醫(yī)院前臺(tái)，來(lái)自HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性主要以HIS系統(tǒng)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的定義是否明確、正確；來(lái)自財(cái)務(wù)核算的數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確主要與財(cái)務(wù)核算的原則，比如說(shuō)財(cái)務(wù)核算是否以權(quán)責(zé)發(fā)生制為原則，能否實(shí)現(xiàn)收入支出科學(xué)配比等，這些因素都將影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，因此通過(guò)成本核算項(xiàng)目將財(cái)務(wù)核算流程與優(yōu)化成本核算流程聯(lián)系起來(lái)，通過(guò)優(yōu)化財(cái)務(wù)核算流程，才能使成本核算的數(shù)據(jù)更有說(shuō)服力。
　　成本核算是以降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本為目標(biāo)，對(duì)科室的支出實(shí)施限額、消耗分?jǐn)?、階梯扣罰等管理辦法，并進(jìn)行科室費(fèi)用的歸集和匯總，明晰科室成本項(xiàng)目及金額?？?jī)效考核目標(biāo)是醫(yī)院內(nèi)部微觀經(jīng)濟(jì)管理的重要內(nèi)容，醫(yī)院的績(jī)效考核要建立一套科學(xué)的綜合評(píng)價(jià)和目標(biāo)管理評(píng)價(jià)體系。綜合評(píng)價(jià)內(nèi)容包括科室收入結(jié)余率、每床日收入、床位使用率、危重患者搶救率和病床周轉(zhuǎn)率等指標(biāo)，選擇上述指標(biāo)主要體現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和醫(yī)療工作指標(biāo)并重的原則，分別反映出了臨床工作的經(jīng)濟(jì)效益、勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)和工作效率等情況，在設(shè)定不同權(quán)重的前提下，進(jìn)行對(duì)臨床科室的綜合評(píng)價(jià)。同時(shí)要注重對(duì)醫(yī)療收入增長(zhǎng)點(diǎn)的培育和挖掘工作，醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新是收入增長(zhǎng)的內(nèi)在動(dòng)力，醫(yī)療工作效率是提升收入增長(zhǎng)速度的關(guān)鍵。目標(biāo)管理就是選用經(jīng)濟(jì)收入增長(zhǎng)率、患者服務(wù)滿意率、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等指標(biāo)，設(shè)定最低完成率與綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)一起來(lái)考核科室的績(jī)效情況，以達(dá)到獎(jiǎng)勤罰懶的目的。對(duì)超過(guò)設(shè)定目標(biāo)的科室還應(yīng)根據(jù)不同檔次給予額外的獎(jiǎng)勵(lì)。
　　 三、將成本核算、預(yù)算管理納入績(jī)效考核指標(biāo)體系的作用
　　有利于提高經(jīng)濟(jì)效益，可以挖掘內(nèi)在潛力，充分發(fā)揮科室的主觀能動(dòng)性。有利于核算準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，變“糊涂賬”為“明白賬”；降低成本。有利于尋找新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益穩(wěn)步上升。
　　醫(yī)院管理是一項(xiàng)綜合的、復(fù)雜的、系統(tǒng)的工程，預(yù)算、成本核算、績(jī)效考核是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下醫(yī)院管理的核心和關(guān)鍵，能夠使醫(yī)院保持可持續(xù)、良性發(fā)展，增強(qiáng)醫(yī)院自身的競(jìng)爭(zhēng)能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院快速發(fā)展。
　　 （作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京 100000）（責(zé)編：賈偉）