袁博，王晨陽(yáng)，王武亮

腹腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的療效觀察

袁博，王晨陽(yáng)，王武亮

目的觀察并分析腹腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠(CSP)的療效。方法回顧性分析2000年1月—2011年7月我院收治的68例CSP患者的臨床資料及治療情況，其中37例采用腹腔鏡下切除子宮CSP(腹腔鏡手術(shù)治療組)，31例采用藥物化療(保守治療，肌肉注射甲氨蝶呤+口服米非司酮片)，并對(duì)兩組療效進(jìn)行比較。結(jié)果腹腔鏡手術(shù)治療組治愈率100%(37/37)較保守治療組治愈率90%(28/31)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.063，P＜0.05)。腹腔鏡手術(shù)治療組的血β－絨毛膜促性腺激素降至正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間及平均住院天數(shù)均低于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療CSP，安全且療效確切，可有效恢復(fù)子宮的形態(tài)和功能。

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠;腹腔鏡;保守治療

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠囊種植于剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位的子宮肌層處，是異位妊娠的一種，屬于剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來高剖宮產(chǎn)率導(dǎo)致CSP的發(fā)生率逐年增加［1］。Seow等［2］總結(jié)6年的病例發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為1/2 216，占異位妊娠的6.1%，因此引起越來越多的臨床醫(yī)師重視。但迄今為止，尚未出臺(tái)統(tǒng)一的規(guī)范治療方案。本研究回顧性分析了68例CSP患者的臨床資料，觀察保守治療和腹腔鏡手術(shù)治療的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2000年1月—2011年7月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受治療的CSP患者68例，年齡22～39歲，平均31.1歲;孕次2～5次，平均3.2次;剖宮產(chǎn)次數(shù):1次者49例，2次者19例;本次發(fā)病距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間為5個(gè)月～11年，平均5.8年。根據(jù)不同治療方法分為保守治療組31例和腹腔鏡手術(shù)治療組37例。保守治療組年齡22～31歲，平均29歲;孕次2～5次，平均2.9次;剖宮產(chǎn)次數(shù):1次者21例，2次者10例。腹腔鏡手術(shù)治療組年齡24～39歲，平均32.4歲;孕次2～5次，平均3.5次;剖宮產(chǎn)次數(shù):1次者28例，2次者9例。68例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間40～109 d，平均63.4 d;其中49例以停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血為主要癥狀，7例以停經(jīng)后腹痛為主要癥狀，12例無明顯自覺癥狀。68例患者血β－絨毛膜促性腺激素(β－HCG)檢查(參考值為0～5 U/L)均升高，為25～193 219 U/L，平均31 723 U/L。68例患者行陰道彩超檢查均提示CSP。兩組患者的年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)間具有均衡性。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療組采用單純藥物治療

肌肉注射甲氨蝶呤20 mg/d，連用5 d，同時(shí)口服米非司酮50 mg，2次/d，連服3 d。第4、7天復(fù)查血β－HCG、血常規(guī)，若1周后血β－HCG下降＜15%則繼續(xù)治療1～3個(gè)療程。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)治療組采用腹腔鏡手術(shù)下切除子宮瘢痕處妊娠常規(guī)腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)中可見子宮前壁下段膀胱腹膜反折處外凸型占位性病灶，在子宮下段肌層內(nèi)注入垂體后葉素鹽水(垂體后葉素

12 U+0.9%氯化鈉溶液50 ml)，打開膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱，單級(jí)電鉤橫梭行切開膨大的頸管前壁，清除其內(nèi)妊娠物，標(biāo)本用環(huán)鉗自陰道取出，紗布?jí)K清理宮腔及頸管，1號(hào)薇喬線連續(xù)縫合子宮肌層及膀胱子宮腹膜反折。

1.2.3 所有患者術(shù)后每周復(fù)查血β－HCG，1～2周復(fù)查陰道彩超，血β－HCG降至500 U/L以下，出院后門診隨診。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)(1)出院隨訪至血β－HCG下降至5 U/L。(2)復(fù)查陰道彩超提示宮腔內(nèi)及肌壁間無異常回聲。(3)恢復(fù)正常月經(jīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所以數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

腹腔鏡手術(shù)治療組的治愈率為100%(37/37)，與保守治療組的治愈率90%(28/31)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.063，P＜0.05);腹腔鏡手術(shù)治療組血β－HCG降至正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及住院天數(shù)與保守治療組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。

表1 保守治療組與腹腔鏡手術(shù)治療組療效對(duì)比(±s，d)Table 1 Comparison of the curative effects between the groups of conservative treatment and laparoscopy surgery

表1 保守治療組與腹腔鏡手術(shù)治療組療效對(duì)比(±s，d)Table 1 Comparison of the curative effects between the groups of conservative treatment and laparoscopy surgery

組別例數(shù)血β－HCG降至正常時(shí)間月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間住院天數(shù)3139±650±523±4腹腔鏡手術(shù)治療組378±221±38±2 t保守治療組29.56529.52520.035 P值值＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

CSP較為罕見，發(fā)病機(jī)制認(rèn)為與各種手術(shù)操作損傷子宮內(nèi)膜有關(guān)［3］。Ash等［4］認(rèn)為，瘢痕處妊娠中的絨毛可與子宮肌層結(jié)合或侵入肌層內(nèi)，也可穿過子宮肌層，由此分為兩種類型，一種植入瘢痕處向膀胱及腹腔內(nèi)生長(zhǎng)，一種向子宮腔內(nèi)或子宮頸、子宮峽部生長(zhǎng)。目前尚未出臺(tái)規(guī)范化統(tǒng)一治療方案。Fylstra等［3］認(rèn)為手術(shù)清除瘢痕處妊娠組織+修補(bǔ)術(shù)是CSP的最佳治療方案。隨著微創(chuàng)技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，腹腔鏡、宮腔鏡及宮腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)越來越多應(yīng)用在CSP的治療中［5］。本研究中腹腔鏡手術(shù)治療的患者治愈率高于保守治療的患者。

Lee等［6］最先成功完成了7例腹腔鏡下瘢痕處妊娠組織切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療CSP十分安全有效［7－8］，鏡下打開膀胱腹膜反折后直接電鉤切除妊娠物，清除完全，術(shù)后血β－HCG迅速下降，患者短時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)正常月經(jīng)，克服了保守治療后妊娠物靠自身吸收時(shí)間較長(zhǎng)的缺點(diǎn)，本研究中腹腔鏡手術(shù)治療患者的血β－HCG降至正常時(shí)間明顯低于保守治療的患者。

腹腔鏡手術(shù)術(shù)中完全切除了瘢痕部位的微小腔隙，連續(xù)縫合子宮肌層，修補(bǔ)縫合子宮缺損，較好恢復(fù)子宮形態(tài)，同時(shí)降低再次CSP可能性［9］。單純腹腔鏡下切除瘢痕處妊娠物尤其適合于妊娠物凸向子宮漿膜層生長(zhǎng)［10］。該手術(shù)需由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科醫(yī)生完成，為防止局部血流信號(hào)豐富者發(fā)生大出血，術(shù)中可先結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈，打開膀胱腹膜前先注射垂體后葉素也可減少術(shù)中出血。本文腹腔鏡手術(shù)治療37例，均完全治愈，不僅月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間較保守治療組短，而且術(shù)后1個(gè)月內(nèi)就恢復(fù)了正常月經(jīng)。腹腔鏡治療的患者其住院時(shí)間也明顯低于保守治療組。另外，腹腔鏡亦可聯(lián)合宮腔鏡進(jìn)行手術(shù)，適合于妊娠囊凸向?qū)m腔方向生長(zhǎng)的患者，對(duì)早期內(nèi)生型CSP具有良好的療效［11－12］。

綜上，腹腔鏡手術(shù)治療CSP的療效明確，不僅可達(dá)到治愈的目的，而且可有效恢復(fù)子宮形態(tài)，保留患者生育功能。但應(yīng)嚴(yán)格控制腹腔鏡手術(shù)治療指征，根據(jù)患者個(gè)體化情況選擇合適的治療方案。對(duì)于血β－HCG＜2 000 U/L，妊娠包塊＜4 cm，彩超提示瘢痕妊娠處未見明顯異常血流信號(hào)的患者，可考慮藥物化療。對(duì)于血β－HCG＜10 000 U/L，可行腹腔鏡手術(shù)治療;對(duì)于血β－HCG＞10 000 U/L，彩超提示瘢痕妊娠處血流信號(hào)豐富的患者可考慮先介入治療，再行腹腔鏡手術(shù)，可減少術(shù)中出血，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

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Effectivness of Laparoscopy in Treatment of Cesarean Scar Pregnancy

YUAN Bo，WANG Chen－yang，WANG Wuliang．Department of Obstetrics and Gynecology，the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450014，China

s】ObjectivesTo analyze the curative effects of laparoscopy on cesarean scar pregnancy(CSP)．MethodsData and treatments of 68 CSP patients admitted from January 2000 to July 2011 were analyzed retrospectively．Thirty－seven patients had CSP(CSP group)，31 had conservative treatment(CT group，given intermuscular methotrexate and oral mifepristone tablets)．The curative effects were compared between 2 groups.ResultsThe cure rate was higher in CSP group(100%)than in CT group(90%)，the difference was significant(P＜0.05)，and the time of serum β－HCG dropping to normal，of menstruation recovering to normal and average hospital stay were lower(P＜0.05)．ConclusionLaparoscopic surgery，safe and effective，recovering better the morphous and function of uterus，is an effective treatment for CSP．

Cesarean scar pregnancy;Laparoscopes;Conservation treatment

R 713.8

B

1007－9572(2012)11－3880－02

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.102

450014河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

王武亮，450014河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科;

E－mail:wangwuliang888@sina.com

2012－02－06;

2012－10－10)

(本文編輯:李晨)