王曉虹 李曉沛 李?？?/p>

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 泰安 271000)

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosalresect，EMR)已廣泛用于消化道早期癌、癌前病變及黏膜下腫物的治療。雖然EMR創(chuàng)傷小、相對(duì)安全，但有文獻(xiàn)[1]報(bào)道其術(shù)后所致的醫(yī)源性潰瘍的出血率為1.5%～24.0%。抑制胃酸分泌的藥物常用于EMR術(shù)后潰瘍的治療及出血的預(yù)防治療，PPI作用于壁細(xì)胞胃酸分泌中的關(guān)鍵酶(H+-K+-ATP酶)，使其不可逆性失活，抑酸作用比H2受體拮抗劑更有效。有研究[2]顯示，在快速提高胃內(nèi)pH值方面，PPI制劑并未顯示其優(yōu)勢(shì)。本研究我們比較了埃索美拉唑和法莫替丁治療EMR術(shù)后醫(yī)源性潰瘍的有效率。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 收集2010年11月至2011年11月進(jìn)行EMR的40例患者，其中腺瘤28例，炎性息肉5例，重度不典型增生6例，高分化腺癌1例。將患者分為埃索美拉唑組23例和法莫替丁組17例。兩組患者的性別、年齡、病變部位、病變的組織學(xué)類型等具可比性。

1.2藥物治療 患者行EMR術(shù)后，埃索美拉唑組給予埃索美拉唑40 mg靜滴每日1次，持續(xù)8周。法莫替丁組給予法莫替丁40 mg靜滴每日1次，持續(xù)2周。如患者出現(xiàn)嘔血或黑便，將給予禁食、補(bǔ)液、口服8%去甲腎上腺素治療。

1.3內(nèi)鏡評(píng)價(jià) 于EMR后1天，2周，4周，8周分別行胃鏡查，觀察并比較兩組患者EMR后潰瘍大小變化、愈合情況及有無出血。出血程度分為3級(jí)：I級(jí)為陳舊血痂粘附在潰瘍底部，無血凝塊聚集在胃腔內(nèi)；II級(jí)為新鮮的血凝塊粘附在潰瘍底部，胃腔內(nèi)有血凝塊聚集；Ⅲ級(jí)為內(nèi)鏡檢查時(shí)有活動(dòng)性出血。

2 結(jié) 果

2.1潰瘍愈合情況 EMR后1 天，埃索美拉唑組潰瘍的平均大小約21.10 mm2，法莫替丁組潰瘍的平均大小約20.28 mm2，兩組潰瘍大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2周時(shí)，埃索美拉唑組潰瘍的平均大小約4.52 mm2，法莫替丁組潰瘍的平均大小約7.95 mm2；4周時(shí)，埃索美拉唑組潰瘍的平均大小約0.8 mm2，其中18例為S1期潰瘍，法莫替丁組的潰瘍的平均大小約為3.71 mm2，其中13例為H2期潰瘍。8周時(shí)兩組潰瘍均為白色瘢痕(表1)。

表1 治療后兩組潰瘍面積變化比較(mm2)

2.2EMR術(shù)后出血情況 EMR術(shù)后1天行胃鏡檢查見埃索美拉唑組有3例患者潰瘍面有出血，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)出血分別為1，1，0；法莫替丁組有5例患者潰瘍面有出血，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)出血分別為3，2，0。埃索美拉唑組較法莫替丁組出血發(fā)生率低，但兩者比較無明顯差異(χ2=2.993，P=0.0836)。

3 討 論

EMR治療早期癌、癌前病變的5年生存率與外科手術(shù)相仿，并能減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)創(chuàng)傷，保持消化道的完整性，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。EMR的主要并發(fā)癥是出血及術(shù)后所形成的潰瘍，特別是近幾年發(fā)展的內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(ESD)，出血率高于傳統(tǒng)EMR。因此，預(yù)防EMR后出血，治療醫(yī)源性潰瘍是術(shù)后并發(fā)癥的重要處理措施。抑制胃酸，提高胃內(nèi)pH值可促進(jìn)血液凝固，促進(jìn)出血部位血小板聚集，胃蛋白酶在pH值小于5時(shí)能被激活，并加速血凝塊的溶解[3]。本實(shí)驗(yàn)通過給予EMR術(shù)后患者埃索美拉唑或法莫替丁治療，比較發(fā)現(xiàn)埃索美拉唑在預(yù)防術(shù)后出血方面與法莫替丁無明顯差別，但這一結(jié)論可能與樣本量較小有關(guān)。

埃索美拉唑具有以下特點(diǎn): ①其次磺酰胺的活化形式?jīng)Q定了藥物到達(dá)壁細(xì)胞的濃度大大增加,因而其抑酸能力更快更強(qiáng); ②其抑制胃酸分泌可維持更長時(shí)間; ③由于埃索美拉唑在藥物代謝通路中CYP2C19 藥物酶依賴性減少,而對(duì)CYP3A4 藥物酶的代謝途徑增加,故能減慢藥物的代謝，從而在大范圍的患者中均可達(dá)到有效的抑酸[4-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，埃索美拉唑組較法莫替丁組對(duì)于術(shù)后醫(yī)源性潰瘍的愈合、修復(fù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。

EMR術(shù)后潰瘍是一種醫(yī)源性潰瘍，盡管其特點(diǎn)還沒有完全清楚，但有研究認(rèn)為這種類型的潰瘍比消化性潰瘍愈合快，較少復(fù)發(fā)[7]。由于本研究樣本量有限，兩組患者術(shù)后出血的發(fā)生率并無明顯差異，下一步研究需擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)一步區(qū)分不同部位、大小術(shù)后出血發(fā)生率有無差異。

[1] Soetikno RM, Gotoda T, Nakanishi Y, et al．Endoscopic mucosal resection[J]．Gastrointest Endosc,2003,57:567-579．

[2] Chassany O, Bergmann JF, Simoneau G, et al．The comparative effects of single intravenous doses of cimetidine, ranitidine, fomotidine, and omeprazole on intragastric pH[J]. Curr Ther Ras Clin Exp, 1996,57:159-169．

[3] Yacyshyn BR ,Thomson AB．Critical review of acid suppression in nonvariceal，acute，upper gastrointestinal bleeding[J]．Dig Dis，2000,18:117-128．

[4] Hassa-Alin M,Andersson T,Brelberg E,et al. Pharmacokinetic study of esomeprazole of the oral and intravenous administration of single and repeated doses to healthy subjects[J].Eur J Clin Pharmacol,2000,56 (9210) :665.

[5] Simon B, Muller P, Pascu O, et al.Intra esophageal pH profiles and pharmacokinetics of pantoprazole and esomeprazole: across over study in patients with gastro-esophageal reflux disease[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol,2003, 15(7): 791-799.

[6] Lind T, Pydlerg L, Kyleback A, et al. Esomeprazole provides improved acid control vs omeprazole in patients with symptoms of gastro-esophageal reflux disease[J].Aliment pharmacol,2000 ,14 (7) :861.

[7] Hashimoto T，Adachi K．Changes in gastric mucosal blood flow during healing of EMR-induced ulcer：comparison with peptic ulcer[J]．Dig Endosc,1997,9:127-131．