辛海威,方秀才

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科,北京 100730）

1 臨床資料

1.1 癥狀與體征

患者,女性,76歲,因便秘3年、加重1年就診。3年前無(wú)誘因出現(xiàn)干球狀大便,1次/日,排便時(shí)有肛門直腸堵塞感,重度排便費(fèi)力,排便不盡感。自行口服蘆薈膠囊、乳果糖等藥物治療,服藥后癥狀可以緩解,停藥后便秘重現(xiàn)。近 1年癥狀加重,伴腹脹,無(wú)腹痛,服藥無(wú)效。遂每日直腸內(nèi)灌入溫水500 ml輔助排便。查體: 一般情況可,心肺無(wú)異常。腹平軟,未見(jiàn)胃腸型和胃腸蠕動(dòng)波,無(wú)壓痛,肝脾肋下未及,未及腹部包塊,腸鳴音正常。肛診未及直腸腫物,指套無(wú)染血,縮肛和力排功能正常。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

糞便常規(guī)和潛血、血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能正常; 空腹血糖 5.9 mmol/L,餐后 2小時(shí)血糖 7.2 mmol/L,糖化血紅蛋白 5.7%,甲狀腺功能正常; 癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）、癌抗原19-9（carbohydrate antigen19-9,CA19-9）、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein,AFP）、癌抗原125（carbohydrate antigen125,CA125）無(wú)異常。腹部超聲未見(jiàn)異常; 結(jié)腸鏡見(jiàn)乙狀結(jié)腸直徑3 mm小息肉,結(jié)腸黏膜活檢病理為慢性炎癥。全胃腸通過(guò)時(shí)間（gastrointestinal transit time,GITT）檢測(cè): 48 h標(biāo)志物排出0%（參考值為＞90%）,55%位于直腸乙狀結(jié)腸以上（參考值為＜30%）,45%位于直腸乙狀結(jié)腸以下,提示患者結(jié)腸傳輸延緩。肛門直腸測(cè)壓（anorectal manometry,ARM）:肛管最大靜息壓47.3 mmHg（正常值為110～180 mmHg；1mmHg＝0.133kPa）,最大縮榨壓 181.1 mmHg（正常值為≥125 mmHg）,肛門直腸反射正常; 直腸最初感覺(jué)30 ml（正常值為10 ml）,便意感170 ml（正常值為80～150 ml）,最大耐受量 320 ml（正常值為 200～350 ml）。結(jié)果提示肛管最大靜息壓低,直腸感覺(jué)功能異常。診斷: 功能性便秘。

2 治療經(jīng)過(guò)及隨診

與患者分析、討論引起便秘的原因以及目前肛門直腸的功能狀態(tài),告知患者如長(zhǎng)期灌腸會(huì)進(jìn)一步損傷肛門直腸功能,藥物可以幫助恢復(fù)腸道功能,藥物治療的同時(shí)須培養(yǎng)便意、提肛訓(xùn)練,對(duì)恢復(fù)正常的排便生理十分重要。建議患者停用灌腸,如3日不排便可以使用開(kāi)塞露; 囑每日記錄排便情況,口服小麥纖維素顆粒10 g,每日2次。

2周后隨診: 患者能堅(jiān)持記錄每日排便情況,已逐步停用灌腸,但每次排便均需開(kāi)塞露輔助。指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)治療的初步效果,鼓勵(lì)停用開(kāi)塞露。4周后隨診: 已停用開(kāi)塞露,能堅(jiān)持提肛訓(xùn)練,并注意培養(yǎng)便意、規(guī)律排便,每日有1次自主排便,糞便性狀為成形便,排便費(fèi)力減輕。小麥纖維素顆粒服用8周后減量為10 g,每日1次,4周后停藥。停藥2周后隨診,患者每日均有自主排便。

3 討 論

老年人功能性便秘與腸道生理功能下降、運(yùn)動(dòng)減少、進(jìn)食蔬菜量減少等有關(guān),也于老年人常合并慢性疾病、長(zhǎng)期服用大量藥物有關(guān)[1]。許多老年人認(rèn)為必須每日、足量排便才算正常,為此反復(fù)如廁,濫服瀉劑,甚至依賴灌腸刺激排便。中國(guó)慢性便秘診治指南[2]主張對(duì)慢性便秘（其中大多數(shù)屬于功能性便秘）的處理采用個(gè)體化的綜合治療,包括去除原因,調(diào)整患者心理狀態(tài),推薦合理膳食結(jié)構(gòu),建立正確排便習(xí)慣,規(guī)范使用瀉劑等。藥物選擇要考慮藥效、安全性以及效價(jià)比,遵循從膳食纖維至滲透性瀉劑進(jìn)行選擇,必要時(shí)選用促動(dòng)力劑,避免長(zhǎng)期使用刺激性瀉劑; 開(kāi)塞露、灌腸只限于作為糞便嵌塞、危重癥患者合并便秘的臨時(shí)性處理措施,不能作為便秘的長(zhǎng)期治療手段。不少老年患者,將開(kāi)塞露、灌腸作為“最快捷、最有效”的治療措施,殊不知長(zhǎng)期灌腸進(jìn)一步損傷了肛門直腸的感覺(jué)、排便反射功能,使便秘更加嚴(yán)重、頑固。對(duì)老年便秘患者,醫(yī)生要耐心幫助他們分析便秘的原因,指導(dǎo)他們調(diào)整飲食、在藥物治療的同時(shí)逐漸訓(xùn)練、恢復(fù)正常的排便生理; 對(duì)長(zhǎng)期依賴刺激性瀉劑（如酚酞）、開(kāi)塞露、灌腸的頑固性便秘患者,醫(yī)師要幫助患者制定切實(shí)可行的“戒斷”方案,過(guò)渡至規(guī)范化治療。

該患者老年發(fā)病,病程3年,便秘癥狀突出,主要表現(xiàn)為糞便干硬、排便費(fèi)力,無(wú)明顯警報(bào)征象,進(jìn)一步檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病和代謝性疾病,考慮其為功能性便秘。鑒于其便秘癥狀嚴(yán)重,應(yīng)行進(jìn)一步檢查了解引起便秘的病理生理學(xué)機(jī)制。GITT和 ARM 結(jié)果顯示,結(jié)腸傳輸有延緩,無(wú)肛門直腸不協(xié)調(diào)性排便,肛門直腸感覺(jué)功能異常與患者長(zhǎng)期使用灌腸有關(guān)。檢查結(jié)果表明,患者結(jié)直腸肛門功能異常并不嚴(yán)重,其便秘癥狀突出與患者對(duì)疾病過(guò)度關(guān)注、擔(dān)心有關(guān)。因此,向老年患者積極普及慢性便秘的常識(shí),糾正他們的不正確認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)方式,也是防治便秘的關(guān)鍵舉措之一。

[1]Bouras EP,Tangalos EG.Chronic constipation in the elderly[J].Gastroenterol Clin North Am,2009,38(3): 463-480.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組,外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.中國(guó)慢性便秘診治指南(2007,揚(yáng)州)[J].中華消化雜志,2007,27(9): 619-622.