隋金華 袁靜

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院急救中心，066100)

橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis，RM)是指各種原因引起的橫紋肌細(xì)胞急性破壞和溶解，從而導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、低血容量、代謝性酸中毒、凝血障礙以及肌紅蛋白(Mb)尿性腎損傷等一系列病變的綜合征。肌紅蛋白是橫紋肌內(nèi)的一種重要成分，正常情況下僅極少量進(jìn)入血液，每克橫紋肌含肌紅蛋白4 mg。當(dāng)肌肉損傷嚴(yán)重，肌紅蛋白大量釋放，血漿濃度超過(guò)15 mg/L時(shí)，超出血漿的結(jié)合能力，肌紅蛋白從腎小球?yàn)V過(guò)進(jìn)入腎小管，可引起腎小管堵塞和急性腎損傷。高強(qiáng)度軍事訓(xùn)練是中暑及橫紋肌溶解常見(jiàn)原因，患者易并發(fā)急性腎功能衰竭(acute renal failure，ARF)甚至多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[1]。該病比較少見(jiàn)，容易引起誤診，延誤治療。2011年6月，我科接診1例在5 km越野賽后快速發(fā)生橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭的危重患者，經(jīng)過(guò)23 d的治療與精心護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，29歲，主因5 km越野后意識(shí)障礙5 h，高熱、四肢抽搐3 h，由急診收入ICU住院治療，入院時(shí)查體：T 38.4 ℃，P 134次/min，BP 115/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，R 56次/min，患者處于昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3 mm，對(duì)光反射靈敏，壓眶反射存在。輔助檢查：肌酐211 μmol/L，尿酸1 677.0 mmol/L，肌酸激酶(CK)790 IU/L，CK-MB 74 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48 IU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶27 IU/L。血?dú)夥治鍪荆憾趸伎偭?7 mmol/L，pH值6.823，動(dòng)脈血二氧化碳分壓95.2 mmHg，氧分壓180 mmHg，白細(xì)胞19.20×109/L，血小板200×109/L。病人入院第2天，血小板進(jìn)行性減少至46×109/L，D-二聚體285 μg/L，凝血功能差，提示病人出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，即給予補(bǔ)充血小板，新鮮血漿補(bǔ)充凝血因子，第6天，血小板上升至正常最低值，大便潛血正常，第23天，生命體征平穩(wěn)，各種檢驗(yàn)結(jié)果基本正常，病情逐漸好轉(zhuǎn)，1個(gè)月后患者出院。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察生命體征 密切觀察病人的神志、瞳孔、呼吸、血壓、心率、心律、中心靜脈壓、尿量的變化，每15～30 min測(cè)量1次?？刂企w溫，早期給予頭置冰帽，四肢大血管處放置冰袋及冰毯降溫，并輔以酒精擦浴，每30 min測(cè)量體溫下降情況，防止凍瘡的發(fā)生。注意皮膚護(hù)理，出汗較多時(shí)，及時(shí)更換床單被罩，保持床單位舒適整潔。

2.2 機(jī)械通氣的護(hù)理 記錄使用呼吸機(jī)的相關(guān)參數(shù)設(shè)置，每班檢查氣管插管的刻度及是否固定良好，呼吸道有無(wú)痰液以及患者有無(wú)缺氧、發(fā)紺征象。保持患者頭后仰，以減少管徑對(duì)咽喉的壓迫，適當(dāng)約束病人防止自行拔管。及時(shí)清除氣道及口腔分泌物，掌握正確的吸痰方法，吸痰前后給予吸純氧2～3 min。痰液黏稠時(shí)可間斷霧化吸入，吸痰前用生理鹽水滴入氣道內(nèi)，也可用生理鹽水250 mL+沐舒坦150 mg在吸痰前滴入氣管內(nèi)，不但能稀釋痰液，還有解痙、消炎的功能。做好口腔護(hù)理，觀察口腔內(nèi)有無(wú)真菌感染。及時(shí)添加濕化罐內(nèi)蒸餾水，溫度適宜(30～37℃)。如發(fā)現(xiàn)有異常情況立即報(bào)告醫(yī)師并按要求作好記錄。保持呼吸道通暢，聽(tīng)診呼吸音1次/班，根據(jù)需要給予吸痰。

2.3 疼痛的護(hù)理 疼痛作為第五生命體征，應(yīng)密切觀察患者的疼痛評(píng)分，在鎮(zhèn)靜的時(shí)候不忘鎮(zhèn)痛治療，減輕病人的疼痛[2]?；颊咧髟V雙下肢脹痛及上肢麻木，保持病人肢體處于功能位，最大程度地減輕體位不適造成的疼痛。

2.4 皮膚的護(hù)理 因患者呼吸機(jī)輔助通氣及攜帶各種管路，為防止脫管現(xiàn)象的發(fā)生，患者肢體、軀體處于活動(dòng)受限狀態(tài)，易發(fā)生壓瘡。壓瘡的發(fā)生給病人增加痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更嚴(yán)重者發(fā)生感染甚至危及生命[3]。護(hù)理時(shí)做好“七勤”，消除發(fā)生壓瘡的誘因，使用約束帶期間要定期檢查松緊是否適宜。妥善固定氣管插管、胃管，使用膠布加寸帶固定，松緊以可以容納1個(gè)手指為宜，固定好后用敷料或紗布?jí)|放于兩側(cè)口角處加以保護(hù)，最后用3M貼膜分別貼于兩側(cè)口角處，將敷料和帶子固定于患者面部[4]，預(yù)防壓瘡性口炎及口鼻周圍皮膚損傷。避免按摩疼痛部位及扣背，翻身時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，以減少對(duì)肌肉的刺激，避免加重肌肉損傷。同時(shí)為了防止血栓形成及肺栓塞，后期還要注意適當(dāng)加強(qiáng)下肢的輔助運(yùn)動(dòng)?；颊邔?duì)肌肉酸痛較敏感，給予臥氣墊床，側(cè)臥位和平臥位交替進(jìn)行，翻身前先取得患者的同意和配合，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推動(dòng)作[5]，受壓部位皮膚給予壓瘡貼保護(hù)。此患者血小板下降，凝血功能較差，各穿刺部位拔除針頭后按壓時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。

2.5 管道的護(hù)理 此患者病情危重，同時(shí)使用呼吸機(jī)管道、胃管、尿管、鎖骨下靜脈置管、透析管路以及靜脈留置針液路。護(hù)理時(shí)要確保各種管道固定良好、通暢，加強(qiáng)觀察置管處及穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液，避免管道脫出、堵塞、受壓及扭曲。對(duì)氣管插管的病人在做口腔護(hù)理前，檢查氣囊充氣是否良好，保持氣囊壓力在15～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，以防誤吸。評(píng)估病人體位變化，頭部、四肢的活動(dòng)度，給患者更換體位時(shí)，注意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管道，以防拉出氣管導(dǎo)管。胃管、尿管每月更換1次，做好尿管護(hù)理，每日消毒尿道口并進(jìn)行膀胱沖洗2次，每日更換尿袋。鎖骨下靜脈置管處每日消毒并更換敷料1次，發(fā)現(xiàn)污染及時(shí)更換。

2.6 重視感染的護(hù)理 降低患者感染的機(jī)會(huì)，注意吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。每3 d更換1次呼吸機(jī)管道，協(xié)助醫(yī)師做痰細(xì)菌培養(yǎng)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣患者常見(jiàn)且較特殊的醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎，已成為導(dǎo)致院內(nèi)感染的第二位常見(jiàn)原因，因此從護(hù)理的角度我們應(yīng)提高重視，積極防范。我們給予患者床頭抬高30°，保持呼吸道通暢，嚴(yán)格口腔護(hù)理，對(duì)于難以擦洗的部位進(jìn)行口腔沖洗，尤其是雙頰部和口咽部?jī)蓚€(gè)易殘留污垢和細(xì)菌的部位，有效去除口腔黏膜及牙間隙附著的食物殘?jiān)⑻叼?、血痂及口腔黏膜脫落的?xì)胞等。呼吸機(jī)管道中的冷凝水是高污染物質(zhì)，收集瓶中的冷凝液反流進(jìn)入濕化瓶或直接流入下呼吸道，也是重要的致病菌侵襲途徑，我們用專用的冷凝水收集瓶將其收集、消毒后統(tǒng)一傾倒。按要求及時(shí)更換呼吸機(jī)管路及細(xì)菌過(guò)濾器。

2.7 腎功能衰竭的護(hù)理 詳細(xì)記錄24 h出入量，保證每小時(shí)尿量不少于50 mL，隨時(shí)記錄尿量并根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度。嚴(yán)密觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，每次小便留下標(biāo)本，并與前一次標(biāo)本進(jìn)行尿色對(duì)比，及早從尿量和尿色的變化上發(fā)現(xiàn)腎功能的變化。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出，早期特別是在腎功能尚未出現(xiàn)衰竭以前就積極行血液凈化治療是成功搶救橫紋肌溶解癥的關(guān)鍵[6]。對(duì)此患者行24 h不間斷床邊CRRT治療，清除炎性介質(zhì)及血液中的毒物，協(xié)助恢復(fù)腎功能。經(jīng)過(guò)有效的治療，患者的尿液顏色由濃茶色逐漸變?yōu)榈S色。

2.8 心理護(hù)理 患者及家屬入院前對(duì)本病均不了解，做好患者家屬的工作，以成功病例鼓勵(lì)家屬，消除緊張情緒及恐懼心理，取得充分理解，積極配合治療?；颊咔逍押?，加強(qiáng)與患者的溝通，鼓勵(lì)其說(shuō)出心中不適，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，取得患者的信任，使其積極面對(duì)人生，正確認(rèn)識(shí)疾病，加強(qiáng)陪護(hù)，減少患者的焦慮情緒。

[1]劉全中，楊月花.5公里越野中暑患者橫紋肌溶解并發(fā)急性腎衰竭24例臨床分析[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，20(7)：573.

[2]王慧.一例橫紋肌溶解綜合癥的搶救與護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息：中旬刊，2011，24(7)：3452.

[3]張?zhí)对拢S麗君.信息化技術(shù)優(yōu)化門(mén)急診輸液室工作流程和管理[J].護(hù)理研究，2007，21(11)：2990-2991.

[4]梁瀟，王平.氣管插管固定方法的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志，2009，9(5)：29-30.

[5]鄭蓉.運(yùn)動(dòng)過(guò)度致橫紋肌溶解癥患者的護(hù)理[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2010，19(5)：899.

[6]彭侃夫，吳雄飛，孫巖，等.連續(xù)性血液凈化治療對(duì)橫紋肌溶解癥搶救的臨床研究[J].中國(guó)血液凈化，2007，6(2)：67-70.