劉麗杭

(中南大學(xué)公共管理學(xué)院,湖南長(zhǎng)沙,410083)

為了提高衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效，世界衛(wèi)生組織(WHO2000)提倡衛(wèi)生服務(wù)從消極性購(gòu)買模式——簡(jiǎn)單的回顧性支付——轉(zhuǎn)移到積極的戰(zhàn)略性購(gòu)買模式的改革策略 。[1]實(shí)際上，政府購(gòu)買模式在國(guó)際衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，已經(jīng)具有一些成功的經(jīng)驗(yàn)。我國(guó)在2005年就開始在基層試點(diǎn)政府購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)。本研究通過系統(tǒng)解析國(guó)際有典型意義的基本衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買模式及經(jīng)驗(yàn)，探討我國(guó)目前購(gòu)買中存在的問題，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，以尋求適合我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展水平的基本衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買模式。

一、 國(guó)際衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買的基本環(huán)節(jié)

世界各國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買[2?5]，主要涉及以下幾個(gè)方面的問題。

(一) 用什么購(gòu)買

即基本醫(yī)療服務(wù)的籌資來源。國(guó)際基本醫(yī)療服務(wù)的籌資主要有兩種方式：第一種是完全來自于政府的稅收。在提供覆蓋全民的基本醫(yī)療服務(wù)的90個(gè)國(guó)家中有 56個(gè)籌資來源完全來自于政府的稅收，占 64%，其中澳大利亞、英國(guó)、新西蘭主要來自聯(lián)邦政府(中央政府)的稅收，而瑞典主要來自市、縣、區(qū)的稅收。第二種基本醫(yī)療服務(wù)的籌資來源是國(guó)家稅收與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資相結(jié)合，有27個(gè)國(guó)家屬于此種籌資來源，約占所有實(shí)現(xiàn)全民覆蓋國(guó)家的31%。如：法國(guó)、德國(guó)、丹麥、荷蘭、日本、韓國(guó)。從不同收入國(guó)家看，無論是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的高收入國(guó)家還是低收入國(guó)家，采取稅收為主的籌資模式國(guó)家所占比重都是最高的。實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的國(guó)家主要是高收入和中高收入國(guó)家。

(二) 為誰購(gòu)買

政府通過稅收籌資，或稅收籌資加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)等方式為其居民和保險(xiǎn)計(jì)劃所覆蓋的人群來購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)；在基本醫(yī)療服務(wù)的籌資來源為國(guó)家稅收和社會(huì)醫(yī)療籌資相結(jié)合的國(guó)家，主要通過稅收方式為低收入人群(貧困者)來購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)。

(三) 購(gòu)買什么

即基本醫(yī)療服務(wù)覆蓋的范疇。大部分國(guó)家的基本醫(yī)療服務(wù)均包括了初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，二級(jí)醫(yī)療服務(wù)，藥品，門診服務(wù)，部分住院服務(wù)等方面。在澳大利亞，其基本醫(yī)療服務(wù)包還包括了居家護(hù)理服務(wù)；在瑞典，丹麥和英國(guó)等國(guó)家的基本醫(yī)療服務(wù)包還包括了康復(fù)保健服務(wù)；在丹麥、荷蘭、日本和韓國(guó)等國(guó)家的基本醫(yī)療服務(wù)包還包括了部分牙科保健服務(wù)。當(dāng)然，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，以及衛(wèi)生保健服務(wù)計(jì)劃的完善，各國(guó)的基本醫(yī)療服務(wù)包所包括的內(nèi)容與范圍也在不斷增加。

(四) 誰來購(gòu)買

澳大利亞、法國(guó)、德國(guó)、荷蘭、日本、韓國(guó)、波蘭和匈牙利等國(guó)家的基本醫(yī)療服務(wù)主要由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(疾病基金)作為購(gòu)買方，并建立了相關(guān)的制度(計(jì)劃)與管理組織；而在英國(guó)、丹麥、新西蘭和荷蘭等國(guó)家主要是各級(jí)政府或政府的部門機(jī)構(gòu)——由衛(wèi)生局來購(gòu)買；在美國(guó)，購(gòu)買者多為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司及相關(guān)機(jī)構(gòu)。

(五) 誰是提供方

基本醫(yī)療服務(wù)的提供者主要包括公立與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全科醫(yī)生(或自由執(zhí)業(yè)者)，除英國(guó)只允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為提供者外，其他國(guó)家均允許私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生作為提供者來提供基本醫(yī)療服務(wù)，而且在法國(guó)、德國(guó)、丹麥、荷蘭、日本、韓國(guó)和美國(guó)的提供者中，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)體執(zhí)業(yè)醫(yī)師所提供基本醫(yī)療服務(wù)就超過了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在德國(guó)一項(xiàng)研究顯示：醫(yī)院的性質(zhì)，以及提供者的屬性(是否自由執(zhí)業(yè)?)對(duì)購(gòu)買服務(wù)的效果沒有什么影響，居民也不太關(guān)心提供者機(jī)構(gòu)或個(gè)人的性質(zhì)，而主要關(guān)心自己所得到服務(wù)的質(zhì)量。

(六) 如何購(gòu)買

購(gòu)買者利用契約來明確所提供服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量，以及支付方式。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體制，包括所有權(quán)形式、自主程度和決策權(quán)的大小，以及他們所處的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)類型等都會(huì)影響簽約的行為和支付方式。在一些高度集權(quán)的管理體制的國(guó)家，垂直性管理模式取代了契約關(guān)系。而主動(dòng)和積極的簽約方式在上個(gè)世紀(jì)90年代才在部分歐洲國(guó)家得到真正發(fā)展。在英國(guó)、瑞典、荷蘭和澳大利亞等國(guó)家，其初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)是與全科醫(yī)生簽訂契約，基于所覆蓋的人群和居民的健康狀況與需求來明確所提供服務(wù)的數(shù)量，采取逐步從回顧性的補(bǔ)償方式(按項(xiàng)目服務(wù)支付)向總額預(yù)付方式的轉(zhuǎn)變(一些西歐和北歐國(guó)在逐步實(shí)施總額預(yù)付與基于DRG/病例組合預(yù)付方式的混合模式)；同時(shí)，逐步引入基于績(jī)效考核為目標(biāo)的購(gòu)買契約。如法國(guó)通過契約規(guī)范了醫(yī)院的責(zé)任與義務(wù)(包括可以開展的醫(yī)療項(xiàng)目、服務(wù)質(zhì)量、社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益等)，以及區(qū)域醫(yī)院的籌資與支付方式；丹麥則明確了契約目標(biāo)(制定了比較詳細(xì)的活動(dòng)、服務(wù)和質(zhì)量目標(biāo))，以及質(zhì)量保證計(jì)劃等；荷蘭建立了醫(yī)院的支付與目標(biāo)績(jī)效掛鉤等方面的制度。

二、 國(guó)際衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買的特點(diǎn)與經(jīng)驗(yàn)

(一) 國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體制決定購(gòu)買模式

購(gòu)買模式的多樣性是不同社會(huì)，經(jīng)濟(jì)及文化作用綜合反映的結(jié)果，所存在的差異，主要在于各國(guó)家不同的公?私所有制形式的存在，以及所覆蓋人群的范圍與保障水平，管理體制與社會(huì)責(zé)任等方方面面交叉在一起。在垂直維度上，比較高度集中的宏觀層次上購(gòu)買行為主要出現(xiàn)在東歐國(guó)家，但這些國(guó)家也正在被更加分散的不同層次的購(gòu)買行為所取代；中觀層次的購(gòu)買行為主要出現(xiàn)在以社會(huì)健康保險(xiǎn)為主體的國(guó)家如捷克共和國(guó)、法國(guó)、德國(guó)和荷蘭，以及以州(省)級(jí)政府為基礎(chǔ)的購(gòu)買行為主要是在意大利和西班牙等國(guó)；基于社區(qū)和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)購(gòu)微觀層次購(gòu)買行為主要以北歐國(guó)家為主體(如英格蘭)，盡管其購(gòu)買的范圍比較小，但也是一個(gè)引起衛(wèi)生政策制定者感興趣的模式。在水平維度上，購(gòu)買者主要是根據(jù)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的性質(zhì)來進(jìn)行運(yùn)作。盡管出現(xiàn)了很多基于市場(chǎng)機(jī)制的改革模式，但購(gòu)買者組織之間的競(jìng)爭(zhēng)并不太多，程度也不高。只有在德國(guó)和荷蘭，競(jìng)爭(zhēng)已經(jīng)發(fā)展到了一定的程度。在其他國(guó)家，衛(wèi)生服務(wù)的空間壟斷是中觀和微觀層次產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)的主要障礙。[6]

(二) 消極購(gòu)買正向積極的戰(zhàn)略性購(gòu)買轉(zhuǎn)型

被動(dòng)購(gòu)買僅僅只是作為提供者的“收銀員”而存在，盡管購(gòu)買者為提供者支付了資金，但是卻不能選擇支付方式與供給者，也不能對(duì)服務(wù)與產(chǎn)品的有效性或效率進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)，仍然維持傳統(tǒng)的資源配置模式；相反，戰(zhàn)略購(gòu)買則是通過明確購(gòu)買內(nèi)容，購(gòu)買方式，購(gòu)買對(duì)象，以及長(zhǎng)期連續(xù)的信譽(yù)調(diào)查等方式來選擇最好的提供者和支付方式，以促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行績(jī)效的改善(WHO2000)。[1]從國(guó)際衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域購(gòu)買服務(wù)的發(fā)展進(jìn)程來看，采取和實(shí)施戰(zhàn)略性購(gòu)買的改革措施與進(jìn)程并不一致。有些國(guó)家已經(jīng)將戰(zhàn)略性購(gòu)買的基本原理引入到了衛(wèi)生改革過程中，還有一些國(guó)家則只是局限在某一地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，如德國(guó)，就已經(jīng)開始引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和新公共管理方法來規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買與提供者組織，而且對(duì)荷蘭和俄聯(lián)邦等國(guó)家也產(chǎn)生了一定的影響；而傳統(tǒng)的消極性購(gòu)買模式或者形式上的購(gòu)買仍然在一些國(guó)家占有主導(dǎo)地位，即便在歐洲國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買模式的發(fā)展過程中，其競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制還是十分有限。[2, 4]

(三) 衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買的雙重效應(yīng)

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)以合同方式購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)存在異議。爭(zhēng)議點(diǎn)主要在合同購(gòu)買的交易成本比政府直接舉辦要高，集權(quán)管理體制可以降低交易成本，但是，對(duì)運(yùn)行效率的激勵(lì)作用則比較弱。在英國(guó)契約制的管理成本占契約總值的 7%，監(jiān)督契約的成本比直接提供服務(wù)的監(jiān)督成本高 30%；[7]而在美國(guó)高達(dá)20%。[8]世行的研究報(bào)告卻證明“簽訂合同不一定比政府提供同樣的醫(yī)療服務(wù)成本更高。對(duì)巴基斯坦、孟加拉國(guó)、印度和柬埔寨的研究都證明了這一點(diǎn)”。[9]WHO的研究結(jié)論指出締結(jié)和執(zhí)行合同可能存在明顯的交易成本，這種交易成本實(shí)際上是公共部門管理合同的能力的體現(xiàn)。通過直接舉辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式提供基本醫(yī)療服務(wù)同樣存在交易成本，這種成本可能來自對(duì)員工和產(chǎn)出質(zhì)量的監(jiān)督，也可能來自科層制管理方式和政治干預(yù)。[1]目前，實(shí)施此項(xiàng)改革的國(guó)家都試圖通過各種途徑來估計(jì)合同購(gòu)買的成本。但是，實(shí)踐證明這個(gè)成本基本是不可能量化的。[10]盡管如此，一些國(guó)家都在探索可能發(fā)生交易費(fèi)用的幾個(gè)方面來盡力避免或降低交易費(fèi)用。如在衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買模式中采取了管辦分離等措施，到90年代，“合作”一詞代替了“競(jìng)爭(zhēng)”，購(gòu)買者和提供者對(duì)話的增加，強(qiáng)化了買賣雙方的長(zhǎng)期合作關(guān)系，以及衛(wèi)生服務(wù)資源的有效整合，雙方的合作關(guān)系是建立在相互信任的基礎(chǔ)上，從而能夠明顯地控制其交易成本。[7]在柬埔寨，從簽約、采購(gòu)及監(jiān)管方面考慮，合同外包也存在一個(gè)規(guī)模經(jīng)濟(jì)問題，一般要求服務(wù)所覆蓋的轄區(qū)人口不少于50萬人，外包合同更傾向于采用以結(jié)果或產(chǎn)出為基礎(chǔ)的方式，因?yàn)檫@種方式在成果計(jì)量和監(jiān)測(cè)上更加便利。[11]英國(guó)的經(jīng)驗(yàn)是建立長(zhǎng)期的運(yùn)營(yíng)合同、使合同內(nèi)容簡(jiǎn)單化、共享文件的標(biāo)準(zhǔn)形式，以及注重對(duì)重要事宜的監(jiān)測(cè)可以保持低水平的交易成本。

(四) 購(gòu)買不僅需要技術(shù)，而且還有政治選擇

一是管理體制。在一些轉(zhuǎn)型的東歐國(guó)家由免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)逐步轉(zhuǎn)向社會(huì)健康保險(xiǎn)方案的購(gòu)買模式，不可避免其傳統(tǒng)體制對(duì)其運(yùn)行效果所產(chǎn)生的影響。[12?13]而即便在中觀層次的國(guó)家如在意大利，旨在引入內(nèi)部市場(chǎng)的改革由于購(gòu)買者與提供者沒有完全分離而沒有完全實(shí)現(xiàn)，地方衛(wèi)生部門繼續(xù)保持購(gòu)買者和提供者一體化模式。雖然已經(jīng)規(guī)定了契約要求，許多教學(xué)醫(yī)院也采取了具有獨(dú)立地位的信托機(jī)構(gòu)，但是購(gòu)買者很少能夠與所希望的提供者簽訂契約，許多地方衛(wèi)生部門對(duì)直接管理醫(yī)院的依賴?yán)^續(xù)阻礙著改革的進(jìn)程，契約只是僅限于少數(shù)地區(qū)試點(diǎn)。二是利益博弈。體現(xiàn)在買方、提供方、需方多重代理關(guān)系中。早期經(jīng)驗(yàn)表明，修改集體契約是一個(gè)艱難的過程。在德國(guó)，2003年有學(xué)者提出，應(yīng)該讓社會(huì)健康保險(xiǎn)基金自由選擇提供者，并從集體契約方式中分離出來，并建議在專家門診引入選擇性契約機(jī)制。但是由于醫(yī)師協(xié)會(huì)的反對(duì)，這些建議并沒有生效；直到2004年，選擇性契約機(jī)制才得以進(jìn)一步。[2,4]

(五) 合同管理是實(shí)行衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買的關(guān)鍵問題

亞洲開發(fā)銀行總結(jié)了合同外包必具備五個(gè)方面要素：首先是購(gòu)買方要有足夠的設(shè)計(jì)和管理合同的能力。第二，要在潛在的服務(wù)提供商中間開展競(jìng)爭(zhēng)。第三，合同中要規(guī)定明確的績(jī)效指標(biāo)。這些指標(biāo)包括：提供服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量要求；目標(biāo)人群對(duì)合同服務(wù)的使用情況等。第四，購(gòu)買方必須對(duì)供應(yīng)商所提供的服務(wù)定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估。第五，要將合同付款同供應(yīng)商的績(jī)效直接掛勾。[11]國(guó)際上，在將公共衛(wèi)生干預(yù)活動(dòng)外包方面有一些成功的例子，如瘧疾控制計(jì)劃、營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃(塞內(nèi)加爾)和生殖健康計(jì)劃(孟加拉國(guó))。[14]這些服務(wù)項(xiàng)目就是在合同細(xì)則方面相對(duì)清楚。[1]反而言之，公共衛(wèi)生的數(shù)量和質(zhì)量能夠清楚地標(biāo)明，可以很容易地被監(jiān)測(cè)并能夠執(zhí)行，公共衛(wèi)生服務(wù)的合同購(gòu)買便成為各國(guó)的首選。

(六) 可能適于競(jìng)爭(zhēng)的領(lǐng)域是買方合同市場(chǎng)以及生產(chǎn)要素市場(chǎng)

衛(wèi)生服務(wù)提供者之間對(duì)買方(如保險(xiǎn)公司)合同的競(jìng)爭(zhēng)，這方面有限的證據(jù)主要來自美國(guó)。例如，對(duì)政府醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)合同的競(jìng)爭(zhēng)看，改善了治療效果，降低了費(fèi)用。[15]但在捷克、新西蘭、瑞典和英國(guó)已經(jīng)進(jìn)行了醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)合同的試點(diǎn)，如經(jīng)合組織最近的一份報(bào)告所言，“(這些試點(diǎn)計(jì)劃)沒有達(dá)到預(yù)期的結(jié)果，遭到了患者和醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方的反對(duì)。但是，由于這些試點(diǎn)持續(xù)的時(shí)間相對(duì)較短，如果假以時(shí)間，它們可能呈現(xiàn)出積極的效果”。[16]這意味著保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是合適的第三方購(gòu)買方，但提高機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)者的購(gòu)買能力更為重要。相比而言，將合適的臨床治療服務(wù)外包困難較大。[17]在醫(yī)療領(lǐng)域比較容易開展競(jìng)爭(zhēng)的另一個(gè)領(lǐng)域是生產(chǎn)要素市場(chǎng)。例如，市場(chǎng)對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)療設(shè)備和材料以及后勤服務(wù)(包括維修、飲食、保潔和洗衣)的競(jìng)爭(zhēng)可以讓資源的分配起到獎(jiǎng)優(yōu)罰劣的作用，從而激勵(lì)衛(wèi)生服務(wù)提供者改善績(jī)效。生產(chǎn)要素市場(chǎng)通常不太容易發(fā)生“市場(chǎng)失靈”，因?yàn)檫@類市場(chǎng)的買賣雙方都是有組織的，擁有類似的信息和市場(chǎng)能力。[18]

三、我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買的現(xiàn)實(shí)困境

根據(jù)有關(guān)部委文件，[19]政府購(gòu)買公共服務(wù)已經(jīng)成為我國(guó)部分地區(qū)(如上海、佛山、無錫、北京市海淀區(qū)等)公共衛(wèi)生服務(wù)體制改革的主要思路之一。目前，主要采用兩種方式。一是定項(xiàng)補(bǔ)助,即建立部分項(xiàng)目“公共衛(wèi)生服務(wù)券”制度，對(duì)一部分政府能夠承擔(dān)、群眾受益明顯的服務(wù)項(xiàng)目以發(fā)放“公共衛(wèi)生服務(wù)券”的形式，對(duì)承擔(dān)機(jī)構(gòu)實(shí)行定項(xiàng)補(bǔ)助。有代表性的如浙江省淳安縣和重慶市黔江區(qū)等地；[20]二是定額補(bǔ)助，按“政府花錢買服務(wù)、養(yǎng)事不養(yǎng)人”的原則，采取“條條立項(xiàng)、塊塊打包”的方式，改變按衛(wèi)生院工作人員數(shù)撥款的模式，按服務(wù)人口、服務(wù)質(zhì)量，并區(qū)別地區(qū)差異，在嚴(yán)格考核的基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)撥付，實(shí)現(xiàn)資金效益的最大化。主要在東、中部省市試點(diǎn)。[10]如“無錫模式”。[21]2009年公共衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買將在全國(guó)范圍內(nèi)全面啟動(dòng)。目前，已有地方進(jìn)行了政府出錢購(gòu)買中介的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的嘗試，即第三方購(gòu)買。如“江陰模式”和“新鄉(xiāng)模式”。[22]

正在探索的政府購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)才開始起步，誰是購(gòu)買者? 應(yīng)該購(gòu)買什么樣的服務(wù)，如何購(gòu)買，購(gòu)買效果怎樣進(jìn)一步干預(yù)衛(wèi)生服務(wù)提供者組織以實(shí)現(xiàn)資源的有效配置? 在各地的試點(diǎn)中存在著諸多環(huán)節(jié)的缺失與不足，以及需要突破的瓶頸。

(一) 購(gòu)買者競(jìng)爭(zhēng)

我國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買者是政府或國(guó)家的代理人——中央與地方財(cái)政，普遍缺乏社會(huì)健康保險(xiǎn)基金和商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)公司參與的購(gòu)買者競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。政府作為單一的衛(wèi)生服務(wù)總管的角色，在實(shí)際運(yùn)行中，首先會(huì)求助于行政權(quán)力而不是市場(chǎng)機(jī)制。行政壟斷也使得政府部門缺乏改善管理、提升公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)機(jī)。同時(shí)，政府掌握著支配社會(huì)公共資源的權(quán)力，政府成本是依靠強(qiáng)制征稅獲得的，政府與社會(huì)之間在這一問題上不是一種平等協(xié)商的結(jié)果，其收入來源無須經(jīng)受市場(chǎng)檢驗(yàn)，政府對(duì)其所產(chǎn)生的成本沒有直接承擔(dān)的義務(wù)；這就使得政府自身重視成本與績(jī)效有一定的難度。也就難以避免“尋租”及腐敗問題的產(chǎn)生。如：藥品招標(biāo)采購(gòu)的改革中，出現(xiàn)藥品價(jià)格越招越高的怪異現(xiàn)象。

(二) 財(cái)政投入機(jī)制

目前，政府購(gòu)買實(shí)行按“人頭定額”和服務(wù)人口數(shù)量進(jìn)行撥付的“定額補(bǔ)助”模式，“人頭定額”往往也缺乏合理的測(cè)算作為補(bǔ)償依據(jù)，而更多的依賴于政府公共財(cái)政支付能力和對(duì)公共衛(wèi)生的重視程度，沒有考慮居民的實(shí)際需求。[23]這種方式在不同地區(qū)施行時(shí)其投入水平可能出現(xiàn)很大差別。在大部分中西部地區(qū)，地方政府根本無力提供年公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，有些地方每年每人僅幾毛錢，而財(cái)力雄厚的上海，由 2004年社區(qū)衛(wèi)生預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)是每萬人口 20萬元提高到每萬人口50萬元。按照國(guó)際慣例，目前大多數(shù)國(guó)家政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生都占70%以上，[24]按衛(wèi)生部“十一五規(guī)劃”最低標(biāo)準(zhǔn)50%初步測(cè)算，基于目前政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生的投入占其收入的10%，必須保持每年34%的增長(zhǎng)率，逐步完成“政府花錢買服務(wù)”的購(gòu)買。[25]

(三) 成本測(cè)算與服務(wù)包界定

購(gòu)買項(xiàng)目的梳理界定是實(shí)施政府購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)政策的前提和依據(jù)。1993 年世界發(fā)展報(bào)告首次提出基本公共衛(wèi)生服務(wù)及臨床服務(wù)包的概念并列出了具體內(nèi)容。我國(guó)學(xué)者對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)及其服務(wù)包的概念還有爭(zhēng)議，對(duì)其界定缺乏可操作性。目前的社區(qū)確立的“基本服務(wù)包”，把預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育等五大公共衛(wèi)生職能分為大類及小類，具體內(nèi)容進(jìn)行項(xiàng)目化管理?；痉?wù)包的設(shè)計(jì)原則就是用足人均防保經(jīng)費(fèi)。各地區(qū)的“基本服務(wù)包”沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容不透明，操作中存在盲目性和隨意性。[26]

在實(shí)際工作中，公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的真實(shí)成本往往難以準(zhǔn)確測(cè)量，按照公共部門經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，確定政府購(gòu)買費(fèi)用采用邊際成本定價(jià)法是最有效率的，邊際成本就是每增加一個(gè)單位的健康產(chǎn)出，所投入的健康生產(chǎn)成本，但健康生產(chǎn)成本是非常難以準(zhǔn)確測(cè)算的。購(gòu)買費(fèi)用只能采取公共衛(wèi)生項(xiàng)目成本累加法加以確定。缺乏合理的成本測(cè)算作為依據(jù)，購(gòu)買價(jià)格與實(shí)際成本之間可能發(fā)生較大偏離。在全國(guó)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)資金大約人均10元/年的情況下，這10元錢所能購(gòu)買的服務(wù)只能靠購(gòu)買方與提供方協(xié)商達(dá)成一致，缺乏科學(xué)性。在多數(shù)情況下，政府購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格低于提供服務(wù)的實(shí)際成本，一定程度上影響了公共衛(wèi)生服務(wù)工作者的積極性。[27]

(四) 供給主體性

購(gòu)買服務(wù)產(chǎn)生績(jī)效的重要基礎(chǔ)是在于規(guī)范的市場(chǎng)機(jī)制，要求供給服務(wù)主體多元化。政府購(gòu)買可以在服務(wù)供給中多方比較和選擇。目前，除了個(gè)別地區(qū)個(gè)別項(xiàng)目(如無錫市2005年嘗試了將屬于公共衛(wèi)生事項(xiàng)的結(jié)核病防治交給民營(yíng)醫(yī)院—安國(guó)醫(yī)院打理)外，提供大多是由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，這也是執(zhí)行政府購(gòu)買最大的障礙之一。究其原因，一是政府投入體制是一經(jīng)投入，則供給方必然成為政府所轄的國(guó)有化單位，供給則成為單一所有制行為；二是由于我國(guó)地區(qū)發(fā)展很不均衡。東部一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)劃建設(shè)已經(jīng)達(dá)標(biāo)，城市中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建成數(shù)也僅占規(guī)劃數(shù)的72%左右，中西部區(qū)這個(gè)比例更低，私有衛(wèi)生服務(wù)提供者規(guī)模小、力量弱，服務(wù)提供機(jī)構(gòu)之間根本無法形成有效的競(jìng)爭(zhēng)。[10]此外，另一重要原因是社會(huì)與非政府組織承接政府購(gòu)買服務(wù)的能力不足，不少非營(yíng)利組織經(jīng)費(fèi)不足，無法正常開展活動(dòng)，制度不健全，行為不規(guī)范，自律作用不夠，缺乏應(yīng)有的社會(huì)公信力，以及缺乏專業(yè)人才、經(jīng)營(yíng)管理人員，難以承接醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務(wù)。

(五) 合同設(shè)計(jì)與管理能力

與直接提供方式相比，政府購(gòu)買也就對(duì)政府的公共服務(wù)的合同管理能力提出了新的要求和挑戰(zhàn)：制定合同購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)書，對(duì)購(gòu)買服務(wù)范圍、時(shí)間要求、評(píng)價(jià)指標(biāo)、效果標(biāo)準(zhǔn)、資質(zhì)要求和監(jiān)督管理等進(jìn)行具體設(shè)計(jì)，構(gòu)建合同購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施框架；測(cè)算購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用；發(fā)招標(biāo)邀請(qǐng)及工作任務(wù)書；對(duì)應(yīng)標(biāo)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)標(biāo)并確定名單；確定中標(biāo)單位并簽訂合同；對(duì)服務(wù)提供進(jìn)行監(jiān)控和評(píng)估方法，都需要具備豐富的合同設(shè)計(jì)和管理經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技術(shù)人才。在我國(guó)所開展的此類改革中.其合同期限一般都是1年，而且缺乏有效的競(jìng)爭(zhēng)，每年的合同簽訂、合同的監(jiān)管卻耗費(fèi)了大量的人力與物力，導(dǎo)致了大量的交易費(fèi)用。[10]

(六) 績(jī)效考核體系

績(jī)效考核有兩個(gè)方面：一是對(duì)服務(wù)提供方的績(jī)效考核，即對(duì)供方所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量、數(shù)量、成本、技術(shù)適宜性、診療規(guī)范遵從情況、效果等方面的考核；二是對(duì)采購(gòu)執(zhí)行主體(政府機(jī)構(gòu)或者其代理機(jī)構(gòu))進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。采用內(nèi)外部評(píng)估機(jī)制相結(jié)合的方式，內(nèi)部由政府主管部門、外部由社會(huì)中介機(jī)構(gòu)，分別對(duì)購(gòu)買服務(wù)的實(shí)施情況進(jìn)行績(jī)效評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果按合同約定支付資金。當(dāng)下一些試點(diǎn)的地方缺乏有效考核機(jī)制，以單純?cè)\療人次作為考核指標(biāo)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏內(nèi)在動(dòng)力去推進(jìn)預(yù)防保健的工作。[28]從試點(diǎn)社區(qū)情況看，盡管績(jī)效工資所占比例增高，但職工總收入變化不大，職工對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)體系與方法接受程度還不高；另一方面，按規(guī)定對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考評(píng)的結(jié)果作為確定財(cái)政補(bǔ)助的主要依據(jù)，但因?qū)嵤┴?cái)政收支兩條線，收入上繳專戶，撥付的不及時(shí)到位，只能是預(yù)付購(gòu)買服務(wù)全部費(fèi)用的70%作為啟動(dòng)資金，使得根據(jù)評(píng)估績(jī)效結(jié)果支付比例制約力不強(qiáng) 。[29]

四、結(jié)論

通觀各國(guó)購(gòu)買經(jīng)歷，體制、技術(shù)、管理、成本等是目前面臨的共同問題。目前我國(guó)的購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)的方式屬于垂直和水平購(gòu)買，只是資金渠道投入中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付或是傳統(tǒng)公共衛(wèi)生事業(yè)投入+項(xiàng)目管理的方式(購(gòu)買服務(wù)資金來源主要是區(qū)級(jí)政府預(yù)算安排、上級(jí)政府補(bǔ)助和各方捐贈(zèng)等)。真正意義上的綜合整體購(gòu)買，不僅是政府投入方式的改變，更是政府與公共衛(wèi)生服務(wù)管理體制和運(yùn)行機(jī)制的變革與創(chuàng)新，以及新管理方式的改變，成為提高公共衛(wèi)生服務(wù)效率和質(zhì)量的最有效途徑。但目前必須考慮到一些約束條件，需要一個(gè)結(jié)合我國(guó)國(guó)情與衛(wèi)生改革與發(fā)展的實(shí)際情況分區(qū)、分步的漸進(jìn)過程，對(duì)于一些貧困邊緣地區(qū)以及特殊部門，由于缺乏相應(yīng)的服務(wù)機(jī)構(gòu)與人才，政府存在難以購(gòu)買到公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，就仍然需要政府通過直接提供的模式來承擔(dān)這一責(zé)任；比較發(fā)達(dá)的地區(qū)則可以采取政府購(gòu)買模式，通過動(dòng)員社會(huì)的廣泛參與，充分利用社會(huì)資源完全可以滿足社會(huì)與居民不同層次的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)需求。同時(shí)，需要從政府角色的轉(zhuǎn)換與定位、衛(wèi)生管理體制和提供服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的轉(zhuǎn)變、政府購(gòu)買技術(shù)、營(yíng)造公平有序的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境等方面搭建一個(gè)政府購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)行動(dòng)的支持平臺(tái)。

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