吳 凱，馬 暉，米 沙

前列腺癌是老年男性最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤之一［1］。前列腺癌根治術(shù)(radical prostatectomy，RP)是治療局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)方法。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(1aparoscopic radical prostatectomy，LRP)逐漸取代開放手術(shù)而成為主要的手術(shù)方式，術(shù)后尿失禁是影響患者生活質(zhì)量的重要并發(fā)癥。我們在常規(guī)根治術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了技術(shù)改進(jìn)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2012年1月共行LRP患者56例，年齡55～83歲，中位年齡68歲。因排尿困難、反復(fù)肉眼血尿或體檢發(fā)現(xiàn)血清前列腺特異性抗原(PSA)升高入院。PSA 5～51 ng/mL，平均 9 .9ng/mL;前列腺體積42～118 mL，平均51 mL;術(shù)前均經(jīng)B超引導(dǎo)下直腸前列腺穿刺活檢(6針法和12針法)確診。Gleason評(píng)分均≤7分;盆腔MRI或CT檢查，全身核素骨掃描，胸部X線或CT檢查均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。腫瘤臨床分期:T1a～T1b5例(9%)，T1c17例(30%)，T2a7例(13%)，T2b6例(11%)，T2c21例(38%)。前期16例按LRP標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式操作(標(biāo)準(zhǔn)組)，后期40例在標(biāo)準(zhǔn)LRP術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良(改良組)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)組 患者取仰臥位，腰部墊一約10 cm厚的枕頭，頭低腳高位20°～30°，氣管插管，全麻。兩腿分開，監(jiān)視器置于患者腳端。建立氣腹，下腹放置4～5個(gè)Trocar通路。游離兩側(cè)精囊，分離Denonvillier筋膜，沿直腸前脂肪層分離至前列腺尖部，使前列腺后側(cè)面與直腸分離，進(jìn)入前列腺直腸間隙。膀胱內(nèi)注水100 mL，沿膀胱輪廓的外緣分離顯露膀胱前壁和側(cè)壁，切開兩側(cè)盆筋膜，分離前列腺側(cè)壁，抽出膀胱內(nèi)液體，縫扎恥骨后血管復(fù)合體。超聲刀在前列腺與膀胱頸交界處橫斷膀胱頸前壁和后壁，顯露膀胱后間隙。提起雙側(cè)精囊，用雙極電凝鉗凝固前列腺血管蒂。游離前列腺側(cè)后壁，在恥骨血管復(fù)合體下方剪斷恥骨前列腺韌帶(PPLs)，顯露后尿道。剪斷后尿道，切除整個(gè)前列腺。用3-0可吸收線間斷縫合(也可以用兩頭帶針線連續(xù)縫合)膀胱頸與尿道，留置22號(hào)三腔Foleys尿管，適當(dāng)加壓牽引。拔除Trocar，將前列腺連同精囊一起取出。留置引流管。

1.2.2 改良組 (1)前列腺尖部的分離:分離前列腺尖部時(shí)不宜過深，避免使用超聲刀以免損傷、灼傷控尿神經(jīng);將盆腔內(nèi)筋膜向下切開至PPLs(PPLs)側(cè)面后，以一銳性直角長鉗沿前列腺尖部弧度，緊貼前列腺表面鉗夾、切斷、縫扎處理前列腺前筋膜，使PPLs保持完整;靠近提肛肌時(shí)，同樣緊貼前列腺包膜分離，保留陰莖神經(jīng)血管束;尿道直腸肌盡可能不分離，以免大出血損傷控尿復(fù)合體。(2)膀胱頸環(huán)狀肌的保護(hù):牽拉尿管的同時(shí)用超聲刀觸及前列腺，并由尖部向底部滑動(dòng)，由硬變軟處即為膀胱頸，超聲刀在離斷膀胱頸時(shí)注意保留膀胱頸有括約肌功能的環(huán)狀肌纖維。(3)適當(dāng)游離膀胱頸后唇:橫行離斷膀胱頸后唇，在Denonvillier筋膜和膀胱肌外層之間向膀胱頸近端方向適當(dāng)游離，注意不要損傷輸尿管?？墒拱螂着c尿道吻合在無張力下進(jìn)行。(4)膀胱尿道吻合:吻合時(shí)以導(dǎo)尿管為引導(dǎo)，采用單股可吸收滑線自后尿道8點(diǎn)處行連續(xù)縫合，逆時(shí)針縫合7～8針后與第l針會(huì)合，確保每1針是黏膜對(duì)黏膜的對(duì)合方式。縫合后尿道時(shí)，助手向上頂起會(huì)陰部，使后尿道斷端顯露。最后將縫扎的恥骨血管復(fù)合體固定于吻合后的前壁。肥胖的病例，酌情做膀胱頸后唇成形，利于術(shù)后控尿。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，靜脈輸注抗生素，慎用止血藥物，以免下肢靜脈血栓形成。檢查尿管，保持引流通暢。肛門排氣后口服抗雄激素藥物輔助治療。術(shù)后2～3 d拔除腹腔引流，1周后復(fù)查尿道膀胱造影，若無造影劑外溢可拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后3周復(fù)查血清PSA，PSA＜0.3 ng/mL時(shí)可停用抗雄激素藥物，第1年每隔3個(gè)月門診隨訪，復(fù)查血清PSA和直腸指檢，同時(shí)注意排尿情況，以后每半年門診隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后30天控尿率、60天控尿率、90天控尿率，控尿以白天和晚上均無尿失禁，無需任何尿墊為標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

56例手術(shù)均獲成功。A組術(shù)中發(fā)生恥骨后靜脈叢大出血2例，直腸損傷2例，吻合口狹窄1例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率31.3%(5/16)。B組發(fā)生膀胱尿道吻合口狹窄1例，輸尿管損傷1例，膀胱損傷1例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率7.5%(3/40)。兩組臨床參數(shù)相比，改良組手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均比標(biāo)準(zhǔn)組少(P＜0.05)，而30天、60天、90天控尿率均高于標(biāo)準(zhǔn)組(P ＜0.05)，詳見表1。

表1 兩組臨床參數(shù)比較

3 討論

尿失禁是LRP術(shù)后最主要的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著腔鏡技術(shù)水平的不斷提高和前列腺癌隨訪系統(tǒng)的完善，保護(hù)控尿功能逐漸成為前列腺癌手術(shù)治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題。

控尿神經(jīng)及其起源神經(jīng)(會(huì)陰神經(jīng)或陰部神經(jīng))主要在肛提肌下方走行，大部分處于LRP的手術(shù)野外，一般情況下手術(shù)不會(huì)對(duì)此段神經(jīng)造成損傷，故對(duì)控尿神經(jīng)的保護(hù)主要集中于前列腺尖部。Hollabaugh等［2］發(fā)現(xiàn)術(shù)中注意保護(hù)控尿神經(jīng)，可使術(shù)后患者的總控尿率達(dá)到98.3%，特別是可以明顯加快術(shù)后早期控尿功能的恢復(fù)。改良組中，我們在分離前列腺尖部時(shí)避免分離過深，同時(shí)避免使用超聲刀來保護(hù)控尿神經(jīng)。

神經(jīng)血管束在前列腺和精囊的后外側(cè)走行于盆筋膜、肛提肌筋膜和Denonvillier筋膜所構(gòu)成的三角形區(qū)域內(nèi)，其遠(yuǎn)端緊貼于前列腺尖的側(cè)面。保留神經(jīng)血管束對(duì)術(shù)前性功能正常，術(shù)后有性功能要求且局限性的前列腺癌患者，有利于術(shù)后性功能的恢復(fù)。保留神經(jīng)血管束同樣可以有效改善控尿功能。Walsh等［3］在1982年首次將盆腔的解剖性手術(shù)引入RP，并提出了保留神經(jīng)血管束的RP概念，取得良好效果。我們在改良術(shù)中，于靠近提肛肌時(shí)，緊貼前列腺包膜分離，可以避免損傷陰莖神經(jīng)血管束。

恥骨前列腺韌帶(PPLs)為錐形筋膜，有膀胱逼尿肌外層成分的參與，從恥骨聯(lián)合后面延伸至膜部尿道近端的前部和前列腺尖部，通過懸吊機(jī)制維持尿道的位置及張力，維持膜部尿道的穩(wěn)定性［4］。LRP中保留PPLs可降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，其機(jī)制主要為增加術(shù)后功能性尿道長度和維持尿道閉合壓。Stolzenburg等［5］報(bào)道通過此方法可將 LRP術(shù)后3個(gè)月的完全控尿率由48%提高至76%。Poore等［6］亦報(bào)道了在LRP中保留PPLs可明顯改善患者術(shù)后早期的控尿功能。在本文改良組中，我們在分離前列腺尖部時(shí)以一銳性直角長鉗沿其弧度，緊貼前列腺表面鉗夾、切斷、縫扎處理前列腺前筋膜，盡可能維持PPLs的完整性。

膀胱外縱肌在膀胱頸后方增厚，在側(cè)方，外縱肌纖維向前繞過膀胱頸與對(duì)側(cè)融合形成膀胱頸環(huán)狀肌，具有括約肌作用。此外，尿道內(nèi)口后方的膀胱壁與前列腺前肌纖維組織相繼形成膀胱頸的環(huán)形結(jié)構(gòu)，具有強(qiáng)大的括約肌功能。一些尿道外括約肌損傷的患者依靠此環(huán)形結(jié)構(gòu)仍可維持控尿［7］。有研究發(fā)現(xiàn)在LRP術(shù)中注意保護(hù)膀胱頸，可以提高術(shù)后早期的控尿率［8-9］。另有學(xué)者指出保護(hù)膀胱頸可以降低術(shù)后膀胱頸攣縮的發(fā)生率，間接提高患者的控尿功能［10］。在改良術(shù)中，我們將超聲刀由前列腺尖部向底部滑動(dòng)，由硬變軟處即為膀胱頸，在準(zhǔn)確判斷了膀胱頸的解剖位置后，在其下方離斷，保留了有括約肌功能的環(huán)狀肌纖維。

膀胱頸尿道吻合是LRP術(shù)中最為困難的手術(shù)步驟，但對(duì)于避免術(shù)后尿失禁具有重要的意義。LRP術(shù)后尿失禁的患者中33.8%伴有不同程度尿道狹窄［11］。術(shù)中應(yīng)注意無張力吻合膀胱頸和尿道，保證黏膜對(duì)黏膜吻合，可以降低LRP術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率。膀胱頸尿道吻合的方式可依術(shù)者的習(xí)慣采取間斷或連續(xù)縫合，注意吻合口縫隙不能過大。Walsh等［12］認(rèn)為膀胱頸套疊是改善LRP術(shù)后早期控尿功能的重要技術(shù)改進(jìn)，在Wille等［13］設(shè)計(jì)的一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究中，術(shù)中行膀胱頸套疊組在LRP術(shù)后3個(gè)月控尿功能恢復(fù)明顯強(qiáng)于傳統(tǒng)膀胱頸尿道吻合組。我們在改良組術(shù)中適當(dāng)?shù)赜坞x膀胱頸后唇，盡可能保證膀胱與尿道吻合在無張力下進(jìn)行，縫合時(shí)以導(dǎo)尿管為引導(dǎo)，連續(xù)縫合，確保每1針均黏膜對(duì)黏膜。

總之，我們對(duì)本組病例在標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行了技術(shù)改良，在處理前列腺尖部、膀胱頸以及膀胱尿道吻合時(shí)，注意保護(hù)控尿相關(guān)的神經(jīng)、血管、韌帶、肌肉，在膀胱尿道吻合時(shí)盡可能保證無張，且黏膜對(duì)黏膜吻合，使手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間少于前期標(biāo)準(zhǔn)組(P＜0.05)，而30天、60天、90天控尿率均高于標(biāo)準(zhǔn)組(P＜0.05)。

［1］Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics，2008［J］.CA Cancer J Clin，2008，58(2):71-96.

［2］Hollabaugh RS Jr，Dmochowski RR，Kneib TG，et al.Preservation of putative continence nerves during radical retropubic prostatectomy leads to more rapid return of urinary continence［J］.Urology，1998，51(6):960-967.

［3］Walsh PC.The discovery of the cavernous nerves and development of nerve sparing radical retropubic prostatectomy［J］.J Urol，2007，177(5):1632-1635.

［4］Jarow JP.Puboprostatic ligament sparing radical retropubic prostatectomy［J］.Semin Urol Oncol，2000，18(1):28-32.

［5］Stolzenburg JU，Liatsikos EN，Rabenalt R，et al.Nerve sparing endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy-effect of puboprostatic ligament preservation on early continence and positive margins［J］.Eur Urol，2006，49(1):103-111.

［6］Poore RE，McCullough DL，Jarow JP.Puboprostatic ligament sparing improves urinary continence after radical retropubic prostatectomy［J］.Urology，1998，51(1):67-72.

［7］Marcovich R，Wojno KJ，Wei JT，et al.Bladder neck sparing modification of radical prostatectomy adversely affects surgical margins in pathologic T3a prostate［J］.Cancer.Urology，2000，55(6):904-908.

［8］Deliveliotis C，Protogerou V，Alargof E，et al.Radical prostatectomy:bladder neck preservation and puboprostatic ligament sparingeffects on continence and positive margins［J］.Urology，2002，60(5):855-858.

［9］Sakai I，Harada K，Hara I，et al.Intussusception of the bladder neck does not promote early restoration to urinary continence after non-nerve-sparing radical retropubic prostatectomy［J］.Int J Urol，2005，12(3):275-279.

［10］Soloway MS.Re:urinary continence and pathological outcome after bladder neck preservation during radical retropubic prostatectomy:a randomized prospective trial［J］.J Urol，2001，166(5):1838-1839.

［11］Sacco E，Prayer-Galetti T，Pinto F，et al.Urinary incontinence after radical prostatectomy:incidence by definition，risk factors and temporal trend in a large series with a long-term follow-up［J］.BJU Int，2006，97(6):1234-1241.

［12］Walsh PC，Marschke PL.Intussusception of the reconstructed bladder neck leads to earlier continence after radical prostatectomy［J］.Urology，2002，59(6):934-938.

［13］Wille S，Sobottka A，Heidenreich A，et al.Pelvic floor exercises，electrical stimulation and biofeedback after radical prostatectomy:results of a prospective randomized trial［J］.J Urol，2003，170(2 Pt 1):490-493.