盛新，馬耀磊，魏叢明，鄒衛(wèi)

胸外科(鄒 衛(wèi))

目的探討經(jīng)腹食管裂孔徑路賁門癌及食管下段癌切除術(shù)的臨床療效。方法對20例賁門癌、3例食管下段癌行經(jīng)腹食管裂孔徑路腫瘤切除術(shù)。結(jié)果全組病例痊愈出院，圍手術(shù)期無死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥，相應(yīng)食管、胃殘端切緣病理未見癌細胞。結(jié)論經(jīng)腹食管裂孔徑路用于賁門癌及食管下段癌創(chuàng)傷小，能充分滿足所需切除食管的范圍，亦能方便地清掃胃周淋巴結(jié)。

賁門癌; 食管癌; 經(jīng)腹食管裂孔徑路

賁門癌及食管下段癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，手術(shù)為首選治療方法，傳統(tǒng)的手術(shù)徑路是經(jīng)左胸、經(jīng)腹或胸腹聯(lián)合切口。我院于2002年11月至2009年5月采用經(jīng)腹食管裂孔徑路行賁門癌、食管下段癌切除，食管床胃代食管，食管－胃端側(cè)縱隔內(nèi)吻合術(shù)23例，效果滿意，現(xiàn)將體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共23例，男15例，女8例。年齡56～78歲，平均66歲。食管下段癌3例，賁門癌20例(其中8例侵犯食管下段)。主要臨床表現(xiàn):進食梗噎、吞咽困難18例，上腹部疼痛不適5例，黑便3例。上消化道鋇餐見局部黏膜皺褶增粗、中斷和紊亂7例，充盈缺損17例，管壁僵硬、舒張度差8例。胃鏡檢查見局部黏膜充血1例，局限性糜爛2例，黏膜隆起、表面高低不平17例，息肉型1例，管腔縮窄2例。腹部B超檢查:肝臟無轉(zhuǎn)移，胃左淋巴結(jié)無腫大。合并慢性支氣管炎、肺氣腫6例，合并冠心病、心律失常2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 食管下段癌 采用靜脈復(fù)合、氣管插管麻醉。取上腹正中切口，切除劍突，用框架拉鉤顯露術(shù)野。解剖膈肌裂孔和食管下段，離斷左側(cè)三角韌帶，將肝左葉向右方牽拉，剪開食管前腹膜，游離膈肌腳，探查腫瘤，用手指經(jīng)膈肌裂孔向劍突方向游離膈肌的縱隔面，向著劍突方向?qū)㈦跫∏虚_7～8 cm。拉鉤向上牽拉心包，顯露后縱隔，必要時切斷迷走神經(jīng)，充分暴露食管。沿橫結(jié)腸切除大網(wǎng)膜，分開胰包膜，清掃胃大小彎側(cè)、幽門上下淋巴結(jié)，保留胃網(wǎng)膜右動靜脈，游離胃。在距腫瘤上方5 cm處用荷包鉗做荷包(也可用7#線手工縫合)，切開食管壁，置入抵針座，結(jié)扎荷包線，剪斷食管。于腫瘤下方切開胃壁，插入吻合器，行食管胃吻合。于腫瘤遠端約5 cm處閉合切斷胃，將標(biāo)本移出術(shù)野。吻合口一般不必加強，如吻合不滿意，可縫合吻合口漿肌層，適當(dāng)加強。嚴(yán)密止血，用7#線縫合膈肌切口的前端，后端與胃壁縫合。于左上腹腔置引流管另戳孔引出，常規(guī)關(guān)腹。

1.2.2 賁門癌 如賁門癌瘤體較小者，同食管下段癌一樣，按上述步驟操作。如瘤體過大，應(yīng)先切除賁門胃底部，關(guān)閉胃殘端，大彎側(cè)留寬約3 cm，從此缺口插進吻合器行食管胃吻合。如腫瘤沿胃小彎側(cè)侵襲距幽門很近，應(yīng)行全胃切除術(shù)。

1.3 治療結(jié)果

本組手術(shù)順利，無死亡病例。術(shù)中因腫瘤浸潤發(fā)生縱隔胸膜損傷3例，心跳減慢1例，經(jīng)及時有效處理后均好轉(zhuǎn)。術(shù)后病理證實賁門腺癌20例，食管鱗癌3例，所切除食管及胃切緣均無癌細胞殘留。全組術(shù)后無吻合口及胃殘端瘺、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，均痊愈出院。本組患者術(shù)前、術(shù)后均未行放、化療，術(shù)后隨訪至今，3年生存率為69.6%(16/23)。

2 討論

賁門癌及食管下段癌的手術(shù)徑路有經(jīng)胸、經(jīng)腹、胸腹聯(lián)合［1］。經(jīng)胸切口入路胸腔暴露充分，能切除足夠長的食管，便于清掃胸腔淋巴結(jié)，避免上切緣腫瘤細胞殘留，減少吻合口復(fù)發(fā)和胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率［2］。易于處理受累的膈肌腳，可保證吻合口無張力，減少吻合口瘺的發(fā)生。左側(cè)經(jīng)胸切口切開膈肌，切斷脾胃韌帶，顯露脾門，胰體尾部及腹腔動脈干，清掃該處淋巴結(jié)并不困難，但該術(shù)式暴露幽門上下區(qū)不方便，若腫瘤侵犯胃垂直部需行全胃切除時操作很困難［3］。且胸腔手術(shù)麻醉要求高，對患者的呼吸、循環(huán)均有較大影響，術(shù)后恢復(fù)時間長。

胸腹聯(lián)合切口入路暴露清楚，可滿足賁門及食管下段癌可能涉及的所有操作，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)中、術(shù)后出血多，對胸廓穩(wěn)定性的影響大，術(shù)后切口疼痛嚴(yán)重，極大地干擾患者的呼吸功能，不利于患者的康復(fù)［4］，近年來已基本淘汰。

經(jīng)腹切口入路，若不切開膈肌，胸段食管的顯露困難，使病變食管切除長度受限，導(dǎo)致腫瘤外科手術(shù)最大限度切除病變組織的原則大打折扣。若勉強切除則可能因暴露不良而不能達到完全滿意的吻合，還可能導(dǎo)致手術(shù)后吻合口瘺、吻合口出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組采用的經(jīng)腹食管裂孔徑路，進腹后經(jīng)食管裂孔切開膈肌，盡可能保持縱隔胸膜的完整不進入胸腔，手術(shù)野明顯擴大，后縱隔可暴露在直視下，胸下段的食管也能顯露清楚，對于腹段、賁門食管下段腫瘤均可切除足夠長的病變食管，也能有效地清除食管下段、賁門周圍及膈下淋巴結(jié)。本組均采用一次性吻合器行食管－胃吻合，簡化了操作，克服了吻合的困難，也極大地提高了吻合的安全性。從本組有限的病例可看到，此徑路既具備胸腹聯(lián)合切口暴露好，可滿足賁門及食管下段癌可能涉及的所有操作的優(yōu)點，又較經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合切口的創(chuàng)傷小、出血少，對心肺功能影響小，此與Tokimaga等［5］觀點一致。本組23例，術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，順利康復(fù)。另外，由于食管－胃端側(cè)吻合口完成后，相應(yīng)的食管下段及上提的部分胃體位于下縱隔的食管床內(nèi)，可有效的防止經(jīng)胸行賁門及食管下段手術(shù)后的胸胃綜合征的發(fā)生。

本術(shù)式需切開食管裂孔，為避免術(shù)中可能損傷縱隔胸膜導(dǎo)致氣胸，均采用靜吸復(fù)合全麻，手術(shù)全過程機械通氣，即使出現(xiàn)氣胸對患者的呼吸循環(huán)影響均不大。一旦有損傷，較小的損傷采用細絲線褥式縫合，暫不打結(jié)，用吸引器吸盡胸腔內(nèi)液體，囑麻醉師膨肺將氣體排盡，在吸引器拔出的同時打結(jié)，即可閉合損傷的裂口。對縱隔胸膜損傷較大者，手術(shù)畢需放置同側(cè)胸腔閉式引流。本組術(shù)中縱隔胸膜損傷3例，行胸腔閉式引流1天后拔管。

本術(shù)式術(shù)中需使用拉鉤，在觸及心包時要動作輕柔，以免壓迫心包導(dǎo)致心律失常，心搏停止［6］。一旦出現(xiàn)心律異常應(yīng)立即停止手術(shù)器械的操作，并予相應(yīng)處理。本組有1例患者術(shù)中心率下降至35次/分，同時血壓下降至50/30 mmHg，放松牽拉后恢復(fù)正常。

經(jīng)腹食管裂孔徑路賁門及食管下段癌根治術(shù)尚有一定的局限性，一般適用于食管下段及賁門病變，特別是胸腹交界處較小的腫瘤，對于食管下段癌病變位于近下肺靜脈處或腫瘤體積較大的病例選用時需慎重，必要時還是應(yīng)經(jīng)胸徑路為妥。

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