陳毓 李曉彥 呼小琴

(中國人民解放軍第264醫(yī)院，030001)

耳鼻喉科患者術(shù)前術(shù)后護理

陳毓 李曉彥 呼小琴

(中國人民解放軍第264醫(yī)院，030001)

耳鼻咽喉科學；護理；心理

隨著醫(yī)學模式從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，當代護理模式也從以疾病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡恼w護理，一切都體現(xiàn)了以人為本的宗旨。

1 耳鼻喉科發(fā)展

耳鼻喉科的范疇是一不斷變化的概念。在20世紀初，我國耳鼻喉科和眼科及口腔科統(tǒng)稱為“五官科”，當時耳鼻喉科僅僅局限于急慢性炎癥、息肉及小腫瘤的門診診療手術(shù)。20世紀中期開始，耳鼻喉科逐步獨立于“五官科”之外，耳科顯微手術(shù)、鼻竇手術(shù)、咽喉腫瘤，甚至聽神經(jīng)手術(shù)也不再是“禁區(qū)”。近20年該范疇進一步擴展，人工耳蝸植入、聽覺語言訓練、面神經(jīng)全程減壓術(shù)、鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)、咽喉癌根治術(shù)及功能重建術(shù)等的開展，標志著耳鼻喉科正處在全面發(fā)展與快速轉(zhuǎn)變的進程中[1]。

2 耳鼻喉科特點

耳鼻喉科的患者年齡跨度大，從嬰幼兒至老年人，涵蓋了兒科到成人，再到老年科的護理。病種復雜多樣，包括耳、鼻、咽、喉及頭頸外科的各種疾病，每一分支自成體系但又息息相關(guān)。耳鼻喉科各個器官的共同聯(lián)系[2]：①解剖相溝通。耳、鼻、咽、喉具有相似的黏膜結(jié)構(gòu)，彼此相通，互相移行。②生理相關(guān)聯(lián)。如咽喉的發(fā)音與吞咽是相互聯(lián)系、相互配合才能完成的。③病理相影響。如耳聾會影響發(fā)音，鼻炎可引起中耳炎、咽喉炎。④檢查相共性。均需要良好的照明才能窺視檢查。⑤治療相輔佐。如咽鼓管吹張要進行鼻腔、后鼻孔填塞，需經(jīng)口咽完成。

3 耳鼻喉科護理

耳鼻喉科的患者有手術(shù)和非手術(shù)患者，既有外科性質(zhì)又具內(nèi)科性質(zhì)，護理要求高。這里我們以手術(shù)患者的護理為重點展開論述。

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理干預 耳鼻喉科手術(shù)患者常病程較長，反復遷延不愈。因其患病部位為頭面部，患者對手術(shù)治愈期望很高，同時對手術(shù)又有一定的恐懼心理，擔心術(shù)后療效差，害怕術(shù)后影像美觀，故容易產(chǎn)生焦慮、緊張、煩躁、抑郁，甚至有血壓升高、神經(jīng)衰弱的現(xiàn)象[3]。所以從患者入院到術(shù)前準備，護士必須做到熱情、耐心，認真介紹病區(qū)環(huán)境，細心收集資料、做好護理評估，及時向患者介紹主管醫(yī)生、責任護士以及有關(guān)注意事項。將相關(guān)疾病知識、手術(shù)方法等用通俗易懂的語言詳細向患者及家屬講述，使他們了解術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及相應的預防和護理措施。通過交談使患者對手術(shù)及手術(shù)后該如何配合有一定的認識?？梢栽诓^(qū)的顯著位置懸掛常見病、多發(fā)病的常識介紹，或者印發(fā)疾病簡單診療小冊子。做到讓患者心中有數(shù)，放心地接受手術(shù)治療。保持良好的心態(tài)是戰(zhàn)勝病魔的關(guān)鍵[4]。

3.1.2 深呼吸和有效咳嗽的指導 多數(shù)耳鼻喉科患者因患病部位不適不愿深呼吸，造成術(shù)后咳痰不理想，甚至引起墜積性肺炎。這就需要責任護士先示范，講明這么做的重要性。然后讓患者躺在床上取半臥位，一手放于腹部，一手放于胸部，練習腹式呼吸后利用腹肌動作用力，同時伸舌張口使聲門開放，以便于排出痰液達到有效咳嗽[5]。如此反復練習，直至患者掌握。

3.1.3 其他準備 對吸煙患者，要從剛?cè)朐壕拖蚱湫麄魑鼰煹奈：π?，使其戒煙。術(shù)前一周必須戒煙，呼吸道有感染者應用抗生素。心肺功能不全患者應對癥治療。全喉切除患者失去發(fā)音功能，護士則應教其用簡單的手語交流，或用書寫板等表達方式。

3.1.4 術(shù)前準備 協(xié)助患者完成各項入院常規(guī)檢查，如血尿常規(guī)、血液生化、凝血系列、術(shù)前免疫等化驗，以及心電圖、胸片等檢查，完成術(shù)前評估；術(shù)前一日囑患者洗澡，剪去雙側(cè)鼻毛，男患者剃胡須；遵醫(yī)囑做預防抗生素皮試，并于術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預防感染；全麻患者術(shù)前30 min肌注硫酸阿托品注射液0.5 mg，起到抑制唾液分泌的作用。

3.2 術(shù)后護理 氣管切開對于耳鼻喉科比較常見，可以使上呼吸道暫時休息，同時緩解氣道壓力。多數(shù)耳鼻喉科手術(shù)患者常規(guī)床旁備氣管切開包[6]。因此，氣管切開患者的護理在耳鼻喉科極為重要。

3.2.1 體位 局部麻醉患者術(shù)后采取半臥位；全麻未清醒患者，去枕平臥位頭偏向一側(cè)，清醒后取半臥位。半臥位有利于患者呼吸相對通暢，有利于鼻腔滲血和分泌物的排出，減少感染概率。

3.2.2 吸氧 正常人體呼吸道對吸入氣體有加溫和濕化作用[7]。耳鼻喉科患者進行咽喉手術(shù)時，呼吸徑路發(fā)生暫時或永久改變——經(jīng)氣管套管呼吸，失去了鼻腔的加濕、加溫、清潔等功能。因此氣道濕化，防止痰液結(jié)痂很重要。①保持室溫22℃，相對濕度60%～70%。必要時室內(nèi)安放加濕器或地面灑水。②用鹽水濕紗布2～3層，蓋在患者口鼻處及氣管套管口處，紗布一般1 h更換1次，也可根據(jù)情況隨時更換。③氣管內(nèi)定時滴入濕化液(生理鹽水100 mL＋慶大霉素8萬U＋糜蛋白酶4 000 IU)[8]，2～3 h 1次，5～10滴/次，以達到稀釋痰液的目的，必要時可加用舒張支氣管藥物和激素。④由于缺少鼻、咽、喉的過濾加濕功能，氣道的不顯性失水增加500 mL，注意補充。⑤若發(fā)現(xiàn)患者咳嗽劇烈、煩躁不安、痰液黏稠、氧飽和度下降、肺部異常呼吸音、結(jié)膜充血水腫，血壓升高，則提示濕化不足；若患者呼吸急促，痰液稀薄且量多，則提示濕化過度[9]。

3.2.3 吸痰 由于氣管導管的影響、切口疼痛等因素，致咳嗽反射力下降，必須靠負壓吸引來清理氣道分泌物以保持呼吸道通暢。選擇粗細適宜的吸痰管，管徑為氣管套管直徑的1/2。插入深度為10～15 cm，輕輕送入氣管內(nèi)，當達到深度時旋轉(zhuǎn)提出。每次吸痰時間不超過15 s，吸痰負壓為10.6～16.0 kPa[10]。吸痰后給予高流量吸氧。嚴格執(zhí)行無菌操作，減少感染機會。吸痰管一次一換，進入氣道內(nèi)吸痰，一經(jīng)退出氣管套管外，不能再重新插入吸痰。吸引器連接管、引流管應每天更換。

3.2.4 有效咳嗽 術(shù)后24 h如情況允許則讓患者取坐位。48 h后鼓勵患者下地活動，每2 h叩背1次，10 min/次，協(xié)助咳嗽排痰。

3.2.5 口腔護理 加強口腔護理是減少呼吸道感染的重要措施之一。患者口咽部分泌物是進入下呼吸道的重要感染源，0.01 mL口咽分泌物中含有106～108個細菌[11]。根據(jù)口腔pH值選用口腔清洗液，每日做口腔護理3～4次，以減少口腔細菌。

3.2.6 飲食 患者手術(shù)當日宜食用營養(yǎng)豐富易消化的流食，次日可吃半干食物，忌辛辣等刺激性食物，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，避免因便秘而引起傷口裂開出血[12]。對于喉切除患者，不能經(jīng)口進食，需給予鼻飼飲食。鼻飼的體位很關(guān)鍵，患者病情允許時可取坐位。采取少量多次分頓喂食，避免胃內(nèi)容物反流、誤吸而引起肺內(nèi)感染。加強飲食營養(yǎng)的同時，注意避免鼻飼管的堵塞。

3.3 藥物護理 遵醫(yī)囑靜脈應用抗生素，一般5～7 d?；颊弑乔粌?nèi)的油紗條一般于術(shù)后24～48 h后取出，取出后即可局部用藥，初期應用呋嘛液，以收縮血管，達到通氣目的，后期鼻腔通氣后可停用呋嘛液，改點氯霉素，消炎及潤滑鼻腔防止結(jié)痂，避免出血。亦可應用噴霧劑，防止過敏癥狀。

正確的滴鼻方法：患者平臥，肩與床平齊，頭后仰下垂，使鼻孔垂直朝上。每側(cè)鼻孔滴3～4滴，30 s后向左、右偏斜各30 s，然后頭恢復原位保持30 s，最后坐起將頭前低，這樣可使滴入的藥液充分分布于整個鼻腔，有利于鼻竇口的開放。

噴霧劑的使用方法：將噴霧劑對準鼻孔，按規(guī)定噴完后，頭略抬起，用鼻往里吸，或噴完后盡量使鼻孔朝天，約1 min后再還原。這樣可以使藥液向后均勻分布在鼻腔黏膜，充分的發(fā)揮藥物作用。

3.4 心理護理 患者疼痛時可用冰袋交替敷鼻背部、額部等，一定保持病室及周圍環(huán)境的安靜，防止不良刺激加重疼痛。而過于安靜的環(huán)境又會使患者感到壓抑，可在患者同意的情況下，放一些輕音樂，以轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。告訴患者鼻腔有少量滲血或分泌物屬正常現(xiàn)象，可用衛(wèi)生紙拭去，如有血性分泌物流入口中，囑患者切不可咽下，應將其吐出，以免引起胃部不適。如要打噴嚏時囑患者立即張口呼吸，或指壓人中穴，防止填塞物脫出，引起出血。告訴患者抽出紗條后癥狀會緩解。為其創(chuàng)造良好的環(huán)境，對其提問耐心回答[13]。

[1]霍孝蓉.臨床護理操作圖解[M].南京：江蘇科學技術(shù)出版社，2004：270-274.

[2]田勇泉.耳鼻咽喉-頭頸外科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1-4.

[3]陳秋鴻，林麗芳，陳燕紅.淺談耳鼻喉專科門診病人的心理特點及護理對策[J].中華現(xiàn)代護理學雜志，2011，8(14)：38.

[4]謝詠梅，張媛娜.耳鼻喉科患者術(shù)前心理影響因素及護理對策[J].美中國際創(chuàng)傷雜志，2012，11(2)：59.

[5]王靜.喉癌手術(shù)患者的健康教育[J].中華現(xiàn)代臨床護理學雜志，2006，1(7)：645-646.

[6]王靈燕.1例先天性后鼻孔閉鎖并鼻中隔偏曲護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(2)：277.

[7]黃鳳球.機械通氣患者的護理進展[J].華夏醫(yī)學，2011，24(5)：610-613.

[8]孟亞男，吳麗潔，趙文莉，等.淺談喉癌術(shù)后患者的呼吸道護理[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8(11)：173.

[9]賴玉蘭.氣管切開50例術(shù)后的呼吸道護理[J].中國誤診學雜志，2011，11(2)：399.

[10]張敏，田晶，肖北春.喉癌手術(shù)43例呼吸道護理的體會[J].中華現(xiàn)代耳鼻喉雜志，2005，2(2)：184-185.

[11]蘇鴻感.重癥加強監(jiān)護學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：345.

[12]楊敏，林艷芳，吳小紅，等.老年喉癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)評價與護理對策[J].中華護理雜志，2009，44(10)：921-923.

1005-619X(2012)08-0730-02

陳毓

2012-06-28)