牛崢彬， 崔妮， 賀延麗， 孟麗， 孫頔

兒童重癥手足口病390例護(hù)理體會(huì)

牛崢彬， 崔妮， 賀延麗， 孟麗， 孫頔

目的 總結(jié)重癥手足口病患兒的臨床特點(diǎn)及護(hù)理重點(diǎn)。方法 對(duì)2010－01／2011－12住院的390例重癥手足口病患兒進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 390例患兒均有皮疹、發(fā)熱，嗜睡154例，易驚、肢體抖動(dòng)或震顫、驚恐樣表情和（或）走路不穩(wěn)264例，抽搐31例，頭痛99例，嘔吐130例，肢體遲緩性癱瘓4例。其中384例痊愈，4例死亡，2例留有后遺癥。住院時(shí)間8～32d，平均8～10d。結(jié)論 對(duì)重癥手足口病進(jìn)行嚴(yán)密病情觀察、監(jiān)測(cè)生命體征，采取對(duì)癥護(hù)理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，早干預(yù)、早治療可以減少危重病例和死亡病例。

手足口??； 危重癥； 護(hù)理； 兒童

手足口病是由腸道病毒引起的兒童常見急性傳染病，包括柯薩奇病毒、腸道病毒71型（EV71）等。近幾年，EV71是手足口病主要病源之一［1］，感染后重癥病例多，病情兇險(xiǎn)，病死率高。重癥病例多發(fā)生在3歲以下兒童，在發(fā)病1～5d左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等，少數(shù)病例可致死亡或留有后遺癥。對(duì)手足口病重癥患兒進(jìn)行認(rèn)真的病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及早治療和對(duì)癥護(hù)理，可以減少危重癥的出現(xiàn)，降低死亡病例和減少后遺癥。本研究對(duì)390例重癥手足口病患兒臨床特點(diǎn)及護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，以指導(dǎo)臨床及時(shí)診治與護(hù)理，改善患兒預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010－01／2011－12大連市兒童醫(yī)院內(nèi)六病房收治重癥手足口病390例，其中男254例，女136例，男女比例為1.8∶1；平均年齡2.9歲（1個(gè)月至13歲），3歲以下221例；390例患兒住院后留取咽拭子和糞便標(biāo)本經(jīng)大連市疾控中心檢測(cè)為EV71核酸陽性276例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合2010年衛(wèi)生部頒布《手足口病診療指南（2010版）》［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）住院期間診斷為重癥手足口病。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 水痘、幼兒急疹等其他出疹性疾病患兒；手足口病恢復(fù)期合并其他疾病如肺炎、腸炎等患兒。

1.5 治療方法 本著早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，積極給予炎琥寧抗病毒治療，甘露醇、速尿降顱壓，短期甲基強(qiáng)的松龍抑制炎性反應(yīng)，部分患兒靜脈滴注免疫球蛋白調(diào)節(jié)免疫功能，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及神經(jīng)，補(bǔ)液等全身支持治療。

1.6 護(hù)理方法 設(shè)立專門的手足口病病房，患兒隔離收治，固定人員陪護(hù)，禁止探視。住院環(huán)境干凈舒適，房間早晚通風(fēng)，定時(shí)消毒。臥床休息，每日多次溫水漱口，飲食清淡易消化，避免進(jìn)食冷、熱、辛辣、刺激的食物，避免進(jìn)食魚、蝦、蛋、奶等異種蛋白食物?；純憾嘤斜忝?，鼓勵(lì)其多飲水，進(jìn)食粗纖維蔬菜，進(jìn)行腹部按摩等促進(jìn)排便，對(duì)于便秘嚴(yán)重者給予開塞露通便。護(hù)士各種操作集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，減少對(duì)患兒的刺激。住院后立即留取血標(biāo)本、便標(biāo)本、咽拭子標(biāo)本送檢，及早確定病情。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 390例患兒均有皮疹、發(fā)熱，嗜睡154例（39.49%），易驚、肢體抖動(dòng)或震顫、驚恐樣表情和（或）走路不穩(wěn)264例（67.69%），抽搐31例（7.95%），頭痛99例（25.38%），嘔吐130例（33.33%），肢體遲緩性癱瘓4例（上肢1例，下肢3例）（1.03%）。

2.2 轉(zhuǎn)歸 390例患兒大部分預(yù)后良好，36例住院2d內(nèi)病情進(jìn)行性加重轉(zhuǎn)入PICU治療，4例死亡，死亡原因?yàn)榉嗡[和（或）肺出血，2例肢體肌力改變。住院時(shí)間8～32d。

3 討論

EV71感染重癥病例死亡原因早期為肺水腫、循環(huán)功能衰竭，晚期為腦干腦炎后遺癥［3］，在發(fā)病的1～5d左右最易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累和心肺功能衰竭發(fā)展為重癥病例。重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等。每日監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患兒肢體抖動(dòng)及震顫的情況有無加重，觀察患兒頭痛、嘔吐、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及早進(jìn)行干預(yù)與治療，防止病情加重，減少并發(fā)癥、后遺癥。病程1～5d對(duì)持續(xù)高熱，體溫大于39℃，退熱效果不佳；精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、震顫、無力、站立不穩(wěn)；呼吸增快或減慢、節(jié)律不整；出冷汗、四肢發(fā)涼，心率快、血壓高的患兒要引起重視，重點(diǎn)交班，嚴(yán)密觀察病情變化。已確診的重癥手足口病患兒3d內(nèi)病情變化迅速，易轉(zhuǎn)為危重癥，心率變異性作為評(píng)估自主神經(jīng)功能的指標(biāo)，有助于監(jiān)測(cè)重癥手足口病累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心肺衰竭者疾病發(fā)展［4］。出現(xiàn)精神萎靡、易驚、肢體抖動(dòng)、震顫、嘔吐、抽搐或上述癥狀進(jìn)行性加重；心率明顯增快、血壓升高或降低；呼吸困難、節(jié)律改變；末梢循環(huán)不良嚴(yán)重（如大理石花紋、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)的患兒病情危重，轉(zhuǎn)入PICU治療。

手足口病的患兒皮疹多出現(xiàn)于手、足、口腔、臀部等部位，多為皰疹和斑丘疹?？谇火つぐ捳畛霈F(xiàn)較早，多破潰形成潰瘍疼痛明顯，影響患兒進(jìn)食。每日多次溫水漱口后給予口腔炎噴霧劑或開喉劍噴患處，減輕疼痛促進(jìn)愈合。若疼痛嚴(yán)重，遵醫(yī)囑給予少量2%利多卡因涂抹患處，以減輕疼痛［5］。其他部位的皮疹要保持局部皮膚清潔、干燥，穿著柔軟舒適的棉質(zhì)衣褲，保持床單的清潔平整，避免摩擦導(dǎo)致皰疹破潰。每日清洗皮膚后涂抹阿昔洛韋軟膏多次，有破潰的皮膚局部涂抹百多邦軟膏，避免感染。

本組患兒均有發(fā)熱，熱型不規(guī)則，體溫38.0～41℃。應(yīng)每日測(cè)量4次體溫并記錄，體溫高時(shí)30～60min測(cè)量1次。體溫低于38.5℃時(shí)以物理降溫為主，給予溫水擦浴、降溫貼貼敷、冰袋降溫等措施；體溫高于38.5℃時(shí)在物理降溫的基礎(chǔ)上給予布洛芬混懸液口服、對(duì)乙酰氨基酚灌腸等退熱，同時(shí)配合飲大量溫水或靜脈補(bǔ)液。EV71感染引起的高熱為中樞性發(fā)熱，一般退熱劑效果不佳。對(duì)持續(xù)高熱或超高熱患兒給予冰毯物理降溫并配合應(yīng)用冬眠療法［6］。

應(yīng)注意觀察患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)，保持病室安靜?；純号P床，頭部抬高15°～30°利于血液的回流。四肢抖動(dòng)、震顫、走路不穩(wěn)的患兒減少下床活動(dòng)，專人看護(hù)，防止摔傷。嘔吐的患兒側(cè)臥位，避免嘔吐時(shí)誤吸，觀察嘔吐的性質(zhì)、嘔吐物的量和性質(zhì)。抽搐的患兒給予5%水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜。本組病例283例進(jìn)行了腰椎穿刺術(shù)，術(shù)前充分做好解釋溝通工作，使患兒及家屬了解腰椎穿刺術(shù)，減輕恐懼心理，對(duì)不配合的患兒給予20%水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜。穿刺過程中和清醒的患兒，通過交流溝通安撫患兒，分散注意力減輕恐懼感。穿刺后患兒去枕平臥6h，不能配合的患兒允許側(cè)臥和適當(dāng)減少平臥時(shí)間，穿刺術(shù)后腰痛明顯的患兒給予局部熱敷，疼痛嚴(yán)重者給予布洛芬口服。

遵醫(yī)囑應(yīng)用20%的甘露醇注射液、免疫球蛋白、甲基強(qiáng)的松龍靜脈輸液時(shí)控制好速度，觀察患兒面色、心率、血壓等，及時(shí)觀察輸液后反應(yīng)。甘露醇在30min內(nèi)輸入，觀察輸液部位有無紅腫、外滲，及時(shí)應(yīng)用硫酸鎂外敷，避免靜脈炎的發(fā)生。免疫球蛋白輸入時(shí)先緩慢輸入15～20min，無不良反應(yīng)時(shí)再正常輸入，前后用生理鹽水沖管?；純鹤≡簳r(shí)間長(zhǎng)，輸液多，均采用留置針靜脈輸液，穿刺時(shí)盡量選擇粗且直的血管，輸液時(shí)注意觀察，告知家長(zhǎng)注意看護(hù)，避免過多活動(dòng)和接觸水，如有紅腫、外滲及時(shí)更換。

EV71感染傳播途徑復(fù)雜，可經(jīng)糞－口、呼吸道與密切接觸等途徑傳播［7］。病區(qū)護(hù)士穿隔離衣、帶帽子、口罩，接觸患兒血液、糞便、分泌物時(shí)帶手套。加強(qiáng)床邊隔離，每名患兒發(fā)放固定的體溫計(jì)、便器，嘔吐物、大小便經(jīng)含氯消毒劑浸泡60min后倒掉，患兒用后的體溫計(jì)、止血帶等用含氯消毒劑浸泡30min后沖洗、晾干。病房每日2次紫外線循環(huán)風(fēng)消毒，病房門把手、桌椅、臺(tái)面等用含氯消毒劑擦拭每日2次。產(chǎn)生的垃圾用雙層黃色垃圾袋包裝、封口、貼標(biāo)簽、集中處理，用后的被服用黃色袋子包裝、標(biāo)識(shí)后送洗滌中心?；純撼鲈汉笥么矄挝幌緳C(jī)對(duì)床單位及被褥進(jìn)行終末消毒。

患兒及家屬對(duì)疾病不了解、對(duì)住院環(huán)境的陌生會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，加之住院期間出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病情變化較快，患兒及家屬更加焦慮、恐懼。護(hù)士應(yīng)耐心細(xì)致的與家屬溝通，介紹病區(qū)環(huán)境，解釋病情，講解日常護(hù)理方法、病情觀察重點(diǎn)，輸液、采血、腰穿等處置的注意事項(xiàng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)家長(zhǎng)及患兒的不良情緒。針對(duì)其焦躁心理給予安撫、疏導(dǎo)，對(duì)患兒態(tài)度和藹，做各項(xiàng)操作前要進(jìn)行良好的溝通，操作技術(shù)嫻熟，減少患兒痛苦。對(duì)患兒的配合及時(shí)給予鼓勵(lì)表揚(yáng)，減輕緊張焦慮的情緒，積極配合治療。

［1］ 周世力，李琳琳，何雅青.深圳市腸道病毒71型血清流行病學(xué)初步調(diào)查［J］.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2007，7（1）：66－67.

［2］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.手足口病診療指南（2010版）［J］.柳州醫(yī)學(xué)，2012，25（2）：140－143.

［3］ Shah VA，Chong CY，Chan KP，et al.Clinical characteristics of an outbreak of hand，foot and mouth disease in Singapore［J］.Ann Acad Med Singapore，2003，32（3）：381－387.

［4］ Lin MT，Wang JK，Lu FL，et al.Heart rate variability monitoring in the detection of central nervous system complications in children with enterovirus infection［J］.J Crit Care，2006，21（3）：280－286.

［5］ 沈晶晶.74例手足口病合并病毒性心肌炎的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（1）：73－74.

［6］ 樓曉芳，蔣敏，馬美芳，等.32例重癥手足口病患兒的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（3）：244－246.

［7］ 李雙杰.腸道病毒71型感染性疾?。跩］.實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23（22）：1780－1782.

116012遼寧 大連，大連市兒童醫(yī)院內(nèi)六病房

牛崢彬（1978），女，主管護(hù)師。研究方向：兒科疾病護(hù)理，E－mail：niuzhengbin1026＠sina.cn。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.06.044

R222.25

B

1674－3865（2012）06－0571－03

2012－09－20）

黃偉）

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